Конкурс «На самый интересный клинический случай 2018»

Клинический случай № 10

Скрининговый метод исследования в виде проведения ортопантомограммы у детей с 6 лет (в периоде раннего сменного прикуса) позволяет своевременно диагностировать бессимптомно протекающую патологию и вовремя начать лечение

Актуальность. Одонтома — органоспецифическая доброкачественная опухоль, тесно связанная с пороками развития и формирования тканей зубов. Одонтомы обнаруживаются у лиц различного возраста, особенно у детей и подростков в период формирования постоянных зубов. Составная одонтома чаще встречается в области клыков и резцов на верхней челюсти, растет медленно, постепенно. Прорастая в надкостницу и твердые ткани, способствует изменению положения зачатков и/или сформированных зубов. Развитие одонтомы протекает бессимптомно, в связи с этим не всегда своевременно обнаруживаются, и, как следствие, являются одной из причин ретенции постоянных зубов.

Февраль 2015 г., в стоматологическую поликлинику на консультацию к врачу-ортодонту обратился пациент А., в возрасте 8 лет, в сопровождении родителей, с жалобами на задержку смены верхних передних зубов слева, утолщение десны.

Анамнез жизни: соматически здоров, аллергоанамнез спокоен.

Анамнез заболевания: зуб 1.1 прорезался в 7 лет, зубы 3.1, 4.1 прорезались в 6, 5 лет, последний прием врача-стоматолога в возрасте 3-х лет, стоматологическое лечение ранее не проводилось.

Внешний осмотр: лицо симметрично, кожа лица физиологической окраски; верхняя, средняя и нижняя части лица пропорциональны; профиль выпуклый. Открывание рта свободное, в полном объеме. Красная кайма губ физиологической окраски.

St.localis: зуб 2.1 отсутствует в зубном ряду, сохранены зубы 6.1, 6.2, подвижность зубов 6.1, 6.2 – I степени, подвижность зуба 5.2 – III степени, определяется деформация альвеолярного отростка в переднем отделе верхней челюсти слева за счет утолщения до 2-х сантиметров в диаметре, слизистая оболочка в области утолщения бледно-розовая, влажная, блестящая, без видимых патологических изменений, пальпация безболезненна (рис.1).

Соотношение моляров по I классу, вертикальное перекрытие 5 мм, сагиттальная щель 2 мм.

Рис. 1. Окклюзионное фото верхней челюсти пациента А. на момент обращения

На панорамной томографии (рис.2) в области зубов 2.1, 2.2 определяется конгломерат из множества зубоподобных структур общим диаметром 1, 5-2 см, в очаге – просветление кости, по периферии – ободок склероза, зачаток зуба 2.1 проецируется под дном полости носа, зачаток зуба 2.2 развернут на 45 град. и смещен в область 6.3 зуба.

Рис. 2. Панорамная томография верхней челюсти пациента А. до удаления одонтомы

Диагноз: ранний сменный прикус, нейтральная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия, аномалии положения отдельных зубов, составная одонтома в переднем отделе верхней челюсти слева, дистопия зачатков зубов 2.1, 2.2. D16.4, К00.6, К07.2, К07.3.

План лечения:

1. Консультация детского челюстно-лицевого хирурга. Хирургическое лечение - удаление составной одонтомы на верхней челюсти.

2. Динамическое наблюдение у врача-ортодонта. Контрольный осмотр через 3 месяца.

В июне 2015 года, пациент А. повторно явился на осмотр к врачу-ортодонту согласно рекомендациям.

Анамнез заболевания: операция удаления составной одонтомы в переднем отделе верхней челюсти слева и зубов 6.1, 6.2 была проведена в марте 2015 года.

Внешний осмотр: лицо симметрично, кожа лица физиологической окраски; верхняя, средняя и нижняя части лица пропорциональны; профиль выпуклый. Открывание рта свободное, в полном объеме. Красная кайма губ физиологической окраски.

St.localis: соотношение моляров по I классу, вертикальное перекрытие 5 мм, сагиттальная щель 2 мм, отсутствие зубов 2.1 и 2.2 в полости рта, слизистая оболочка бледно розовая, влажная, блестящая, без видимых патологических изменений.

Рис. 3. Панорамная томография верхней челюсти пациента А. после удаления одонтомы верхней челюсти

На панорамной томографии (рис. 3) определяется дефект костной ткани в области зубов 2.1, 2.2, корни зубов 2.1, 2.2 сформированы до 1/3 высоты, корень зуба 1.1 сформирован более 2/3, корень зуба 1.2 сформирован на 1/2.

