Конкурс «На самый интересный клинический случай 2019»

Клинический случай № 3

Комплексная реабилитация пациентки с выраженной атрофией нижней челюсти

В клинику челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» обратилась пациентка 64 лет с жалобами на отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, нарушение жевания, плохую фиксацию имеющихся съемных полных протезов, оголение шеек ранее установленных имплантатов на нижней челюсти.

Из анамнеза стало известно, что 28 лет назад были выполнены удаления всех зубов верхней и нижней челюстей по поводу генерализованного пародонтита. Впоследствии изготовлены полные съемные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти, которые периодически переделывались. 10 лет назад, были установлены 4 имплантата размерами 3.5х10 мм во фронтальном отделе нижней челюсти. Около 3-х лет назад пациентка отметила снижение фиксации съемных протезов и оголение шеек имплантатов на нижней челюсти. Обращалась к стоматологу по месту жительства. В установке дентальных имплантатов было отказано в связи с наличием выраженной атрофии челюстей.

В дальнейшем, пациентка обратилась за помощью в отделение челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ». При клиническом осмотре внешне выявлен классический вид пациента с полной потерей зубов – снижение высоты нижней трети лица, опущение комиссур рта, западение губ, углубление носо-губных и губо-подбородочной складок кожи, псевдопрогения (рис. 1).

Рис. 1 - Внешний вид пациентки при поступлении

В полости рта определяется большой объем полных съемных зубных протезов и полное отсутствие альвеолярной части нижней челюсти в связи с резорбцией кости вследствие давней потери зубов. Во время функции и смыкания челюстей определяется плохая фиксация протезов. Во фронтальном отделе нижней челюсти отмечается рецессия слизистой оболочки до 4 мм с оголением пришеечной части ранее установленных 4 дентальных имплантатов на которых фиксирована балка с консольными элементами. Обращает на себя внимание и сниженная глубина нижнего преддверия полости рта (рис. 2).

Рис. 2 - Вид полости рта

На мультиспиральной компьютерной томограмме (МСКТ) головы визуализируется вертикальная резорбция костной ткани вокруг ранее установленных на нижней челюсти имплантатов с оголением до 6 мм их пришеечной части и резьбы. Атрофия IV класса верхней и VI класса нижней челюстей по классификации Cawood и Howell. Вследствие тотальной резорбции альвеолярной части, подбородочные отверстия расположены на верхней поверхности тела нижней челюсти (рис. 3).

Рис. 3 - МСКТ головы

В результате был поставлен диагноз: «Выраженная атрофия нижней челюсти». После совместной консультации со стоматологом ортопедом, учитывая основные жалобы и предпочтения пациентки, а также неудачный опыт использования только 4 дентальных имплантатов без применения костной пластики, рекомендовано устранение выраженной атрофии нижней челюсти с применением реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата с целью создания условий для дальнейшей реабилитации с использованием внутрикостных дентальных имплантатов с последующей установкой ортопедических конструкций с опорой на них.

На этапе подготовки к реконструктивно-пластической операции с применением микрохирургической техники пациентка была клинико-лабораторно обследована и провела ряд необходимых инструментальных исследований. Выполнены МСКТ головы и голеней; ультразвуковое исследование (УЗИ) кровеносных сосудов головы, шеи и нижних конечностей с определением их анатомических особенностей, диаметра и скорости кровотока; консультация врачей кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога и анестезиолога-реаниматолога. Противопоказаний к запланированной микрохирургической реконструктивно-пластической операции не выявлено.

Командой челюстно-лицевых хирургов, стоматолога ортопеда и инженера-программиста, в специальной компьютерной среде, на основании полученных данных МСКТ головы и голеней, выполнено виртуальное моделирование предстоящей операции. Путем быстрого прототипирования изготовлены стереолитографические модели нижней челюсти и малоберцового аутотрансплантата, а также интраоперационный шаблон для остеотомии и моделирования костной части лоскута (рис. 4).

Рис. 4 - Виртуальное моделирование и стереолитографические модели и шаблон

Реконструктивно-пластическая операция по устранению выраженной атрофии нижней челюсти выполнена двумя бригадами хирургов, одна из которых подготовила воспринимающее ложе в полости рта, а также выделила реципиентые сосуды через небольшой разрез на шее – лицевые артерию и вену, а вторая параллельно выполнила забор малоберцового аутотрансплантата.

Во время операции удалены ранее установленные дентальные имплантаты и отмобилизованы ткани вокруг атрофированной нижней челюсти с сохранением подбородочных сосудисто-нервных пучков и мышц, прикрепляющихся к ости нижней челюсти, для свободного закрытия послеоперационной раны в условиях восстановленной альвеолярной части нижней челюсти (рис. 5).

