Конкурс «На самый интересный клинический случай 2018»

Клинический случай № 8

Использование аутоплазмотерапии в комплексном лечении пародонтитов средней-тяжелой степени у пациентов с соматической патологией (сахарным диабетом II типа и СС заболеваниями)

Актуальность. Пациенты с сахарным диабетом – до сих пор остаются отдельной группой людей, у которых любое хирургическое и пародонтологическое вмешательство является затруднительным. Это связано с ухудшением любых реконструктивных и/или регенеративных процессов из-за нарушения метаболических процессов, микро- и макрососудистых изменений, которые приводят к необратимому повреждению органов и систем. Пациентов с сахарным диабетом выделяют всегда в отдельную группу риска.

Из анализа последних мировых медицинских публикаций аутоплазмотерапия стала чуть ли не единственной возможностью спасения конечностей у пациентов с явно выраженными трофическими изменениями, например, «диабетическая стопа». В стоматологии этот метод, при подобной патологии не имеет широкого использования.

Исходя из выше изложенной актуальности данной проблемы, для улучшения реконструктивных процессов костной ткани и тканей пародонта у пациентов с сахарным диабетом, нами разработана модель комбинации классического пародонтологического протокола с аутоплазмотерапией.

В январе 2017 года в клинику обратился пациент 53 лет, с жалобами на подвижность зубов, кровоточивость десен при чистке, наличие неприятного запаха изо рта, затрудненное жевание из-за отсутствия некоторых зубов.

Общий статус: Лицо симметричное, слегка гиперемированное. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта немного ограниченно.

Состоит на диспансерном учете у эндокринолога в связи с наличием сахарного диабета II типа. С регулярностью -1 раз в год проходит плановое стационарное лечение по поводу основного заболевания. Наблюдается у кардиолога. ИБС. Артериальная гипертензия. Атеросклероз.

Жировой гепатоз печени. Регулярно принимает лекарственные препараты: Конкор, Тритаус, Тевитен, Клибонет, Эзитрол, Тулип, Норвакс.

Развитие настоящего заболевания. Последнее протезирование было проведено 10 лет назад. Из-за атрофии костной ткани более чем на ? были удалены нижние центральные резцы 4.2-3.2 и жевательные зубы 1.7, 2.7-2.6, 3.7-3.6, 4.7-4.6. С последующей установкой имплантатов в областях 3.6,4.6,4.1,3.2. Депульпированы резцы на верхней челюсти. Установлена шинирующая металлокерамическая конструкция от 1.3-2.3. Пациент обратился в клинику с целю дальнейшего протезирования.

Формула зубов:

0 – отсутствующий зуб. Pt – периодонтит. П – пломба. Импл – имплантат. К – коронка.

И – искусственный зуб. Рецес – рецессия.

Ад 158/98 Ps 82

Объективно:

слизистая багрово-синюшного оттенка, пастозная, при зондировании кровоточит. Межзубный сосочек между 1.2-1.1 пенетрирован казеозными массами, которые спаяны с окружающими тканями. Обильная кровоточивость при зондировании, особенно в области 1.3-2.3 и с небной поверхности 1.6-2.4. При пальпации гнойное отделяемое 1.3 - 2.3. Глубина зондирования пародонтальных карманов от 3 мм до 11 мм, подвижность зубов II – III степени, рецессии десны до 4 мм, - обозначения внесены в пародонтальную карту (Рис.8-А).

Фенотип десны средний. Мелкое преддверие полости рта, щечные тяжи и уздечка верхней губы прикрепляются к вершине гребня альвеолярного отростка. В области сегмента 4.3-3.2 альвеолярной части нижней челюсти – постоперационные рубцовые изменения. (Рис.1)

Рис. 1. Фотография пациента до начала пародонтологического лечения.

Индексы: PMA=84%, PI (в модификации Rassela) =6,3, PBI =3,3, OHI-S=3,5

Окклюзия.

