Конкурс «На самый интересный клинический случай 2020»

Клинический случай № 7

Междисциплинарный подход
в лечении импактных жевательных зубов в зрелом возрасте

Нарушения развития и прорезывания зубов являются причиной формирования зубочелюстных деформации?.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ 10) и данным зарубежных авторов, зубы, которые не могут полностью прорезаться в нормальное функциональное положение в течение ожидаемого времени, из-за недостатка места, препятствия со стороны других зубов относят к импактным зубам [1, 2, 3, 4, 5].

Лечение пациентов с импактными постоянными зубами, требует междисциплинарного взаимодействия между врачами-ортодонтами, хирургами и иногда пародонтологами [3, 4, 5, 6, 7].

Пациентка С., 21 год, обратилась с жалобами на неправильное положение зубов, отсутствие зуба.

Анамнез: со слов пациентки, ортодонтическое лечение раннее не проводилось.

Внешний осмотр: лицо симметрично, кожа лица физиологической окраски; верхняя, средняя и нижняя части лица пропорциональны; профиль выпуклый. Открывание рта свободное, в полном объеме. Красная кайма губ физиологической окраски.

Объективные данные: гигиена полости рта неудовлетворительная, слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании в области 32, 31, 41, 42 зубов. Отмечаются наддесневые зубные отложения, умеренные, светлые, плотные в области 32, 31, 41, 42 зубов. II класс 2 подкласс по Энглю, дистальная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия, тортоаномалия 13, 12, 21, 22, 33, 32, 31, 41 зубов, язычное положение 33, 44 зубов, ретрузия 11, 21 зубов, вестибулярное положение 27 зуба, 37 зуб в полости рта не визуализируется (Рис. 1)

Рис. 1. Клинические фотографии зубных рядов пациентки С. до начала лечения:
а – передняя правая проекция; б – передняя проекция;
в – проекция верхнего зубного ряда; г – проекция нижнего зубного ряда.

На ортопантомограмме: периапикальные ткани без изменений, импакция 18, 28, 37, 48 зубов, ретенция 38 зуба (Рис. 2).

Рис.2. Ортопантомограмма пациентки С. до начала лечения.

Анализ диагностических моделей: сужение по Пону в области 16:26 зубов на 4, 1 мм, в области 14:24 зубов на 7, 2 мм, в области 34:44 зубов на 7, 5 мм; укорочение переднего отрезка верхней челюсти по Коркхаузу на 5, 5 мм, нижней челюсти на 3, 6 мм.

Заключение цефалометрического анализа (анализ Sassouni Plus): I скелетный класс, ретрузия верхних и нижних резцов, нейтральный тип роста, верхняя челюсть в ретроположении, нормальной длины сзади, короткая впереди, нижняя челюсть нормальной длины, в ретроположении (Рис. 3).

Рис. 3. Телерентгенограмма (ТРГ) пациентки С. в проекциях:
а – прямой; б – боковой; в – подбородочно-теменной.

Диагноз: II класс 2 подкласс по Энглю, дистальная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия, тортоаномалия 13, 12, 21, 22, 33, 32, 31, 41 зубов, язычное положение 33, 44 зубов, ретрузия 11, 21 зубов, вестибулярное положение 27 зуба, импакция 18, 28, 37, 48 зубов, ретенция 38 зуба, сужение и укорочение челюстей (K01.0, K01.1, К07.0, К07.2, К07.3).

Преортодонтическая подготовка:

1. Профессиональная гигиена полости рта (удаление зубных отложений).
2. Санация полости рта.
3. Удаление 38, 48 зубов, хирургическое обнажение коронки 37 зуба.

План ортодонтического лечения:

4. Создание места для зубов, форсированная экструзия 37 зуба (съемный пластиночный аппарат).
5. Нормализация формы и размеров зубных дуг, нормализация положения зубов (несъемный аппарат – брекет-система «Thino»).
6. Нормализация окклюзии (межчелюстная эластическая тяга).
7. Ретенционный период (несъемные ретейнеры).

Лечение

Через 4 недели после удаления 48 зуба был припасован и сдан съемный пластиночный аппарат с кламмерами Адамса на 16, 26 зубы, удерживающими кламмерами на 13, 23 зубы, крючком в области 26 зуба для межчелюстной эластической тяги для 37 зуба, двумя винтами по сагиттали для создания места для 13, 12, 22 зубов, одним по трансверзали для расширения челюсти (Рис. 4).

Рис. 4. Съемный пластиночный аппарат механического действия:
а – передняя проекция; б – проекция верхнего зубного ряда.

После адаптации к съемному аппарату, через 2 недели врачом-стоматологом-хирургом в условиях стационара было проведено удаление 38 зуба, обнажение коронки 37 зуба. Через неделю была проведена фиксация кнопки с крючком из металлической лигатуры на окклюзионную поверхность коронки 37 зуба, назначена межчелюстная эластическая тяга 3/16», 60 г. к крючку на съемном аппарате для экструзии 37 зуба с режимом ношения не менее 18 часов в сутки.

Через 16 недель была проведена непрямая фиксация брекет-системы «Thino» с использованием системы «Сухое поле» на верхнюю челюсть, установлена дуга. 012 NiTi, наложены 10 металлических лигатур. На 27 зуб был изготовлен крючок из жидкотекучего микрогибридного композитного материала «LC Flowfill SE» (IDS) с глубиной полимеризации 1, 75 мм, с использованием формы «Мини-молд» (Рис. 5).

