Конкурс «На самый интересный клинический случай 2018»

Клинический случай № 3

Сложности при диагностике различных заболеваний слюнных желез

Описывается случай из практической работы хирургов-стоматологов, при котором на протяжении нескольких лет не был поставлен правильный диагноз пациенту с заболеванием слюнных желез. Больному проведено несколько (7) оперативных вмешательств, ни одно из которых не было показано пациенту. Рассматриваются причины ошибочной диагностики.

Введение. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний и повреждений слюнных желез (СЖ) часто представляет значительные тру-дности, что связано со схожестью клинической симптоматики при разных заболеваниях СЖ. Поэтому в обычной практике врачей-хирургов-стомато-логов и челюстно-лицевых хирургов встречается немало диагностических ошибок при обследовании и лечении пациентов с заболеваниями СЖ.

В этой статье представляется клиническое наблюдение одного случая из нашей практики по диагностике и лечению сиаладенита.

Больная К., 34 г., и.б. № 3618-2017 поступила в Центр по изучению заболеваний и повреждений слюнных желез с жалобами на периодически возникающую припухлость в левой подъязычной области и периодическое выделение гноя здесь, онемение левой половины языка. Из анамнеза выяс-нили, что впервые припухлость тканей в левой подъязычной области и выде-ление гноя появились в 1996 г. Наблюдалась в районной поликлинике, одна-ко в связи с повторяющимися жалобами на припухлость в подъязычной области направлена в 1998 г. в одну из крупных клиник г. Москвы. Из выпи-ски данной клиники следовало, что больной при поступлении поставлен диагноз: ретенционная киста левой подъязычной железы, в связи с чем 03.06.1998 г. в амбулаторных условиях проведена операция № 1: «цистото-мия ретенционной кисты». Однако в послеоперационном периоде прежние жалобы сохранялись, поэтому далее, в связи с «отсутствием положительной клинической динамики» больную госпитализировали в данную клинику, где ей после проведения клинико-лабораторной подготовки 18.06.1998 г. удали-ли подъязычную слюнную железу слева (операция № 2). В послеоперацион-ном периоде рана зажила вторичным натяжением, больная выписана через неделю под наблюдение стоматолога районной поликлиники. Больная стала отмечать постоянное онемение левой половины языка, которое держится до настоящего времени. Через 3 месяца прежние жалобы на припухание в подъязычной области появились вновь. Больная, неоднократно консультирована в той же клинике ЧЛХ. В сентябре 1999 г. была вновь госпитализирована в ту же клинику с диагнозом «стриктура Вартонова протока подъязычной слюн-ной железы слева». В клинике находилась с 1 по 22 ноября 1999 г., где была проведена операция № 3: «пластика Вартонова протока». Послеоперацион-ный период протекал без осложнений, получала антибактериальную тера-пию. Выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями: динамическое наблюдение, физиолечение, остерегаться переохлаждений. Однако, через неделю прежние жалобы появились вновь. Онемение языка сохранялось. Неоднократно обращалась в туже клинику, где больной рекомендовали наблюдение. В дальнейшем длительное время (на протяжение нескольких лет) отмечала припухание тканей в подъязычной и поднижнечелюстной областях слева и выделением гноевидного содержимого изо рта. При обострении обращалась в клинику, где проводили вскрытие абсцесса с ре-комендацией дальнейшего наблюдения и полоскания полости рта антисеп-тиками (операции № 4, № 5 и № 6).

В связи с постоянными жалобами 17.03.2015 г. проведено УЗИ слюнных желез. Заключение: околоушные железы нормальных размеров, их структура не изменена. Поднижнечелюстные железы: справа – не утолщена (1, 3 см), структура не изменена, структура несколько неоднородна, конкременты не определяются. В области левой поднижнечелюстной железы имелись признаки хронического сиаладенита. В апреле 2015 г. обратилась в другую известную крупную клинику ЧЛХ г. Москвы, где был установлен диагноз "слюннокаменная болезнь" левой поднижнечелюстной слюнной железы и после получения согласия больной удалили левую поднижнечелюстную слюнную железу (операция № 7). Послеоперационное течение было без осложнений, выписана в удовлетворительном состоянии, рана зажила первичным натяжением. В тоже время несмотря на просьбы больной камень ей не предъявили. Однако, через неделю после операции вновь появились прежние жалобы: боль и припухание мягких тканей в подъязычной области слева и выделение гноя в этой области. Данные жалобы периодически повторялись неоднократно, при обострении проводили вскрытие абсцесса (операции № 8 и № 9). Последний внутриротовой разрез осуществили в августе 2017 г., после которого, со слов больной, опорожнился гнойник в виде кисты. Далее больная обратилась в наш Центр.

