Конкурс «На самый интересный клинический случай 2019»

Клинический случай № 4

Возможности дентальной имплантологии в реабилитации пожилого пациента с полной адентией нижней челюсти.

Пациентка Д. 82 лет обратилась в клинику в 2018 году с жалобами на затруднения при жевании в связи с подвижностью съемного протеза на нижней челюсти (рис. 1). Фиксация полного съемного протеза на верхнюю челюсть на момент обращения была удовлетворительной.

Протезирование выполнено более 16 лет назад в другой клинике.

Рекомендовано изготовление новых полных съемных протезов.

Рис. 1. Вид съемного протеза на нижнюю челюсть.

Имеющийся единственный опорный зуб 3.8 на нижней челюсти был покрыт ранее штампованной коронкой, имел подвижность 2 степени и пародонтальный карман с мезиальной стороны до 9 мм глубиной. При зондировании из кармана отмечались кровоточивость и экссудация (рис. 2).

Рис. 2. Вид в полости рта пациентки Д. без нижнего съемного протеза. Ввиду мелкого преддверия и невыраженного альвеолярного гребня, условия для фиксации и стабилизации нового съемного протеза неблагоприятные.

В анамнезе пациентка Д. имела: сахарный диабет 2 тирп; гипертоническую болезнь 3 ст.; ДЭП 1 ст., ИБС; много узловой зоб 1 ст. (выписка из отделения реабилитации «Лечебно-реабилитационного центра»

Министерства Здравоохранения РФ от ноября 2016 г. предоставлена).

Получала гипотензивную терапию «Лозап», «Физиотенз», гипокликемическую терапию «Диабетон», «Глюкофаж».

Для лучшей фиксации и стабилизации нового съемного протеза нижней челюсти, пациентке предложена установка четырех монолитных мини-имплантатов ни нижней челюсти с болл-аттачментами. В связи с преклонным возрастом и наличием нескольких соматических заболеваний, хирургический этап реабилитации планировалось провести по безлоскутному протоколу, с использованием навигационного хирургического шаблона.

На сегодняшний день большую популярность для пациентов с полной адентией приобрела концепция «all-on-4». Однако данный протокол предпочтительно проводить под внутривенной седацией, что несло определенные риски для данной пациентки. Кроме того, выполнение хирургического этапа данной концепции подразумевает широкую отслойку слизисто-надкостничного лоскута, длительное (в течение нескольких часов) нахождение в стоматологическом кресле, что также рискованно для данной пациентки как в плане сердечно-сосудистых, так и инфекционно-воспалительных осложнений.

Для получения информации о топографии мягких тканей, выполнена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) челюстных костей при надетом стереолитографическим шаблоном с рентгеноконтрастными маркерами, подготовленном заранее на гипсовой модели нижней челюсти (рис. 3).

Рис. 3. Вид стереолитографического шаблона, стабилизированного на нижней челюсти ватными валиками перед проведением КЛКТ.

Выполнено виртуальное планирование расстановки четырех миниимплантатов на нижней челюсти (рис. 4).

Рис. 4. Элементы виртуального планирования имплантантации.

Навигационный хирургический шаблон с титановыми втулками, напечатанный на 3Д-принтере, помещен поверх слизистой оболочки нижней челюсти и использован для проведения пилотных остеотомий диаметром 2,2

мм под охлаждением, со скоростью 50-80 об/мин. для снижения риска перегрева костной ткани (рис. 5).

Рис. 5. Вид хирургического шаблона на нижней челюсти перед началом пилотных сверлений.

Использование шаблона в данной клинической ситуации позволило значительно снизить степень хирургической травмы, поскольку слизисто-надкостничные лоскуты не отслаивались. Имплантаты диаметром 2,7 мм введены с торком 25-30 н/см каждый сразу же после прохождения пилотной фрезой диаметром 2,2 мм (рис. 6). Введение в полноценную нагрузку планировалось не ранее, чем через 2 мес.

На этапе виртуального планирования задана максимально возможная параллельность дентальных миниимплантатов, что имеет значение на ортопедическом этапе. Кроме того, была возможность их максимального распределения между ментальными отверстиями по дуге (рис. 7).

Рис. 6. Вид установленных монолитных дентальных имплантатов с болл-аттачментами на нижней челюсти.

Рис. 7. Окклюзионный вид на нижнюю челюсть после хирургического этапа. Фрезерованная транс-гингивальная часть высотой 3 мм снижает риски отдаленных мукозитов и периимплантитов в случае отсутствия кератинизированной прикрепленной десны язычно относительно двух фронтальных имплантатов.

Помимо этого, за счет использования шаблона имплантаты позиционируются в зоны с максимальным объемом костной ткани (рис. 8).

На период остеоинтеграции данных монолитных миниимплантатов длительностью 2 мес., в имеющемся съемном протезе освобождены пространства дли исключения задевания протеза о головки болл-аттачментов,

а также их защиты от давления языка (рис. 9). Имеющийся 38 зуб запланирован к удалению перед началом изготовления нового полного съемного протеза.

Рис. 8. Вид установленных имплантатов на контрольном КЛКТ нижней челюсти (слева направо 32, 34, 42, 44).

Рис. 9. Вид имевшегося съемного протеза на нижнюю челюсть после коррекции с учетом выходов головок мини-имплантатов.

Изготовление новых полных съемных протезов выполнено по традиционному протоколу (рис. 10, 11).

Рис. 10. Вид перед проверкой ортопедических конструкций в полости рта.

Рис. 11. Профиль лица пациентки Д. с восковыми заготовками в полости рта.

Рис. 12. Вид корпусов матриц из нержавеющей стали, установленных на остеоинтегрированных миниимплантатах. Поднутрения перед прямой перебазировкой изолированы текучей светоотверждаемой массой.

Полный съемный протез выполнен с армированием кобальт-хромовой сеткой для снижения риска переломов (рис. 13). После прямой перебазировки под жевательным давлением пластмассой холодной полимеризации и извлечения протеза из полости рта, проводится окончательная доработка (заполнение пустот вокруг металлических гнезд дополнительным количеством пластмассы), полировка сквозных отверстий на наружной поверхности протеза, сделанных для оттока избытков пластмассы (рис. 14).

Рис. 13. Установлены пластмассовые, «очень эластичные» матрицы из системы «Rhein 83».

Рис. 14. Вид перфорационных отверстий для оттока пластмассы постоянного протеза на нижнюю челюсть пациентки Д.

Пациентке даны рекомендации по очистке съемного протеза специальной щеткой и головок болл-аттачментов с помощью монопучковой щетки. Объяснена необходимость визитов каждые 6 мес. для проведения перебазировки съемного протеза.

У возрастного пациента с наличием множества сопутствующих соматических заболеваний, успешно пользующегося съемным протезом на нижней челюсти в течение многих лет, не стоит расширять показания

к протоколу «все-на-4», увеличивая степень хирургической травмы, материальные затраты, риски возникновения отдаленных мукозитов и периимплантитов в связи с затруднениями очистки условно-съемных конструкций с опорой на дентальные имплантаты. В таких ситуациях имеется возможность улучшить фиксацию и стабилизацию полного съемного протеза с помощью минимально инвазивной, безлоскутной, установки монолитных миниимплантатов с интегрированными болл-аттачментами. К сожалению, данный протокол не может быть использован для полной адентии верхней челюсти.