Конкурс «На самый интересный клинический случай 2018»

Клинический случай № 4

Применение 3D моделирования и использование стереолитографического шаблона при проведении резекции верхушек корней моляров нижней челюсти

Актуальность. В настоящее время проектирование с использованием компьютерных технологий широко применяется при проведении различных хирургических вмешательств. Одним из наиболее распространенных методов 3D-печати является стереолитография, позволяющая воссоздать трехмерных объект по компьютерной модели. Этот подход не только позволяет точно переносить план лечения непосредственно на хирургическое поле, но также предлагает значительные преимущества по сравнению с традиционными процедурами. Однако, по данным анализа литературы, нет упоминания о применении стереолитографических шаблонов в амбулаторной хирургической практике. В частности при проведении резекции верхушек корней моляров нижней челюсти, где наибольшую сложность представляет наличие толстого компактного слоя кортикальной пластинки и анатомо-топографические особенности строения альвеолярного гребня, а также локализация нижне-луночкового нерва.

В связи с изложенным, нам представляется актуальным разработка и применение стереолитографического шаблона при проведении резекции верхушек корней в области моляров нижней челюсти.

В августе 2017 года в стоматологическую клинику обратилась пациентка М., 20 лет на консультацию к врачу-стоматологу терапевту с жалобами на периодические боли в области нижней челюсти справа, усиливающиеся при накусывании. Поставлен клинический диагноз корневая киста зуба 4.6. После консультации врача-терапевта, данным прицельной радиовизиографии, пациентка направлена к врачу-стоматологу хирургу.

Консультация врача-стоматолога хирурга: Жалоб: нет. Пациентка направлена врачом-терапевтом. Из анамнеза: зуб 4.6 раннее лечен эндодонтически, восстановлен пломбировочным материалом.

Status localis: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются, открывание рта в полном объеме. Осмотр полости рта: Слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, язык чистый. Зуб 4.6 под пломбой, нарушения краевого прилегания, изменения цвета пломбы не выявлено. (рис 1)

Рис. 1. Фото пациента до хирургического вмешательства.

Зубная формула пациента

Условные обозначения:

Отсутствует - О, корень - R, кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, пародонтоз - А, подвижность - 1, 2, 3 (степень), коронка - К, искусственный зуб - И.

Дополнительные методы исследования.

Данные компьютерной томографии (КЛКТ) и прицельной радиовизиографии: в области нижней челюсти справа в проекции верхушек корней зуба 4.6 отмечается разряжение кости с ровными четкими границами, размером – 7, 6 мм*14, 3мм, корневые каналы зуба 4.6 обтурированы до дентино-цементного соединения (рис 2).

Рис. 2. Компьютерная томография пациентки до хирургического вмешательства.

После клинического и рентгенологического обследования поставлен клинический диагноз: корневая киста в области зуба 4.6 (К04.8).

После совместной консультации с врачом-стоматологом терапевтом принято решение о проведении цистэктомии с резекцией верхушек корней зуба 4.6 наименее травматичным способом (схема №1), с применением пьезохирургического аппарата и стереолитографического шаблона, с последующим ретроградным пломбированием.

Схема №1. Схема формирования костного блока в зоне оперативного вмешательства. Саггитальный срез.

(А) Моляр нижней челюсти с периапикальным воспалительным процессом.

(Б) Формирование костного блока в апикальной части.

(В-Г) Извлечение костного фрагмента с учетом определенного градуса и конвергенции углов распилов.

(Д) Репозиция костного фрагмента после проведенной резекции верхушек корней с трехмерным ретроградным обтурированием.

(Е) Периапикальная схема через 6 месяцев после операции.

План лечения:

1. Снятие слепков обеих челюстей для изготовления гипсовой модели
2. Изготовление стереолитографического шаблона
3. Хирургическое вмешательство

1. Снятие слепков обеих челюстей для изготовления гипсовой модели (рис.2).

Рис. 2. Гипсовая модель

2. Изготовление стереолитографического шаблона (рис.3).

До хирургического вмешательства в отделении ортопедической стоматологии проведено снятие слепков обеих челюстей для изготовления гипсовых моделей и последующего создания стереолитографического шаблона.

Данные компьютерной томографии сохраняются в виде цифровых изображений и передаются в формате DICOM, затем импортируются в программное обеспечение VSG Amira для 3D моделирования. В программном комплексе проводится оценка объема полости кисты. Далее в ручном режиме выделяется сама полость. Из DICOM срезов генерируется объемная модель черепа пациента и преобразуется в полигональную поверхностную модель для дальнейшего конструирования интраоперационного шаблона. Сканируется гипсовая модель (сканер 3Shape). Полученная 3D модель гипсового слепка выравнивается с данными КТ исследования по поверхностям зубов. Далее на основе поверхностных моделей челюсти и выделенной полости кисты конструируется интраоперационный шаблон. При конструировании шаблона в области верхушек корней зуба и полости кисты соблюдается определенный угол конвергенции будущих распилов в направлении удаляемого объекта. Применение такого подхода облегчает отделение костного фрагмента и его адаптацию при реплантации. Сконструированный шаблон экспортируется в формате STL для печати на 3D принтере по технологии SLA.