Смыкание зубных рядов по ортогнатическому типу. В связи с деструктивными изменениями в тканях пародонта и подвижности зубов определяются участки преждевременных контактов. Травматическая динамическая окклюзия.

Дополнительные методы исследования:

Компьютерная томография (КЛКТ).

1.6 -1.3, 2.4 - горизонтальная атрофия костной ткани на ? длины корня,

1.2-2.2 – горизонтальная атрофия костной ткани более на ? длины корня,

1.4 – периапекальные изменения, разряжение костной ткани 2х2 мм,

2.4 – равномерное расширение периодонтальной щели перегрузочного характера,

4.5-4.4, 3.4-3.5 – горизонтальная атрофия на 1/3 длины корня (Рис.2).

Рис. 2. Компьютерная томография пациента до проведения пародонтологического лечения. А- проекция панорамного снимка. В – горизонтальный срез верхней челюсти.

Г- 1.2 сагиттальный срез. Д-1.1- сагиттальный срез. Е -2.1 – сагиттальный срез.

Результаты лабораторных исследований до начала лечения (рис3).

Рис.3. По результаты анализов крови: уровень гликозилированного гемоглобина чрезмерно повышен (присутствует риск сосудистых катастроф), определяется тромбоцитопения (фактор, влияющий на замедление процессов регенерации), изменения показателей холестеринового профиля (маркер атеросклеротические изменений и повышенного риска СС заболеваний.

На основании полученных данных, был поставлен диагноз.

ДЗ: Хронический генирализованный пародонтит тяжелой-средней степени. Обострение. Частичная вторичная адентия на верхней и нижней челюсти II класс по Кеннеди. Травматическая окклюзия. Сахарный диабет II типа. ИБС. Артериальная гипертензия. Жировой гепатоз печени.

Рекомендовано.

В связи с наличием у пациента сахарного диабета, недостатком костной ткани для имплантации на верхней челюсти, и категорическим отказом пациента носить съемный протез, даже временный, была выработана тактика, направленная на сохранение зубов.

Пациент согласен с возможным рисками и удалением зубов в случае неэффективного результата лечения, в связи с осложненным соматическим статусом.

Был составлен поэтапный комплексный план лечения, включающий:

1. Пародонтологическое лечение по разработанной нами методике, направленное на ускорение и улучшение реконструкции тканей пародонта у пациентов с выраженной микроагеопатией на фоне СС заболеваний и сахарного диабета.

a. Создание ресурса для процессов реконструкции тканей: прием витамина D, Омега -3 в высокой дозировке, витамины, микроэлементы.

b. Купирование острого воспаления тканей пародонта (проведение закрытого кюретажа, на фоне антибактериальной терапии). PRP – терапия (аутологичная плазма, полученная при мягком центрифугировании, без). Порядок проведения: в тот же день после закрытого кюретажа и повторение с интервалов в 2 недели х 3 раза, каждые 3 месяца.

2. Проведение повторной эндодонтической санации резцов 1.2-2.2, депульпирование зубов -1.4,1.3, 2.3, для улучшения бактериального пейзажа периодонтальных тканей.

3. Синус-лифтинг на верхнечелюстной пазухе слева - через 1 месяца после проведения, закрытого кюретажа. Установка формирователей десны, с коррекцией зоны ранее образовавшихся постоперационных рубцов, и с последующим протезированием 43,33.

4. Избирательное пришлифовывание после стабилизации тканей пародонта.

5. Консультация эндокринолога, кардиолога. Плановая госпитализация. Лабораторный скрининг.

6. Контроль и повторная обработка зоны 1.3-2.3. Повторный курс PRP - терапии.

7. Через 1 мес. Установка имплантатов в зону 1.5-1.6.

8. После стабилизации состояния с десной, перепротезирование с учетом нового уровня десневого края.

9. Контрольный визит на лечебно-профилактические манипуляции, направленные на поддержание состояние тканей пародонта каждые 3 месяца.

Лечение.

