Конкурс «На самый интересный клинический случай 2019»

Клинический случай № 6

Ортопедическая реабилитация пациента после противоопухолевого лечения рака слизистой оболочки щеки

Стоматологическая ортопедическая реабилитация пациентов после противоопухолевого лечения является сложной междисциплинарной задачей. В том числе большое значение имеет выбор материала будущей протетической конструкции, особенно, при контакте с большой поверхностью протезного поля. Именно область соприкосновения протеза со слизистой оболочкой полости рта (СОПР) может стать точкой начала патологического процесса. Это особенно выражено в состояниях со сниженным иммунитетом, когда любая манипуляция врача-стоматолога вызывает воспалительные явления в полости рта. Возникает некий порочный круг, разорвать который является принципиальной задачей современной ортопедической стоматологии.

Пациентка Ч. 1949 г.р. обратилась в Институт стоматологии ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) с жалобами на затрудненный прием пищи, в том числе при использовании протеза, нарушение речевой и эстетической функций челюстно-лицевой области.

Анамнез. Год назад у пациентки был диагностирован рак слизистой оболочки щеки слева, Т₂N₀M₀ (II), ДГТ СОД 60 Гр. Остаточная опухоль. Метастазы в л/узлы на шее слева. В плане предложенного комбинированного лечения проведено облучение первичного очага методом дистанционной гамма-терапии на аппарате «РОКУ-АМ», РОД – 2Гр, СОД – 60 Гр с последующей резекцией слизистой оболочки щеки слева, фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи слева. Лечение перенесла удовлетворительно. Со слов пациентки, туберкулезом, сифилисом, желтухой не болела. Наследственность не отягощена. Наличие канцерогенных факторов отрицает. Аллергию на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает. Полным съемным пластиночным протезом, изготовленным около 10 лет назад, практически не пользовалась, так как протез был неустойчив при приеме пищи, разговоре. Со слов пациентки: зубы верхней челюсти были удалены вследствие патологии пародонта и осложненного кариеса более 10 лет назад.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное, кожный покров обычной окраски, патологические элементы отсутствуют, асимметрия лица незначительная, левая сторона лица немного уплощена, келоидный рубец от красной каймы нижней губы до подбородочной области по средней линии, нижняя треть лица уменьшена, носогубные, подбородочная складки выражены, угол рта справа опущен вниз. Подбородочные, шейные лимфатические узла слева не определяются (рис. 1). Открывание рта ограничено вследствие рубцовых изменений после оперативных вмешательств.

Рис. 1. Внешний вид пациентки Ч. до начала стоматологического лечения.

При разговоре левая часть нижней губы западает в оральную сторону. СОПР бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, полное отсутствие зубов верхней челюсти, равномерная умеренная атрофия альвеолярного отростка (II класс по Шредеру). Сужение вестибулярной щели в области бокового отдела слева. На нижней челюсти стоматологический осмотр показал: наличие зубных отложений в области 4.2, 4.1 и 3.2. Зубы 4.4, 4.3, 3.3, 3.4, 3.5 покрыты штампованно-паянными коронковыми протезами, изготовленными из металла желтого цвета. В области зубов 4.2, 4.1, 3.2 наблюдали оголение корней приблизительно на ? длины с подвижностью I – II степени, в области зубов 3.1, 3.3, 3.4, 3.5, 4.4 – оголение корней более чем на ? длины с подвижностью II - III степени. Прицельный рентгенографический снимок показал атрофию межзубных перегородок в области 4.3, 4.2, 3.2 более ? длины корня, изменений в периапикальной области не наблюдали. Оголение медиальной межзубной перегородки в области зуба 4.4, 4.3, 4.1, 3.3, 3.4, 3.5 на ? длины корня (рис. 2).

а	б

Рис. 2. Полость рта пациентки Ч. до протезирования:

а – верхняя челюсть; б – нижняя челюсть.

Окончательный клинический диагноз: К 08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни, рак слизистой оболочки щеки слева, Т₂N₀M₀ (II), ДГТ СОД 60 Гр. Остаточная опухоль. Метастазы в л/узлы на шее слева.

Лечение. В плане лечения была предложена комплексная стоматологическая реабилитация, включающая санацию полости рта и протезирование. В связи с этим, рекомендовано: снятие зубных отложений, хирургическое лечение 4.4, 4.3, 4.1, 3.3, 3.4, 3.5, терапевтическое лечение 4.3, 4.2. В плане ортопедического лечения – изготовление полного съемного протеза на верхнюю челюсть, металлокерамического протеза в области зубов 4.2, 4.3 и частичного съемного протеза на нижнюю челюсть.

Несъемные протезы изготавливали из каркаса кобальто-хромового сплава Starbond CoS, Германия) и керамической массы (Ducera plus, Германия).