Рис. 5 - Подготовка воспринимающего ложа в полости рта

После поднятия, малоберцовый аутотрансплантат смоделирован на кровотоке, до отсечения его сосудистой ножки от магистральных сосудов голеней, с применением стереолитографических моделей и шаблона. С целью реконструкции альвеолярной части нижней челюсти сформированы два фрагмента малоберцового аутотрансплантата (рис. 6).

Рис. 6 - Моделирование малоберцового аутотрансплантата на кровотоке

После отсечения питающей сосудистой ножки, малоберцовый аутотрансплантат перенесен в воспринимающее ложе и фиксирован внакладку к атрофированному телу нижней челюсти металлоконструкциями. Сосудистая ножка проведена через сформированный в мягких тканях тоннель к реципиентным лицевым сосудам на шее. С применением операционного микроскопа наложены сосудистые анастомозы артерии и вен малоберцового аутотрансплантата с лицевыми артерией и веной. Кровоток запущен, осуществлена реваскуляризация аутотрансплантата. Послеоперационные раны в полости рта, на шее и донорской голени ушиты послойно. В послеоперационном периоде проведена стандартная для микрохирургических операций медикаментозная терапия.

На контрольной конусно-лучевой компьютерной томограмме (КЛКТ) визуализируется запланированное положения реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата и фиксирующих металлоконструкций, с сохранением небольшого диастаза между ним и нативной нижней челюстью для предотвращения сдавления поверхностно расположенных нижних альвеолярных нервов и выходящих на верх подбородочных сосудисто-нервных пучков (рис. 7).

Рис. 7 - Контрольная КЛКТ

При анализе ортопантомограмм (ОПТГ) обращает на себя внимание достигнутое в результате значительное уменьшение межчелюстного расстояния до и после реконструкции альвеолярной части нижней челюсти (рис. 8).

Рис. 8 - ОПТГ до и после реконструкции

Спустя 4.5 месяца после реконструктивно-пластической операции, выполнено компьютерное планирование с виртуальной постановкой дентальных имплантатов в реконструированную нижнюю челюсть (рис. 9).

Рис. 9 - Полость рта до имплантации и виртуальная постановка дентальных имплантатов

Во время операции визуализирован кровоснабжаемый реваскуляризированный малоберцовый аутотрансплантат, с признаками его консолидации с нативной челюстью. Используя навигационный хирургический шаблон, было установлено 6 дентальных имплантатов, и таким образом созданы условия для проведения дальнейшего несъемного протезирования (рис. 10).

Рис. 10 - Установка дентальных имплантатов в реконструированную нижнюю челюсть

Вид полости рта перед установкой формирователей десневой манжетки и после, а также ОПТГ перед установкой формирователей и сразу после их установки. Для увеличения стабильности верхнего съемного протеза, на верхней челюсти были установлены 2 дентальных имплантата (рис. 11).

Рис. 11 - Полость рта и ОПТГ до и после установки формирователей десневой манжетки

Осложнений со стороны донорской голени не было. Функциональные ограничения в послеоперационном периоде были минимальными. Спустя несколько месяцев пациентка полностью вернулась к своему привычному образу жизни (рис. 12).

Рис. 12 - Донорская голень спустя 9 месяцев после забора малоберцового аутотрансплантата

Комплексная реабилитация пациентки завершена установкой полного съемного протеза с опорой на дентальные имплантаты на верхней челюсти и несъемного протеза с опорой на дентальные имплантаты на нижней челюсти (рис. 13).

Рис. 13 - Полость рта по завершению комплексной реабилитации

Кроме восстановления функций зубо-челюстной системы была улучшена и эстетика благодаря эффекту лифтинга птозированных мягких тканей нижней зоны лица путем перемещения их в новое положение в условиях неоанатомии нижней челюсти (рис. 14).

Рис. 14 - Внешний вид пациентки после комплексной реабилитации

Возможность забора большого фрагмента кости, делает малоберцовый аутотрансплантат пластическим материалом выбора для реконструкции альвеолярной части нижней челюсти на всем протяжении. Ее морфологические и биомеханические характеристики наиболее близко соответствуют альвеолярной части нижней челюсти. Также, забор фрагмента малоберцовой кости с питающими ее сосудами отличается минимальным ущербом со стороны донорской зоны. Применение в клинической практике метода устранения выраженной атрофии нижней челюсти с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата, с учетом принципов «обратного планирования», позволяет расширить показания к дентальной имплантации в случаях тотального дефицита альвеолярной кости и, тем самым, повысить эффективность комплексной реабилитации данной категорий пациентов.