Назначено антибактериальное - Трихопол (по схеме), и общеукрепляющее:

Омега -3, комплексные витамины для диабетиков, Бифиформ.

Через 3 дня.

Ад 148/92 Ps74

Объективно: кровоточивость десен сохранена, при пальпации гноетечение отсутствует.

Лечение: под инфильтрационной анестезией. Проведен закрытый кюретаж, с использованием УЗ и ручных кюрет, на всю глубину пародонтальных карманов зубов верхней и нижней челюсти. Проведена деэпителизация верхней трети пародонтального кармана. Медикаментозная обработка. PRP - терапия, инъекции под слизистую, на верхней и нижней челюсти. Наложена раневая повязка Reso Pac.

Рекомендации по уходу за полостью рта: хирургическая зубная щетка, кислородсодержащий гель для чистки зубов, средства для гигиены языка.

В течении 1, 5 месяцев проведены: 3 сеанса PRP - терапии, с интервалом в 2 недели.

Повторная эндодонтическая санация центральных верхних резцов сегмента 1.2-2.2, первичное эндодонтическое лечение 1.4-1.3. Синус лифтинг верхнечелюстной пазухи слева. Установлены формирователи десны 43,33 с последующим протезированием временными коронками на винтовой фиксации.

Через 4 месяца.

Рис. 4 Состояния слизистой через 4 месяца после проведения первого комплекса пародонтологических процедур и комплекса мероприятий (эндодонтическое лечение сегмента 1.4-2.3, синус лифтинга ВЧ пазухи слева, временного протезирования 3.3, 4.3)

Ад 142/84 Ps 72

Объективно: слизистая цианотичная, местами багрового оттенка, пастозная (Рис.4). При зондировании кровоточит 1.2-2.2, 4.3, 4.1. Незначительное количество мягкого и твердого зубного налета в пришеечных областях 1.2-2.2, 4.3-3.2 в межзубных контактах и с оральной поверхности, менее 1/3. Гигиена удовлетворительная.

1.2-1.1, 2.1-2.2 - при пальпации серозное отделяемое из зоны межзубных контактов, глубина зондирования пародонтальных карманов на контактных поверхностях до 8 мм, с вестибулярной поверхности до 5 мм, с небной до 4 мм. Подвижность зубов I-II степени.

Индексы: PMA=31%, PI =1,13, PBI =1,15, OHI-S=1,6

Окклюзия.

После стабилизации состояния тканей пародонта, определяется преждевременное смыкание центральных зубов верхней и нижней челюсти, что формирует хроническую травматическую окклюзию.

На КТ и прицельных снимках: 13-23 – увеличение объема костной ткани до 1/3 - ?, определяются поддесневые зубные отложения на поверхности корней на средней трети корня зуба, отсутствует кортикальная пластинка в межзубных участках, периодонтальная щель немного расширена, периапекальные изменения отсутствуют.

1.2 - определяется рисунок структурированной костной ткани(Рис.5).

Рис. 5. На горизонтальном срезе верхней челюсти 1.2 – очаговая резорбция костной(Б), на серии сагиттальных срезов КЛКТ в области 1.2-1.1 (Г) и 2.1-2.2 (Д) – увеличение объема костной ткани в апикальной трети. На прицельных снимках 1.2-2.2(А) – на 2.1-2.2 (Д) поверхности корней определяются рентгеноконтрастные зубные отложения.

Лечение:

Проведено сошлифовывание по высоте центральных нижних резцов на 1 мм, коррекция небной поверхности 1.2,1.1,2.2. В сегменте 1.3-2.3 под инфильтрационной проведен зарытый кюретаж на всю глубину пародонтальных карманов, порошковая обработка корней зубов глицином, медикаментозная обработка зоны пародонтальных карманов. В участки костных дефектов подшиты PRF – мембраны (Рис.6-А, Б). Наложена раневая повязка

Медикаментозное назначение: Доксициклин, Омега -3, Комплексные витамины для диабетиков, Бифиформ.