Для изготовления съемных протезов использовали акриловые зубы «Ivocryl» (Ivoclar Vivadent AG, Лихтенштейн), базисную пластмассу горячей полимеризации «Виллакрил H plus» (Zhermack, Италия). Слева базисы частичного съемного протеза моделировали более объемными (рис 3) для профилактики закусывания губы ввиду сохранения послеоперационного тризма.

Рис. 3. Припасовка полного съемного протеза в области верхней челюсти и частичного съемного протеза в области нижней челюсти.

На третьи сутки после наложения протезов, в области бокового отдела слизистой щеки справа были обнаружены узелки белесовато-серого цвета, диаметром до 2 мм, которые образовывали линейный рисунок, образуя сеть, характерную для гипертрофического красного плоского лишая (рис. 4). Пациентка жалоб не предъявляла. В связи с предполагаемым диагнозом, пациентка была направлена на консультацию в КВД по месту жительства, где был подтвержден диагноз - гипертрофический красный плоский лишай. В плане лечения была назначена щадящая диета, аппликации масляного раствора витамина А в области слизистой щеки справа.

Рис. 4. Белесовато-серые линии в области слизистой оболочки щеки справа на третий день после наложения протезов.

В плане стоматологического ортопедического лечения, было предложено модифицировать поверхность съемных протезов верхней и нижней челюсти, изменив поверхностные свойства до гидрофильности. Для этого обработку протезов проводили в плазме тлеющего разряда, для генерации которого использовали ВЧ-генератор Genesis GHW-12 (MKS Instruments, Великобритания) с частотой 13,6 МГц, при мощности 10 Вт. В качестве плазмообразующей среды использовали химически чистый кислород при давлении 0,5 Торр. Время обработки составило 30 мин (приоритет на изобретение RU 2019121745).

Обработка проводилась в лаборатории кафедры общей химии на базе Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Московский физико-технический институт (национальный исследовательский университет)».

Сроки планового осмотра: первое посещение – на следующий день после наложения съемных протезов (рис. 3). Второе – на 3 день после наложения протеза. Последующие осмотры - по желанию пациента при возникновении каких-либо жалоб. Контрольный осмотр – один раз в месяц.

После модификации съемных пластиночных протезов в кислородной плазме ВЧ-разряда, контактный угол смачивания с 70° уменьшился до 52°, а критическое поверхностное натяжение изменилось с 24,38 дин/см до 29 дин/см (рис. 5). Таким образом, полимерная поверхность съемных протезов приобрела гидрофильные свойства. Параллельным свойством обработки в плазменном реакторе является приобретение полной стерильности протезов.

Рис. 5. Обработка съемного протеза в ВЧ-генераторе Genesis GHW-12.

После плазмохимической модификации полный и частичный съемные протезы были снова наложены на нижнюю и верхнюю челюсти. Через неделю была отмечена частичная регрессия большинства патологических элементов. (рис. 6).

Рис. 6. Вид слизистой оболочки щеки справа: регрессия большинства патологических элементов на седьмой день после наложения протезов.

Согласно данным рекомендациям, пациентка Ч. проходила осмотры каждую неделю в течение месяца. Далее один раз в месяц в течение 6 мес. Жалобы отсутствовали. Слизистая оболочка щеки оставалась бледно-розовой и умеренно увлажненной, без образования новых элементов (рис. 7).

Рис. 7. Вид слизистой оболочки щеки пациента через 4 месяца после наложения модифицированного протеза

Все это время пациентка жалоб не предъявляла, протезами пользовалась постоянно (рис. 8).

Рис. 8. Полость рта пациентки через 6 месяцев после окончания стоматологической реабилитации.

В результате воздействия плазмы холодного разряда на пластины из базисной пластмассы на их поверхности образовались гидроксильные, карбонильные и карбоксильные группы, которые привели к появлению смачиваемости полимера водой. Гидрофильная поверхность полимерных протетических протезов оказывает менее раздражающее действие, по сравнению с исходной, гидрофобной поверхностью. Изменение поверхностного критического натяжения съемных протезов из акриловой пластмассы улучшило их биологические свойства, о чем свидетельствует положительная клиническая динамика.

Модифицирование исходной поверхности протезов с помощью плазмы тлеющего разряда в гидрофильную, у пациента с воспалительными заболеваниями слизистой оболочки щеки на фоне сниженного иммунитета после проведения противоопухолевого лечения, позволило купировать токсическую реакцию. Полная стерильность съемных протезов также имеет положительную реакцию со стороны протезного ложа, особенно при сниженном общем иммунитете.

Таким образом, при планировании ортопедического лечения пациентов необходимо учитывать значение свободной поверхностной энергии. В сложных клинических случаях при протезировании пациентов со сниженным общим иммунитетом (в том числе при онкологических заболеваниях челюстно-лицевой области) рекомендуется использовать протетические конструкции с гидрофильной поверхностью.