Диагноз: ранний сменный прикус, нейтральная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия, аномалии положения отдельных зубов, нарушение закономерности прорезывания зубов 2.1, 2.2. К00.6, К07.2, К07.3.

Пациенту был составлен следующий план лечения:

1. Санация полости рта.

2. Проведение профессиональной гигиены полости рта 1 раз в 3 месяца.

3. Динамическое наблюдение за положением зачатков зубов 2.1, 2.2. Анализ ортопантомограммы через 6 месяцев.

В следующий раз пациент явился на прием к врачу-ортодонту спустя полтора года, в ноябре 2016г.

Жалобы: на отсутствие прорезывания центрального зуба на верхней челюсти слева.

Анамнез заболевания: зуб 2.2 прорезался в полость рта в начале 2016 года, зуб 2.1 по истечению полутора лет не прорезался.

Внешний осмотр: лицо симметрично, кожа лица физиологической окраски; верхняя, средняя и нижняя части лица пропорциональны; профиль выпуклый. Открывание рта свободное, в полном объеме. Красная кайма губ физиологической окраски.

St.localis: смыкание моляров справа и слева по I классу, вертикальное перекрытие 4, 5 мм, сагиттальная щель 2 мм, зуб 2.1 отсутствует в зубном ряду, дефицит места для прорезывания зубов 2.1, 1.3, 2.3 ( рис.4 А-С).

Рис. 4. Окклюзия зубных рядов: вид спереди (А), вид справа (В), вид слева (С)

Рис.5. Ортопантомограмма пациента А. до начала ортодонтического лечения

На ортопантомограмме (рис.5): мезиальный наклон коронки зуба 2.1, формирование корня зуба 2.1 в стадии незакрытой верхушки, резорбция корней зубов 5.5, 6.3, 6.5, 7.3, 8.3, 8.4.

Рис.6. Телерентгенограмма головы в боковой проекции черепа пациента А.

Данные цефалометрического анализа: скелетный класс II, ретроположение базиса нижней челюсти, нижняя микрогнатия, постериальная ротация базиса нижней челюсти, гипердивергенция, биретрузия резцов, увеличение межрезцового угла, увеличение назолабиального угла, выпуклый профиль (рис.6).

Диагноз: поздний сменный прикус, нейтральная окклюзия, глубокая окклюзия, укорочение верхнего зубного ряда, ретенция зуба 2.1, аномалии положения отдельных зубов. К07.1, К07.2, К07.3, К01.0.

На основании основных и дополнительных методов обследования был составлен проблемный лист и пути решения проблем (рис.7). Приоритетной проблемой являлась ретенция зуба 2.1.

Рис.7. Проблемный лист пациента А

Пациенту был составлен следующий план лечения:

Преортодонтическая подготовка:

1. Профессиональная гигиена полости рта 1 раз в 3 месяца.

2. Санация полости рта.

3. Удаление зуба 6.3

Ортодонтическое лечение:

I ЭТАП

1. Разобщение прикуса и сохранение места в боковых отделах на нижней челюсти. Аппарат: пластинка с окклюзионными накладками в области отсутствующих зубов на нижнюю челюсть.

2. Нивелирование и выравнивание зубов и верхнего зубного ряда с созданием места для зуба 2.1. Аппарат: частичная брекет-система.

II ЭТАП

1. Хирургическое обнажение коронки зуба 2.1 закрытым методом и форсированная экструзия зуба 2.1.

2. Установка 2.1 в зубной ряд.

III ЭТАП

1. Нивелирования и выравнивания зубов и верхнего зубного ряда.

2. Коррекция окклюзии по вертикали за счет пассивной экструзии боковых зубов.

IV ЭТАП

Оценка соотношений зубных рядов в сагиттальной плоскости.

ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

27 декабря 2016 года

Начат I этап ортодонтического лечения.

Проведено: припасовка и наложение пластинки с окклюзионными накладками в области отсутствующих зубов на нижнюю челюсть с вестибулярной дугой и кламмерами Адамса. Фиксация частичной металлической брекет-системы: брекетов на зубы 1.5, 1.4, 1.2, 1.1, 2.4 и замков на зубы 1.6, 2.6. Установка дуги NiTi 0, 014 на верхней челюсти, активной пружины от 1.1 до 2.4, пассивных пружин в области зубов 1.3, 2.5, наложение одиночных эластичных лигатур (рис.8).