Рис.6. А – изготовление мембраны PRF. Б – вид слизистой после операции, наложение швов Prolen 5 -0.

В, Г - состояние слизистой через 2 недели после проведенного оперативного вмешательства.

Через 2 недели.

Жалоб: нет.

Объективно: 1.3- 2.3 - заживление вторичным натяжением. Швы сохранены. Гигиена удовлетворительная. Отделяемого при пальпации отсутствует.

Лечение: снятие швов. PRP – терапия.

Комплекс хирургических и ортопедических работ:

- Через 3 недели установлены имплантаты в области 2.5, 2.6. Через 5 месяцев - формирователи десны в области имплантатов 2.5, 2.6.

- Через 1 месяц установлены временные коронки на имплантаты 2.5-2.6 с винтовой фиксацией, проведено избирательное пришлифовывание и снятие слепков под постоянные ортопедические конструкции 2.5, 2.6.

- Через 1 неделю: установлены постоянные коронки на 2.5-2.6, изготовлен силиконовый ключ для сегмента 1.3-2.3, сняты старые ортопедические конструкции с 1.3-2.3 и установлены временные (Рис.7).

Рис.7 состояние десны через 7 месяцев после проведенного пародонтологического вмешательства в области 1.3-2.3 и комплекса ортопедиских манипуляций.

Ад 133/80 Ps 69

Жалобы: нет. Отмечает полное отсутствие кровоточивости.

Объективно: слизистая бледно –розовая, умеренно увлажнена. При зондировании -кровоточивость отсутствует, пародонтальные карманы не определяются (Рис.8-Б). При пальпации отделяемого из-под десневого края нет.

Индексы гигиены: PMA=1,3%, PI =0,2, PBI =0,18, OHI-S=0,8

Рис.8. А-пародонтологическая карта состояния тканей пародонта до начала лечения.
Б- пародонтологическая карта состояния тканей пародонта спустя 1 год 4 месяца, после окончания пародонтологического лечения.

Данные компьютерной томографии (Рис.9).

Рис.9. Компьютерная томография пациента, на момент контрольного последнего пародонтологического осмотра.

А - проекция панорамного снимка. Б - на фронтальный срез в области 1.3 -2.1 увеличение высоты и плотности межзубных перегородок. В – горизонтальный срез верхней челюсти.

Г- сагиттальный срез 1.2. Д - сагиттальный срез 1.1. Е – сагиттальный срез 2.1.

Лечение: 1.3 – 2.3 коррекция временных коронок в пришеечной области (Рис.10. В-Г).

PRP - терапия.

Рекомендовано: через 2 недели приступить к дальнейшей комплексной ортопедической реабилитации – протезированию безметалловыми керамическими конструкциями 1.5 - 2.4, 4.5 - 3.5. Проходить плановое наблюдение и лечебно-профилактические пародонтологические мероприятия - каждые 3 месяца. Диспансерное наблюдение у врачей эндокринолога и кардиолога.

Заключение:

Включение PRP- терапии в комплексное лечение пародонтов средней-тяжелой степени, у пациентов с соматической патологией (сахарный диабет II типа и заболевания ССС), позволило ускорить процесс реконструкции тканей пародонта и улучшить ожидаемые результаты по сохранению фронтальной группы зубов. Также позволило достичь долгосрочной ремиссии. Мы получили прирост костной ткани по горизонтали, даже с критическим уровнем гликозилированного гемоглобина в крови нашего пациента, без применения остеопластических материалов, используя комбинацию разных форм аутологичной плазмы. После проведенного лечения пациент отмечает повышение качества жизни.

Важно отметить необходимость изучения эффективности воздействия аутологичной плазмы на процесс реконструкции и регенерации тканей пародонта. Внедрения в ежедневную практику врача стоматолога-пародонтолога, хирурга.

Рис.10. состояние слизистой на верхней челюсти до проведенного пародонтологического лечения А-Б. Состояние слизистой после окончания проведения пародонтологического лечения В-Г.