Конкурс «На самый интересный клинический случай 2018»

Клинический случай № 2

Комплексная реабилитация пациента с помощью имплантатов.
Дифференцированный подход при выборе имплантационной системы.
Использование небных стабилизаторов для фиксации иммедиат-протеза на верхней челюсти.

Актуальность. Комплексная реабилитация пациентов с вторичной адентией в тех случаях, когда по тем или иным причинам удаляются все зубы на верхней или на нижней челюсти, требует временного восстановления эстетики и функции с помощью иммедиат-протезов. В некоторых ситуациях фиксация съемного иммедиат-протеза без дополнительных фиксирующих элементов невозможна. Например, при выполнении направленной костной регенерации иммедиат-протез не должен оказывать давление на остепластический материал, так как это может привести к смещению материала и его резорбции. Поиск способов фиксации съемных иммедиат-протезов на период остеоинтеграции имплантатов и формирования твердых и мягких тканей после НКР, является актуальной задачей и может служить предметом исследования.

В декабре 2013 года в клинику обратилась пациентка 55 лет на консультацию к врачу стоматологу- ортопеду по поводу замены старых металлокерамических коронок на верхней челюсти и отсутствия зубов в боковых отделах нижней челюсти. Жалобы: на подвижность металлокерамических коронок на верхней челюсти, неполноценное пережевывание пищи в связи с отсутствием боковых зубов внизу.

Во время осмотра полости рта и на основании результатов рентгенографического исследования ( КЛКТ и ОПТГ) была выявлена несостоятельность мостовидных протезов на верхней челюсти и сильное разрушение опорных зубов, не позволяющее восстановить их. Также были выявлены признаки пародонтита (отечность и покраснение десны, кровоточивость при зондировании зубодесневых карманов). На нижней челюсти - зубы 44, 45, 34, 35 также не подлежат восстановлению в связи с отсутствием условий для фиксации коронок (отсутствуют феррул). Поставлен диагноз: Частичная вторичная адентия верхней и нижней челюсти. Хронический пародонтит в области 18, 13, 12, 21, 22, 26, 27 зубов. Патологическая стираемость зубов 41, 31, 32, 33, 34.

Составлен предварительный план лечения. Рекомендовано удаление всех зубов на верхней челюсти и зубов 44, 45, 34, 35 на нижней челюсти, установка имплантатов в позиции зубов 17, 16, 14, 13, 11, 21, 23, 24, 26, 27, 34, 36, 37, 44, 46, 47 с последующим изготовлением несъемных мостовидных протезов, реставрация зубов 33, 32, 31, 41, 42, 43 с помощью композитных или керамических виниров, с восстановлением утраченной высоты прикуса.

Пациентка направлена на консультацию врачу стоматологу-хирургу.

Консультация врача стоматолога-хирурга. Жалобы: те же (на подвижность металлокерамических коронок на верхней челюсти, неполноценное пережевывание пищи в связи с отсутствием боковых зубов внизу). Направлена врачом стоматологом-ортопедом.

Status localis: Лицо симметричное, кожные покровы физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Ограничение открывания рта не выявлено. Температура на момент обращения 36,6 °С (рис.1).

Осмотр полости рта: слизистая оболочка на нижней челюсти и в области отсутствующих зубов на верхней челюсти бледно-розового цвета. В области зубов 18, 13, 12, 21, 22, 26, 27 в пришеечной области десна слегка отекшая, изменена в цвете (красная), при зондировании зубодесневого кармана в области этих зубов имеется кровоточивость. Мостовидные конструкции имеют небольшую подвижность.

Зубная формула пациента

Осмотр полости рта. Состояние зубов Условные обозначения:
Отсутствует - 0, корень - R, кариес - С, Пульпит - Р, Периодонтит - Pt, Пломбированный - П, подвижность - 1,2,3 (степень), Коронка - К, искусственный зуб - И.

Дополнительные методы исследования: КЛКТ

Диагноз: Частичная вторичная адентия верхней и нижней челюсти. Хронический пародонтит в области 18, 13, 12, 21, 22, 26, 27 зубов. Патологическая стираемость зубов 41,31,32,33, 34.

Учитывая пожелания пациентки, ее общесоматический статус, результаты осмотра, объективных исследований составлен следующий план лечения, включающий методику одноэтапной имплантации: рекомендовано удаление всех зубов на верхней челюсти и зубов 44,45,34,35 на нижней челюсти, установка имплантатов в позиции зубов 17,16,14,13,11,21,23,24,26,27, 34,36,37,44,46,47 с последующим изготовлением несъемных мостовидных протезов, реставрация зубов 33,32,31,41,42,43 с помощью композитных или керамических виниров, с восстановлением утраченной высоты прикуса.

В связи с недостаточной высотой костной ткани в области 16,17, 26,27 зубов показано проведение открытого синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантатов в области 26,27 зубов. В области 13, 21, 23, 34, 44 зубов - одномоментная имплантация сразу после удаления зуба. В области 14, 24 зубов установка имплантатов с проведением закрытого синус­лифтинга по остеотомной технике.