Рис. 8. Фиксация частичной брекет-системы и наложение съемного аппарата
Окклюзия зубных рядов: вид спереди (А), вид справа (В), вид слева (С)

1 июня 2017 года (6 месяцев ортодонтического лечения)

Жалоб нет.

St. localis: прорезывание зуба 2.5 – III степени, зуб 1.3 I степени прорезывания, отсутствие прорезывания зуба 2.1.

На ортопантомограмме (рис. 9) определяется отсутствие изменения положения ретенированного зуба 2.1, сохраняется выраженная мезиальная ангуляция коронки зуба 2.1.

Рис.9. Ортопантомограмма пациента А. на этапе лечения

Завершен I этап ортодонтического лечения. Начат II этап ортодонтического лечения.

Проведено: снятие дуги с верхнего зубного ряда, хирургическое обнажение коронки ретенированного зуба 2.1 врачом-стоматологом хирургом, фиксация кнопки на вестибулярную поверхность коронки зуба 2.1, ушивание лоскута, смена дуги на верхней челюсти на SS 0.016*0.022, наложение прежних пружин, лигирование одиночными эластичными лигатурами, зуб 2.1 подвязан к дуге металлической лигатурой для экструзии (рис.10).

Рис. 10. Состояние после обнажения коронки ретенированного зуба 2.1
Окклюзия зубных рядов: вид спереди (А), вид справа (В), вид слева (С)

23 октября 2017 года (10 месяцев ортодонтического лечения)

Жалоб нет.

St. localis: прорезывание зуба 2.1 – I степени, зуб 1.3 II степени прорезывания, наблюдается дефицит места для зуба 2.1.

Проведено: фиксация брекета на зуб 2.2, смена дуги на NiTi 0, 016*0, 022, установлена пассивная пружина в области 2.3 для сохранения места в зубном ряду, активная пружина в области 2.1 для создания места, лигирование одиночными эластичными лигатурами, зуб 2.1 подвязан к дуге металлической лигатурой (рис.11).

Рис. 11. Динамика форсированного вытяжения ретенированного зуба 2.1
Окклюзия зубных рядов: вид спереди (А), вид справа (В), вид слева (С)

1 декабря 2018 года (12 месяцев ортодонтического лечения)

Жалоб нет.

Продолжается II этап ортодонтического лечения: форсированная экструзия ретенированного зуба 2.1 завершена, начало установки зуба 2.1 в зубной ряд.

St. localis: прорезывание зуба 2.1 II степени, отмечается мезиальный наклон коронки зуба 2.1, места для зуба 1.3 и 2.3 достаточно.

Проведено: фиксация брекета на зуб 2.1, смена дуги на NiTi 0, 014 для успешной установки зуба 2.1 в зубной ряд. Установлены пассивные пружины в области 1.3 и 2.3 для сохранения места в зубном ряду, лигирование одиночными эластичными лигатурами (рис.12).

Рис. 12. Динамика форсированного вытяжения ретенированного зуба 2.1
Окклюзия зубных рядов: вид спереди (А), вид справа (В), вид слева (С)

14 апреля 2018 года (16 месяцев ортодонтического лечения)

Жалоб нет.

Завершен II этап ортодонтического лечения. Начат III этап ортодонтического лечения: нивелирования и выравнивания зубов и верхнего зубного ряда.

St. localis: зуб 2.1 в зубном ряду, прорезывание зуба 2.3 I степени, соотношение моляров справа и слева по I классу, сагиттальная щель 3, 5 мм, вертикальное перекрытие 2 мм.

Проведено: дуга прежняя NiTi 0, 014, лигирование эластичными одиночными лигатурами (рис.13).

Рис. 13. Этап нивелирования и выравнивания зубов и верхнего зубного ряда
Окклюзия зубных рядов: вид спереди (А), вид справа (В), вид слева (С)

Заключение

Хирургическое обнажение коронки зуба 2.1 и форсированная экструзия зуба 2.1 успешно завершена, зуб 2.1 установлен в зубной ряд, соотношение зубных рядов в вертикальной и сагиттальной плоскостях благоприятное. Курс ортодонтического лечения составил 16 месяцев. Полная реабилитация пациента проведена за 3 года 1 месяц.

Планируется: снятие несъемной ортодонтической техники и динамическое наблюдение за завершением прорезывания зубов.

Выводы: скрининговый метод исследования в виде проведения ортопантомограммы у детей с 6 лет (в периоде раннего сменного прикуса) позволяет своевременно диагностировать бессимптомно протекающую патологию и вовремя начать лечение.