При осмотре в нашем Центре изменений снаружи не отметили, за исклю-чением наличия послеоперационного рубца в левой поднижнечелюстной области из-за ранее проведенной операции удаления поднижнечелюстной железы. Рот открывала свободно. В полости рта в левой подъязычной об-ласти имелись множественные послеоперационные малозаметные рубцы, слизистая оболочка была бледно-розового цвета, нормально увлажнена, свищей не обнаружили. Рекомендовали обратиться при обострении, назна-чили МРТ слюнных желез. На МРТ обнаружили небольшое кисто-подобное образование в левой подъязычной области размером около 1, 5 см в диаметре. Осмотрена повторно через месяц, изменений не отметили, однако больная представила видеозапись на мобильном телефоне (рис.1), на которой обна-ружили выделение жидкого гноя из свища в среднем отделе подъязычной области слева. При осмотре этой области с помощью лупы, обнаружили малозаметный свищ без выделений, в который ввести слюнной зонд не удалось.

Учитывая данные анамнеза, клинической картины и дополнительных методов исследования мы предположили, что у больной имелся ранее не диагностированный хронический сиалодохит поднижнечелюстной слюнной железы слева с выраженной эктазии поднижнечелюстного протока (по типу мегавартона), который при наполнении секретом давал симптом колики. Этот расширенный участок протока остался после удаления поднижнечелю-стной железы и давал вышеописанные жалобы.

Больной предложили операцию "создание нового устья поднижнечелюст-ного протока" слева. Согласие было получено и 25.10.17 г. мы провели операцию "создание нового устья" поднижнечелюстного протока слева (операция № 10). Для этого, используя язычную анестезию, под лупой отыскали и ввели слюнной зонд в свищ в левой подъязычной области на уровне премоляров, рассекли над ним ткани подъязычной области разрезом длиной 1, 5 см, послойно выдели стенку значительно расширенного поднижнечелюстного протока, рассекли её и обнаружили полость размером около 1 см с гнойным содержимым. Для создания нового устья, стенку про-тока подшили к слизистой оболочке подъязычной области шестью нитями из лавсана № 4. В полость ввели трубку от системы (катетер) и фиксировали её к тканям. Послеоперационное течение без осложнений. Швы сняли на 7 сутки. Через 2 недели удалили катетер. Динамическое наблюдение составило 9 месяцев, жалоб не предъявляла, новое устье функционировало.

Заключение. Результаты нашего наблюдения показали, что диагностика заболеваний слюнных желез может представлять значительные трудности. Такие больные в предоперационном периоде должны быть тщательно обсле-дованы квалифицированными специалистами с обязательным использовани-ем таких методов исследования как сиалография, компьютерная или магниторезонансная томография.

Описанной больной безосновательно удалили 2 слюнные железы, которые играют большое значение в гомеостазе организма.

УЗИ слюнных желез малоинформативно для установления окончатель-ного диагноза и выбора метода хирургического пособия.

Если бы больной своевременно провели бы сиалографию, то от удаление левой подъязычной слюнной железы и левой поднижнечелюстной слюнной железы, по нашему мнению, лечащие врачи отказались бы. Наличие стойкой анестезии левой половины языка длительное время явилось следствием необоснованного удаления подъязычной слюнной железы и травмой язычного нерва.

Практикующие врачи недостаточно компетентны в вопросах диагностики и лечения болезней слюнных желез и должны систематически проходить подготовку в специализированных центрах по изучению заболеваний слюнных желез.

Рис. 1. Выделение гноя из свища в подъязычной области. Видны послеоперационные рубцы	Рис. 2. Стенка поднижнечелюстного протока подшивается к слизистой оболочке подъязычной области
Рис. 3. В новое устье введен катетер	Рис. 4. Созданное новое устье протока