В области 36, 37, 46, 47 зубов ширина гребня составляет от 2 до 4 мм (по результатам КЛКТ исследования), в связи с чем перед имплантацией показано проведение костной пластики. Сразу после операции на верхней челюсти фиксация временного съемного протеза (иммедиат протез) с мягкой прокладкой.

Через 5-6 месяцев установка формирователей десны и установка имплантатов в области 16,17 зубов. Через 2-3 недели снятие слепков, изготовление и фиксация временных коронок на верхней и нижней челюсти с увеличением высоты прикуса. Реставрация зубов на нижней челюсти с помощью виниров (предварительно проводится гигиеническая чистка). Через 4 месяца установка формирователей десны на имплантаты в области 16, 17 зубов. Через 2-3 недели снятие слепков под постоянные несъемные мостовидные металлокерамические конструкции, с последующим изготовлением и фиксаций на цемент.

Выбор имплантационной системы:

Перед хирургическим вмешательством необходимо определить вид имплантационной системы. К сожалению, в рядах хирургов стоматологов до сих пор бытует мнение о том, что все имплантационные системы одинаковые и успех во многом зависит от мастерства хирурга, а не от вида имплантатов. Это распространенное заблуждение и оно не соответствует действительности. На самом деле, в разных типах кости имплантаты различного дизайна фиксируются по разному. Можно разделить все корневидные имплантаты на 2 вида по типу фиксации:

1) Кортикальные - хорошо фиксируются в плотной кортикальной кости (I-II тип)

2) Спонгиозные - хорошо фиксируются в мягкой губчатой кости (III-IV пип)

Кортикальная фиксация Спонгиозная фиксация

Поэтому при выборе той или иной имплантационной системы важно понимать какой тип фиксации будет доминирующим.

Пример дифференцированного подхода при выборе имплантационной системы, когда на верхней челюсти используются «спонгиозные» имплантаты, а на нижней челюсти используются «кортикальные» имплантаты»

Фото полости рта до лечения

ОПТГ до лечения

План лечения (графическое планирование)

Подготовка к лечению.

Были сняты слепки с верхней и нижнеи челюсти и определен прикус для изготовления иммедиат-протеза. После отливки гипсовых моделей и загипсовки их в окклюдатор, верхние зубы на модели были сточены до уровни десны. Иммедиат протез изготовлен с дополнительным пространством для мягкой прокладки с вестибулярной стороны.

Лечение.

07.01.2014 г. Хирургическое лечение.

Перед операцией был произведен забор крови для получения фибриновых сгустков APRF в количестве 12 пробирок (стеклянные пробирки с красной крышкой без реактива). Фибриновые сгустки получены путем центрифугирования 1300 об/мин в течение 8 минут. Фибриновые сгустки отжаты в специальном боксе для получения мембран APRF. Это позволяет получить достаточно плотные мебраны.

После обработки операционного поля 0,05% раствором хлоргексидина, под инфильтрационной анестезией 4% Sol Ultracaini Ds forte произведено удаление зубов 18, 13, 12, 21,22 ,23, 26, 27, 34,35, 44,45. Проведены разрезы скальпелем 15 и отслойка слизисто-надкостничного лоскута распатором.

В процессе удаления зуба 18 произошел перелом бугра верхней челюсти из-за наличия сквозного дефекта в области 16 зуба, который и ослабил бугор. Отслойка мембраны гайморовой пазухи была произведена через сквозной дефект, введена мембрана АПРФ, гибкий деминерализованный кортикальный блок, аллоплант в виде крошки.

В процессе проведения синус-лифтинга слева произошла перфорация мембраны гайморовой пазухи, которая была закрыта мембраной АПРФ, в качестве опоры использовалась деминерализованная кортикальная пластинка, в качестве графта использовался аллогенный остеопластический материал.

Были установлены имплантаты ИМПРО (Германия) в области 13, 11, 21, 23, 24, 26, 27, 34, 44 зубов. Выбор этих имплантатов был обусловлен тем, что они позволяют добиться апикального и пришеечного заякоревания при установке в лунку удаленного зуба или при фиксации в нижней стенке гайморовой пазухи.

В области 36,37, 46, 47 зубов было проведено расщепление гребня. В качестве имплантатов были выбраны имплантаты Эниридж, так как благодаря своей форме (конусное тело и цилиндрический профиль резьбы) они позволяют провести расщепление с минимальными рисками.

Было проведено растягивание надкостницы с помощью набора soft brushing kit, края раны стянуты и ушиты с помощью шовного материала гликолон (5-0).

В связи с тем, что после операции планировалась фиксация иммедиат-протеза, а перелом бугра верхней челюсти справа не позволял зафиксировать протез обычным способом, было принято решение установить небные имплантаты, которые позволяют фиксировать съемный протез на небе. 2 небных стабилизатора устанавливаются в проекции клыков, а третий имплантат устанавливается в носовую ость верхней челюсти не доходя 1-1,5 см до границы мягкого неба. Для позиционирования небных стабилизаторов используется специальная крестовидная линейка, позволяющая достаточно точно определить позицию небных имплантатов.