Рис. 3. Стереолитографический шаблон

3. Хирургическое вмешательство.

05.08.2017г. Оперативное лечение: «Цистэктомия в области верхушек корней зуба 4.6, резекция верхушек корней с последующим ретроградным пломбированием».

Под проводниковой анестезией выполнен разрез слизистой оболочки в области зубов 4.4, 4.5, 4.6 с дополнительным вертикальным разрезом в области зуба 4.4. Отслоен угловой слизисто-надкостничный лоскут (рис.4.В). Обнажена костная поверхность с последующим позиционированием хирургического стереолитографического шаблона (рис.4.Г). Во время операции стереолитографический шаблон адаптирован непосредственно на кости. Топография челюсти и поверхности кости, которые регистрируются компьютерной томографией и передаются на шаблон обеспечивают его точную посадку на зубы без необходимости дополнительной фиксации. После установки шаблона выполняли остеотомию при помощи пьезохирургического аппарата и специальной насадки (рис.4.Д). Для последующей точной репозиции костного фрагмента на место, соблюдали определенный угол конвергенции распилов в направлении удаляемого объекта. Костный фрагмент отделяли прямым долотом и поместили в стерильный физиологический раствор. Полученный аутотрансплантат имел размеры: толщина 3 мм, высота 5 мм, длина 11 мм (рис.4.Е). Далее проводили стандартный протокол резекции верхушек корней, цистэктомию и ретроградное пломбирование при помощи материала ProRoot MTA. Полученный костный фрагмент адаптировали на место без дополнительной фиксации и без применения остеопластических материалов. Слизисто-надкостничный лоскут уложили на место, рану ушили (рис.4.Ж). В послеоперационном периоде пациентке назначена медикаментозная терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений.

До хирургического вмешательства (рис. 5А), после отделения костного фрагмента (рис. 5Б), сразу после операции (рис. 5В) и в ходе оценки ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения (рис. 5Г) выполнялось рентгенологическое исследование (прицельная внутриротовая рентгенография на интраоральном аппарате HelioDent Plus Sirona с рентгеновским визиографом XIOS Plus USB).

Рис. 4. Хирургическое лечение

А, Б - Исходная клиническая картина

В - Вид раны после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута

Г - Адаптация стереолитографического шаблона

Д - Вид раны после остеотомии, минимальное кровотечение в операционной области

Ж - Вид раны после ушивания

Рис. 5. Прицельная внутриротовая рентгенография

А - До хирургического лечения

Б - После отделения костного фрагмента

В - Сразу после операции

Г - Через месяц после операции

Д - Через 9 месяцев после операции

12.08.2017г. 7-е сутки после оперативного вмешательства.

Жалобы: нет. Потери чувствительности, болевые ощущения в области нижней челюсти справа не наблюдались.

Status localis: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Слизистая оболочка рта в области раннее проведенной операции бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, швы состоятельны. Зуб 4.6 - перкуссия, реакция на температурные раздражители, подвижность зуба отсутствуют.

29.09.2017г.

Жалобы: нет. Потери чувствительности, болевые ощущения в области нижней челюсти справа не наблюдались.

Status localis: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Слизистая оболочка рта в области раннее проведенной операции бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Зуб 4.6- перкуссия, реакция на температурные раздражители, подвижность зуба отсутствуют.

На прицельной рентгенографии отмечается неполное восстановление костной ткани в области раннее проведенной операции, признаки рецидива отсутствуют.

18.05.2018 г. Осмотр через 9 месяцев после хирургического вмешательства.

Жалобы: нет.

Status localis: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Слизистая оболочка рта в области раннее проведенной операции бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.

Данные прицельной радиовизиографии: Отмечается восстановление костной ткани в проекции раннее проведенной цистэктомии и резекции верхушек корней зуба 4.6. Признаки рецидива образования отсутствуют.

Хирургическая процедура с применением стереолитографического шаблона становится упрощенной, надежной и легко воспроизводимой, а размер раны и воздействие на поверхность кости становятся минимальными. В программном обеспечении, во время предоперационной подготовки, есть возможность визуализировать нижнечелюстной канал, что полезно при разработке линии остеотомии, которая позволяет избежать травму нижнего альвеолярного нерва и помогает начинающим докторам провести операцию более безопасно, удобно и эффективно.