Конкурс «На самый интересный клинический случай 2020»

Клинический случай № 6

Ортопедическая эстетическая реабилитация пациента с изменением формы и позиции десневого контура

Для достижения наилучших эстетических и функциональных результатов в процессе стоматологической эстетической реабилитации пациентов, несмотря на сложность планируемых манипуляций, мультидисциплинарный подход к лечению часто является просто необходимым. Таким образом, через ряд хирургических, ортодонтических и терапевтических вмешательств удается достичь наиболее желаемого внешнего вида будущей улыбки.

Одним из критериев удачного планирования ортопедической эстетической реабилитации является корректный профиль десны в области зенита, который представляет собой наиболее апикальную часть десневого контура и должен находиться в гармонии с лицевыми параметрами. Особенно критично десневой профиль визуализируется при высоком позиционировании верхней губы, когда без хирургического вмешательства не обойтись.

Пациентка обратилась с жалобами на эстетику во фронтальном отделе: «щель» между зубами, высокая десневая улыбка, неровные края и разница в длине и ширине центральных резцов, цвет, чувствительность и стираемость зубов.

Из анамнеза: последний визит к стоматологу был более года назад.

Объективно: кожный покров обычной окраски. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Движение суставных головок безболезненное, синхронное. Пальпация жевательных мышц безболезненная. Прикус фиксированный, по типу ортогнатического. При осмотре полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, смещение центральной линии резцов, низкое прикрепление уздечки верхней губы, неравномерный уровень десневых зенитов зубов верхней челюсти (рис. 1).

Рисунок 1а. Вид полости рта пациентки до лечения (рот приоткрыт).

Рисунок 1б. Вид полости рта пациентки до лечения (вид слева и справа).

Для реализации плана стоматологической ортопедической реабилитации проведена терапевтическая санация полости рта: профессиональная гигиена, лечение кариеса, замена старых функционально-неполноценных пломб, перелечивание корневых каналов согласно диагнозам, поставленным по результатам объективного обследования и дополнительного обследования с помощью компьютерной диагностики на томографе Sirona. От проведения ортодонтического лечения пациентка отказалась, было предложено изготовление 10 адгезивных керамических реставраций на верхнюю челюсть Emax press с нанесением.

После проведения цифрового дизайна будущей улыбки проведено иссечение уздечки верхней губы с формированием межзубного сосочка между зубами 1.1, 2.1, а также хирургическая коррекция десневых зенитов с целью формирования равномерного десневого контура, увеличения клинических коронок зубов и устранения «десневой» улыбки (рис. 2).

Рисунок 2. Вид полости рта пациентки после проведения хирургической подготовки

После хирургической подготовки получены оттиски челюстей для последующего изготовления временных ортопедических конструкций.

В лаборатории зубной техник произвел изготовление и загипсовку гипсовых моделей челюстей в артикулятор (Kavo, Германия), восковую моделировку (Wax-up) будущей улыбки с учетом эстетических и функциональных анатомических особенностей, а также пожеланий пациентки по форме и размеру зубов.

При объективном обследовании и анализе фото, полученных после заживления десны, выявлено, что десневые зениты находятся на нужном уровне, высота фронтальных зубов равномерна.

Затем в полость рта с помощью силиконового ключа и композитного материала для изготовления временных конструкций перенесена модель будущей конструкции (Mock-up). После согласования с пациенткой размера и формы зубов, произведена инфильтрационная анестезия, ретракция десны с помощью ретракционной нити, препарирование зубов 1.5 – 2.5 под адгезивные керамические реставрации с увеличением на стоматологическом микроскопе (ZUMAX, Китай).

Далее с целью предотвращения гиперчувствительности после фиксации адгезивных керамических реставраций проведена изоляция рабочего поля, обработка культей зубов по методике немедленного запечатывания дентина (концепция IDS, Паскаль Манье) (рис. 3), которая заключается в следующем:

• пескоструйная обработка с помощью оксида алюминия (Al₂O₃)
• травление
• использование дентинного праймера
• нанесение адгезива Optibond™ Fl (Kerr, Германия)
• полимеризация через глицерин
• полировка культей с помощью резинок Kendo по композиту.

Рисунок 3. Отпрепарированные зубы 1.5 – 2.5 перед снятием оттиска (проведена ретракция десны).

После подготовки отпрепарированных зубов (ретракция десны с помощью 2-ух ретракционных нитей различной толщины, высушивание) получили двухфазный одноэтапный оттиск с помощью А-силиконовой оттискной массы (основного и коррегирующего слоев) (рис. 4).

Рисунок 4. Оттиск верхней челюсти пациентки (с ретракционными нитями)

Далее с помощью ключа (силиконового шаблона), полученного по восковому макету будущей улыбки, на отпрепарированные зубы с помощью композитного материала изготовлены временные композитные конструкции прямым методом (в полости рта) таким образом, чтобы сформировать и зафиксировать новый десневой контур в области шеек зубов (рис. 5).

Рисунок 5. Вид полости рта пациентки с временными композитными конструкциями (фронтальный и вид сбоку)

В зуботехнической лаборатории по полученным оттискам изготовлены гипсовые модели челюстей, далее с помощью 3D-сканера проведено сканирование моделей. На персональном компьютере с помощью программы Exocad DentalCAD на виртуальном артикуляторе проведено моделирование каркасов планируемых адгезивных керамических реставраций (рис. 6), на основе которого произведено фрезерование восковых каркасов.

Рисунок 6. Моделирование каркасов будущих керамических реставраций

Методом прессования из литий-силикатных заготовок IPS Emax Press (Ivoclar-Vivadent, Германия) получены цельнокерамические каркасы адгезивных керамических реставраций (рис. 7).

Рисунок 7. Каркасы будущих керамических реставраций после извлечения из огнеупорной массы (на фото видна литниковая система и часть заготовки)

Далее проведено послойное нанесение керамической массы на каждый каркас, запекание в керамической печи, окончательная обработка и полировка. Таким образом, изготовлено 10 керамических виниров Emax с нанесением, цвет А1 с воссозданием естественной анатомии зубов и прозрачного режущего края (рис. 8).

Рисунок 8. Изготовленные адгезивные керамические реставрации на верхнюю челюсть, цвет А1 (на гипсовой модели с имитацией десневого края)

Далее проведена фиксация изготовленных адгезивных реставраций для каждого зуба отдельно с использованием изолирующей системы OptiDam (Kerr, США). Подготовленные зубы предварительно протравили ортофосфорной кислотой, нанесли адгезивную систему Optibond™ Fl (Kerr, Германия). Изготовленные виниры были обработаны с помощью плавиковой кислоты, обработаны силаном. Фиксацию керамических реставраций проводили с помощью композитного цемента для постоянной фиксации светового отверждения NX-3 (Kerr, Германия) (рис. 9).

Рисунок 9. Фото верхней челюсти сразу после фиксации керамических реставраций (на контрастере)

Через месяц после фиксации проведен контрольный осмотр (рис. 10).

Рисунок 10а. Фото готовых адгезивных керамических реставраций цвета А1 через 1 месяц после фиксации

Рисунок 10б. Фото готовых адгезивных керамических реставраций цвета А1 (справа и слева)

Рисунок 11. Фото пациентки (через 1 месяц после фиксации)

Рисунок 12. Фото до и после ортопедической эстетической реабилитации

Таким образом, продемонстрированный междисциплинарный клинический протокол лечения, основанный на предварительном определении необходимой позиции десневого контура, помогает достичь наиболее выгодных функциональных и эстетических результатов эстетической ортопедической реабилитации.