Конкурс «На самый интересный клинический случай 2019»

Клинический случай № 5

Жалобы: на эстетический дефект челюстно-лицевой области, западение верхней губы.

Анамнез: ранее ортодонтическое лечение не проходил.

Объективно: Лицо асимметричное, пропорциональное, кожные покровы чистые, регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Онкопатология не выявлена. Профиль вогнутый, верхняя губа западает, нижняя выступает. Движение ВНЧС в полном объеме (Рис. 1, 2, 3, 4, 5) Индекс гигиены полости рта J.C.Green, J.R.Vermillion 1.7 (удовлетворительный). Индекс РМА 32% (средней степени тяжести). КПУ – 6 (компенсированная).

Рис. 1	Рис. 2	Рис. 3

Рис. 4	Рис. 5

Соотношение первых постоянных моляров по третьему классу Энгля. Косметическая линия центра смещена влево на 3 мм за счет зубов нижней челюсти. Обратная резцовая окклюзия. Нижние резцы перекрывают верхние на 3 мм. Тортоаномалия 1.2, 1.3, 2.2, 3.3, 3.4, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4 зубов. (Рис. 6, 7, 8, 9, 10)

Рис. 6	Рис. 7	Рис. 8

Рис. 9	Рис. 10
Рис. 11	Рис. 12

Анализ анфаса и симметрии лица.

При анализе фотографии анфаса лица, выявлены значительные диспропорции и асимметрия в срединно-сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Антропометрические плоскости: Линия Н (франкфуртская горизонталь), в значительной степени, отклоняется от параллельности к линии РР (зрачковая линия). Левый угол рта значительно опущен по отношению к правому. Правая сторона лица более пологая, чем левая. (Рис.11.)

Анализ профиля лица.

Фотостатический анализ по А.М. Шварцу (A.M. Schwarz).

1. Вариант профиля. Трансфронтальное лицо - точка Sn лежит позади перпендикуляра к точке Nasion.
2. Анализ профиля губ. В случае лица со средними величинами ротовая касательная делит пополам верхнюю губу. Нижняя губа соприкасается с касательной и с перпендикуляром Pn образуя угол в 10 градусов. В нашем случае, профиль у пациента мезиальный и Sn-Pog является параллельной к перпендикуляру Pn таким образом значение будет отрицательным 13 градусов.

Оценка кривизны профиля – вогнутый профиль.

Анализ профиля губ по Рикеттсу (Ricketts).

Верхняя губа имеет отрицательное значение -3 мм; нижняя губа – положительную величину 1мм.

Анализ профиля губ по Коркхаузу (Кorkhaus).

При анализе фотографии выявлена позитивная губная ступенька (профиль класса III по Энглю). (Рис.12.)

Рентгенограмма (ОПТГ).

На рентгенограмме правая и левая части нижней челюсти, высота альвеолярных отростков асимметричны. Имеется полный комплект зубов. Визиализируются зачатки 1.8, 2.8, 3.8, 4.8. зубов (рис.13).

Рис. 13

Цефалометрические параметры, характеризующие соотношение челюстей в сагиттальном направлении.

Измерение WITS – параметра. Расстояние между перпендикулярами SS, Spm к OcP равно - 0.7 мм. (Рис.14).

Рис. 14

Диагноз: Мезиальная окклюзия. Аномалия положения отдельных зубов.

План лечения:

1. Ортодонтичекая механотерапирапия «Mini Diamond», паз 0, 18;
2. Нивелирование зубных рядов;
3. Нормолизация положения зубов верхней и нижней челюсти;
4. Стимуляция роста верхней челюсти, нормализация наклона предних зубов с помощью лицевой маски с опорой на минивинты;
5. Получение функциональных контактов с помощью межчелюстной тяги;
6. Ретенционный период.

Лечение:

1. Фиксация брекет-системы «Mini Diamond» на верхнем и нижнем зубных рядах. В течение 9х месяцев динамическое наблюдение с поэтапной заменой дуг, нивелирование зубных рядов, нормолизация положения зубов.
2. Через 3 месяца фиксированы мини-импланты «Конмет» 12 мм. в область альвеолярного отростка между корнями 1.3.-1.4. зубов и 3.-2.4. зубов. Установлена лицевая маска, дана параллельная эластичная тяга с мини-имплантов. Назначен режим ношения с использованием эластичной тяги ночью и 5 часов в течение дня. Длительность использования 4 месяца. Пациент строго соблюдал все рекоммендации.
3. Получение функциональных контактов путем использования межчелюстных эластичных тяг в течение 3-х месяцев.
4. Ретенционный период проводится с помощью съемных одночелюстных аппаратов с вестибулярными дугами и опорными кламмерами на 1.6., 2.6., 3.6., 4.6. зубах.
5. Длительность лечения составила 11 месяцев.

