Конкурс «На самый интересный клинический случай 2018»

Клинический случай № 9

Сохранение объема альвеолярной кости путем использования фрагментов удаленных зубов для закрытия лунки с последующей имплантацией в сравнении со стандартным способом реабилитации дентальными имплантатами без применения остеопластических материалов.

Актуальность: Удаление зуба и последующая внутрикостная дентальная имплантация является одной из наиболее часто выполняемых процедур в хирургической стоматологии. Но для достижения хорошего эстетического результата при дентальной имплантации, необходим достаточный объем мягких и твердых тканей, а также хорошее качество костной ткани в области дефекта, поэтому сохранение параметров альвеолярного гребня после удаления зубов является актуальной задачей хирургической стоматологии.

Клинический случай.

В сентябре 2016 года в клинику обратилась пациентка О., 43 года, обратилась с жалобами на периодические боли на нижней челюсти справа и слева (рис. 1а-в).

Рисунок 1. Внутриротовые фотографии: а- фронтальной группы зубов; б, в- боковые группы зубов.

Более 10 лет назад было проведено эндодонтическое (резорцин-формалиновым методом) и ортопедическое лечения зубов 1.6, 1.4, 4.6 и 3.7 (штампованными коронками). Общее состояние удовлетворительное, сопутствующих заболеваний нет, не курит, гигиена полости рта соблюдается. Клинически отсутствовали признаки воспаления в области зубов 4.6 и 3.7, перкуссия зуба 3.7 болезненна. При снятии коронки зуба 4.6 отмечается размягчение твердых тканей зубов ниже уровня краевой десны. Рентгенологически: деструкция костной ткани в периапикальной области зубов 3.7 (рис. 2).

Рисунок 2. ОПТГ, отмечается деструкция костной ткани в периапикальной области зубов 3.7.

Поставлен клинический диагноз: хронический периодонтит зубов 4.6 и 3.7 (К04.5).

После совместной консультации с врачом-ортопедом принято решение об удалении зубов 4.6 и 3.7 по причине осложненного кариеса и сохранение объема альвеолярной кости с использованием сегментов корней удаленных зубов для закрытия лунки зуба 3.7.

План лечения:

Рентгенологическое исследование (КЛКТ и радивизиография) в области зубов 46 и 3.7 до хирургического вмешательства и после.

Удаление зубов 3.7 и 4.6, применение метода альвеолряного кости путем использования фрагментов удаленных зубов для закрытия лунки 3.7

Внутрикостная дентальная имплантация в области 4.6 и 3.7

Протезирование на имплантатах 4.6 и 3.7.

Дополнительные методы исследования.

Данные КЛКТ: было проведено измерение объемов альвеолярного гребня 4.6 и 3.7 на основе данных компьютерной томографии. Ширина и высоты были измерены по центральному положению лунки в мезио-дистальном и коронально-апикальных направлениях для отсроченного сравнения объемов лунки (рис.3 а-г).

Рисунок 3. Измерение объемов альвеолярного гребня по ширине и высоте: а, б - зуб 4.6; в, г - зуб 3.7

Хирургическое вмешательство.

Удаление зубов 4.6 и 3.7 с применением метода сохранения объема альвеолярной кости при использовании фрагментов распиленных корней удаленных зубов для закрытия лунки зуба 3.7.

После обследования провели атравматичное удаление зубов 4.6 и 3.7 при помощи хирургических щипцов. В области 3.7 был использован метод сохранения объема альвеолярной кости путем фиксации фрагмента удаленного зуба на лунку, предусматривающий сегментарное поперечное распиливание зуба с помощью прямого наконечника и сепарационного диска, с обязательным охлаждением стерильным физиологическим раствором для предотвращения перегревания зуба. (рис.4 а-д).

Основным принципом данного метода является сохранение круговой связки на поверхности корня удаленного зуба. После сегментного распиливания, канал в полученном фрагменте механически обработали, затем промывали раствором 0,05% хлоргексидина. Канал фрагмента пломбировали низкомодульным композитом (рис. 5).

Рисунок 4. а-г - Распил зуба 3.7 в поперечном сечении от коронковой и корней части зуба с сохранением периодонта, д- механическая обработка каналов сегмента.

Корневой фрагмент удаленного зуба 3.7 установили в лунку 3.7. Стабильность фрагмента корня обеспечивалась швами и низкомодульным композитом, во избежание ротации фрагмента в лунке. (рис. 5 б-в).

Рисунок 5. а- фрагмент зуба 3.7, б- схематичное изображение установки фрагмента зуба в лунку, в-фиксация фрагмента швами и пломбировочным материалом

Через 2 недели провели клинический осмотр, антисептическая обработка полости рта и снятие швов. Лунка зуба 4.6 зажила вторичным натяжением, в области 3.7 заживление проходило под фрагментом зуба и состояние мягких тканей СОПР было без признаков воспаления (рис.6 а-б).

Рисунок 6. Оклюзионные поверхности после снятия швов: а - фрагмент зуба на поверхности лунки 3.7, б - лунка 4.6 заживает вторичным натяжением.

Внутрикостная дентальная имплантация в области 4.6 и 3.7.

Через 3 месяца был проведен рентген контроль (RVG) лунок 4.6 и 3.7 (рис. 7 а-б)

Рисунок 7. Рентген-снимки лунок: а- 3.7, б- 4.6.