Во избежание давления съемного протеза на бугор верхней челюсти справа , съемный протез в этой области редуцирован и проведена перебазировка мягкой прокладкой.

Операционной поле промыто раствором 0,05% раствором хлоргексидина, нанесена адгезивная паста солкосерил, зафиксирован иммедиат протез.

Через 2 недели были удалены швы.

Через 5 месяцев после начала лечения установлены формирователи десны. Стабильность имплантатов была проверена с помощью прибора MegalSQ, показатель в среднем составил 73 единицы. В области 16 и 17 зубов установлены имплантаты Эниридж безлоскутным способом. Были выбраны имплантаты с большим диаметром резьбы (5,5 мм), но узким телом (3,3 мм), что позволяет увеличить площадь соприкосновения имплантат с костной тканью и получить хорошую первичную стабилизацию даже в мягкой костной ткани.

Через 2 недели были сняты слепки для изготовления временных пластмассовых коронок.

Таким образом уже через 6 месяцев после начала лечения была восстановлена функция и эстетика. Временные коронки были изготовлены с повышением высоты прикуса на 2 мм.

Через 4 недели после фиксации временных конструкций, была проведена реставрация зубов 33,32,31,41,42,43 с помощью композитного материала Capo Natural. Цвет А1.

Еще через 4 месяца были установлены формирователи десны на имплантаты в области 16 и 17 зубов. Через 2 недели после установки формирователей десны были сняты слепки под постоянные металлокерамические конструкции.

После фиксации постоянных конструкций отмечается полноценное восстановление функции , в частности пережевывания пищи, фонетика, а также восстановление и даже улучшение эстетики. Пациентка полностью удовлетворена лечением и отмечает малое количество операций и высокую скорость реабилитации.

Через 2 и 3 года после окончания лечения в полости рта отмечается стабильное состояние мягких тканей, отсутствие воспаления и рецессии десны. На ОПТГ и КТ отмечается стабильность твердых тканей. Во многом это связано с наличием конусного соединения и переключения платформ на имплантатах Импро и Эниридж. Важную роль играет обучение пациентов навыкам гигиены. Пациентка тщательно ухаживает за полостью рта, ежедневно использует ирригатор.

Перелом бугра верхней челюсти при удалении 18 зуба из-за наличия дефекта костного гребня

Формирование окна на латеральной стенке гайморовой пазухи с помощью безопасного бора SinPro

Закрытие перфорации мембраны гайморовой пазухи с помощью фибриновых мембран APRF

Использование деминерализованного костного блока для создания «крыши» для остеопластического материала в полости гайморовой пазухи

Набор soft brushing kit для растягивания надкостницы

имплантаты - IMPRO implantem.

Небные имплантаты в полости рта.

ОПТГ через 5 месяцев после операции.

Фрагмент КЛКТ через 5 месяцев после операции

Благодаря сохранению костной ткани вокруг имплантата, удалось добиться формирования оптимального уровня прорезывания и создать красивый

десенный край с сохранением сосочков.

После фиксации временных коронок небные имплантаты удаляются

На нижней челюсти проведена реставрация резцов и клыков с помощью композитного материала Капо (Мани-Шутц)

Временные коронки и улыбка пациентки через 6 месяцев после начала лечения.

Окончательный профиль прорезывания сформирован на временных коронках

Постоянные коронки зафиксированы через 10 месяцев после начала лечения

Улыбка пациентки

Изменение профиля пациентки после окончания лечения. Складка в области фильтра стала менее выраженной, нижняя челюсть приняла правильное (более дистальное) положение.

ОПТГ через 2 года после начала лечения

КЛКТ через 2 года после начала лечения

В полости рта через 2 года после начала лечения

ОПТГ через 3 года после начала лечения

Необычность клинического случая:

1) невозможность обеспечить фиксацию иммедиат-протеза сразу после имплантации на верхней челюсти в связи с переломом бугра верхней челюсти справа

2) Обширная перфорация слизистой гайморовой пазухи слева

Документально зафиксированное освидетельствование статуса пациента - есть

Оригинальность врачебной тактики:

1) В качестве стабилизирующего элемента для фиксации съемного протеза использовались небные имплантаты.

2) При выборе имплантационной системы использовались новые критерии, позволяющие повысить эффективность лечения и сократить сроки реабилитации

3) Для закрытия перфорации мембраны гайморовой пазухи использовался деминерализованный костный блок, позволяющий добиться стабильности остеопластического материала

4) При планировании лечения использовалась авторская методика распределения имплантатов для получения оптимального эстетического и функционального результата

Эффективность проведенного лечения:

1) фотографии в полости рта

2) Рентгеновские снимки (КТ и ОПТГ)

3) Наблюдение в течение 3-х лет после окончания лечения

4) Удовлетворенность пациента проведенным лечением