Фотопротокол процесса лечения.

Этап лечения после снятия мини-имплантов и коррекции положения средней линии перекресными эластическими тягами. (Рис.15, 16, 17, 18, 19.)

Рис. 15	Рис. 16	Рис. 17

Рис. 18	Рис. 19

Контрольная прицельная ренгенограмма после хирургического вмешательтва (установка мини-импланта). На начальном ОПТГ изображено схематичное расположение мини-имплантов исходя из данных прицельных снимков. (Рис. 20)

Рис. 20

Рис. 21	Рис. 22

Динамика лечения положительная, изменений на слизистой не выявлено. В процессе лечения последовательность и замена дуг:.014, . 016, . 018, . 014*.025, . 016*.025, . 018*.025 Ni-Ti, SS. 018*.025. С целью коррекции средней линии и получения функциональных контактов назначена эластическая тяга ZOO. Разобщение прикуса не испозьзовалось. Перекрытие нормолизовалось после использования лицевой маски. Тяга к лицевой маске давалась исключительно от мини-имплантов. Контрольные наблюдения проводились раз в месяц. Даны рекомендации по использованию и гигиеническому уходу за конструкциями.

Результат лечения.

Рис. 23	Рис. 24	Рис. 25

Рис. 26	Рис. 27

Лицо симметричное, пропорциональное, профиль прямой (Рис. 23, 24, 25, 26, 27), кожные покровы чистые, без патологических изменений, регионарные лимфатические поднижнечелюстные узлы не пальпируются. Движение ВНЧС в полном объеме. Функции глотания, жевания и речи не нарушены. Индекс гигиены полости рта J.C.Green, J.R.Vermillion 1.7 (удовлетворительный). Индекс РМА 32% (средней степени тяжести). КПУ – 6 (компенсированная).

Объективно:

Рис. 28	Рис. 29	Рис. 30

Рис. 31	Рис. 32

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений, онкопатология не выявлена. Положение зубов нормализовано, устранены тортоаномалии 1.2, 1.3, 2.2, 3.3, 3.4, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4 зубов. Соотношение первых постоянных моляров и клыков по первому классу Энгля. Косметическая линия центра восстановлена. Верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронки резцов нижней челюсти. (Рис. 28, 29, 30, 31, 32)

Рис. 33	Рис. 34

Анализ анфаса и симметрии лица.

При анализе фотографии анфаса лица, выявлены значительное востановление пропорций лица приближающихся к норме и симметричность в срединно-сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Антропометрические плоскости: Линия Н (франкфуртская горизонталь), в значительной стени стремится к парралельности к линии. РР (зрачковая линия) в сравнении с исходными данными. В нижней трети лица выявлены более яркие изменения: уголы рта стали почти в одной плоскости. Правая и левая стороны лица стали более симметричными. (Рис. 33)

Анализ профиля лица.

Фотостатический анализ по А.М. Шварцу (A.M. Schwarz)

1. Вариант профиля. Трансфронтальное лицо - точка Sn лежит позади перпендикуляра к точке Nasion.
2. Анализ профиля губ. В случае лица со средними величинами ротовая касательная делит пополам верхнюю губу. Нижняя губа соприкасается с касательной и с перпендикуляром Pn образуя угол в 10 градусов. В нашем случае, профиль у пациента мезиальный и Sn-Pog является паралельной к перпендикуляру Pn таким образом значение будет отрицательным 10 градусов. Исходя из трактовки, не смотря на то, что значение параметра отрицательн, он вошел в вариант нормы гормонии лица после ортодонтического лечения.

Оценка кривизны профиля – вогнутый профиль.

Анализ профиля губ по Рикеттсу (Ricketts).

Верхняя губа имеет отрицательное значение -3 мм; нижняя губа – положительную величину 1мм. Можно предположить, что данное значение остается не изменным, из-за возможности компенсировать мягкими тканями скелетные изменения. Или от возможного увеличения не только базиса альвеолярной кости, но и верхней челюсти в целом, что привело, к пропорциональному увеличению носа, опорной точкой которого, является косательная.

Анализ профиля губ по Коркхаузу (Кorkhaus).

При анализе фотографии выявлена позитивная губная ступенька (профиль класса III по Энглю). Ступенька сохраняется, но уменяшается в размере более, чем на 50%. (Рис. 34)

Цефалометрические параметры, характеризующие соотношение челюстей в сагиттальном направлении.

При испозовании графического метода WITS между перпендикулярами SS, Spm к OcP равен -0.4 мм. (Рис. 35)

Рис.35