На контрольном рентгеновском снимке через 3 месяца отчетливо наблюдали полную регенерацию костной структуры альвеолы 3.7 до уровня установленного фрагмента корня в сравнении с лункой 4.6 (рис. 9). Перед установкой имплантата при помощи серповидной гладилки удалили фрагмент зуба. Провели дентальную имплантацию в области 4.6 и 3.7 (рис. 8) В области зуба 4.6 имплантация была проведена стандартным методом с разрезом десны и скелетированием альвеолярного гребня с аугментацией свободным соединительнотканным трансплантатом (ССТ), полученного с небного лоскута при имплантации отсутствующих зубов на верхней челюсти. В связи с оптимальной первичной стабильностью имплантатов во время операции установлены формирователи десны.

Рисунок 8. Удаление фрагмента с лунки 3.7 с одномоментной одноэтапной имплантацией в области 3.7 и 4.6. а - область 3.7 с фрагментом зуба через 3 месяц после удаления зуба; б - область зуба 4.6 через 3 месяца после удаления зуба; в - лунка 3.7 после удаления фрагмента зуба; г - установленный имплантат с формирователем десны, добавлен ССТ в области 4.6; д - установленный имплантат с формирователем десны в области 3.7; е - наложены узловые швы в области 4.6.

Рисунок 9. Рентген-контроль альвеол 3.7 и 4.6 через 3 месяца после удаления. На рентгенограмме в области 4.6 отображается неравноемерное восстановление альвеолярного гребня в сравнении с альвеолой 3.7 под фрагментом зуба на поверхности альвеолы: а,б- до и после имплантации альвеола 3.7; в,г- до и после имплантации альвеола 4.6.

Протезирование на имплантатах 4.6 и 3.7.

После интеграции имплантатов через 3 месяца провели протезирование. Были установлены индивидуально изготовленные в лаборатории временные коронки. Отмечается наличие широкой зоны кератинизированной десны в области установленных имплантатов 3.7 и 4.6, при том, что в области 4.6 был фиксирован ССТ (рис. 10). Широкая зона прикрепленной десны свидетельствуют о том, что вокруг имплантатов находится достаточный объем тканей.

Рисунок 10. Временное протезирование имплантатов 4.6 и 3.7: а - боковая проекция имплантата 3.7; б - боковая проекция имплантат 4.6; в - окклюзионная поверхность через 2 недели после временного протезирования, шахта имплантата 3.7; г - окклюзионная поверхность, через 2 недели после временного протезирования шахта имплантата 4.6

Еще через 2 месяца в технической лаборатории изготовили металлокерамические коронки для протезирования на имплантатах 1.6, 1.4, 4.6 и 3.7. Фиксацию м/к коронок была на винтовой основе (рис. 10.)

Рисунок 12. Припасовка м/к коронок, внутриротовые фотографии: а - фронтальной группы зубов; б - металлокерамические коронки на винтовой основе; в, г - боковые группы зубов.

Рентгенологический анализ.

Данные радиовизиографии. После установки коронок был проведен рентгенологический анализ при помощи радиовизиографа. Провели контрольную рентгенограмму в области имплантатов 3.7 и 4.6 (рис. 13 а-е). Отмечается полное восстановление костной ткани с использованием фрагмента корней удаленного зуба для герметизации лунки 3.7, по сравнению с лункой 4.6 зуба, которая зажила вторичным натяжением, без применения костнопластических материалов и мембран.

Рисунок 13. Рентген-контроль имплантатов 4.6 и 3.7, снимки выложены в хронологическом порядке а, б, в - имплантат проекция 4.6, после протезирования отмечается неровный контур костной ткани альеолярного гребня вокруг имплантата; г, д, е - проекция имплантата 3.7, на снимке после протезирования отмечается четкий контур альвеолярного гребня вокруг имплантата.

Данные КЛКТ. Провели измерение объемов альвеолярного гребня 4.6 и 3.7 на основе данных компьютерной томографии. Измерение ширины и высоты проводились в тех же проекциях, что и до удаления. На основании данных КЛКТ в области зуба 4.6 до удаления объемы альвеолярного гребня составили: по высоте 15,03мм (до нижнечелюстного канала), по ширине 9,52мм. Через год после проведенных манипуляций высота составила 12,16 мм, ширина 7,51мм.

В области зуба 3.7 - высота альвеолярного гребня составила 12,75мм, ширина альвеолярного гребня - 9,26мм. Через год после проведенных операций высота альвеолярного гребня была 11,67мм, а ширина - 8,27 (рис.14 а-ж).

Изменение альвеолярного гребня в области зуба 4.6 составило: по высоте 2,87мм, по ширине 2,01мм. Изменение в области зуба 3.7 составило: по высоте 1,09 мм, по ширине 0,99мм.

Рисунок 14. Рентген-контроль имплантатов 4.6 и 3.7. Сравнение объемов альвеолярного гребня до проведенных манипуляций и через год в области: а, б, в, г - проекция зуба 4.6; д, е, ж, з - проекция зуба 3.7.

Согласно результатам исследования у пациентки, в лечении которого был использован предложенный метод «Сохранения объема альвеолярной кости путем использования фрагментов удаленных зубов для закрытия лунки» в области зуба 3.7 позволил максимально сохранить исходные параметры альвеолярного гребня после удаления зуба, без дополнительных методов аугментации, что создает оптимальные условия для последующей дентальной имплантации, без применения дополнительных остепластических материалов и позволяет уменьшить стоимость операций в сравнении со стандартным способом удаления зуба с последующей имплантацией с применением дополнительных методов сохранения объемов альвеолярного гребня.