Рис. 5. Клинические фотографии в процессе ортодонтического лечения:
а – непрямая фиксация брекет-системы;
б – внесение материала «LC Flowfill SE» в форму «Мини-молд»;
в – передняя проекция зубных рядов с брекет-системой;
г – передняя левая проекция с крючком из композита на 27 зубе и межчелюстной эластической тягой.

Пациентке была рекомендована межчелюстная эластическая тяга 1/4», 100 г. от крючка на 27 зубе к крючку на 37 зубе, с режимом ношения не менее 18 часов в сутки (Рис. 6).

Рис. 6. Клинические фотографии зубных рядов пациентки С.
после фиксации брекет-системы на верхнюю челюсть:
а – проекция верхнего зубного ряда; б – проекция нижнего зубного ряда.

Через 4 недели была проведена непрямая фиксация брекет-системы «Thino» на нижнюю челюсть, кнопки из жидкотекучего материала «LC Flowfill SE» на 33 зуб, установлена пружина на сжатие «Light» в области 33 зуба для создания места в зубном ряду, установлена дуга. 012 NiTi, плановая смена дуги на верхней челюсти на. 016 NiTi, наложены 20 металлических лигатур. С целью исключения контакта брекетов с верхними зубами были установлены окклюзионные накладки на 36, 46 зубы из стеклоиономерного цемента (Рис.7).

Рис. 7. Клинические фотографии зубных рядов пациентки С.
в процессе ортодонтического лечения:
а – передняя правая проекция; б – передняя проекция;
в – проекция верхнего зубного ряда; г – проекция нижнего зубного ряда.

Через 6 недель была проведена фиксация щечных трубок на 27, 37 зуб, смена 20 металлических лигатур.

Еще через 6 недель проведена плановая смена дуг на верхней челюсти на. 016х.022 CuNiTi, на нижней челюсти на. 016 NiTi, наложены 20 металлических лигатур. С целью устранения черных треугольников между 13, 12, 11 зубами проведена межапроксимальная редукция эмали, наложение эластической цепочки без промежутка (Рис. 8).

Рис. 8. Клинические фотографии зубных рядов пациентки С.
в процессе ортодонтического лечения:
а – передняя правая проекция; б – передняя проекция;
в – проекция верхнего зубного ряда; г – проекция нижнего зубного ряда.

Еще через 6 недель проведена плановая смена дуги на нижней челюсти на. 016х.022 NiTi, наложены 10 металлических лигатур. С целью устранения черных треугольников между 13, 12, 11, 21 зубами проведена повторная межапроксимальная редукция эмали, наложение эластической цепочки без промежутка.

Через 8 недель сделана контрольная ортомантомография, проведена плановая смена дуги на верхней челюсти на. 016х.022 SS, на нижней челюсти на. 016х.022 SS, фиксация 20 металлическими лигатурами (Рис. 9).

Рис. 9. Ортопантомограмма пациентки С. в процессе ортодонтического лечения.

Через 12 недель проведено снятие брекет-системы с верхней и нижней челюстей, полировка зубов полировочным диском «Enhance» и пастой «Детартрин» (28 зубов). Снятие двух альгинатных оттисков с верхней и нижней челюстей, изготовление двух контрольных гипсовых моделей челюстей. Постановка несъемного ретейнера на 6 зубов верхней челюсти и 6 зубов нижней челюсти (дуга «Respond». 0210). Применения препарата «Флюокаль» на верхней и нижней челюстях. Рекомендовано удаление 18, 28 зубов. Лечение закончено.

Рис. 10. Клинические фотографии зубных рядов пациентки С. после лечения:
а – передняя правая проекция; б – передняя проекция; в – передняя проекция с приоткрытым ртом;
г – проекция верхнего зубного ряда; д – проекция нижнего зубного ряда.

Эпикриз

Пациентка С., находилась на ортодонтическом лечении с диагнозом: II класс 2 подкласс по Энглю, дистальная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия, тортоаномалия 13, 12, 21, 22, 33, 32, 31, 41 зубов, язычное положение 33, 44 зубов, ретрузия 11, 21 зубов, вестибулярное положение 27 зуба, импакция 18, 28, 37, 48 зубов, ретенция 38 зуба, сужение и укорочение челюстей (K01.0, K01.1, К07.0, К07.2, К07.3). Лечение проведено современной несъемной техникой – брекет-системой «Thino». За время ортодонтического лечения были нормализованы размеры и форма зубных рядов, положение зубов, нормализована окклюзия. Пациентка взята на диспансерное наблюдение. Осмотр через 3, 6, 12 месяцев (Рис. 11).

Рис. 11. Фотографии анфас пациентки С.:
а – до лечения; б – после лечения.

Литература

1. Митчелл Л. Основы ортодонтии. Перевод с английского под редакцией проф. Ю.М. Малыгина. Второе издание. Москва: «ГЭОТАР-Медиа». 2017; 43-45. [L. Mitchell. An introduction to orthodontics. Perevod s anglijskogo pod redakciej prof. YU.M. Malygina. Second edition. Moscow: «GEOTAR-Media». 2017; 43-45.] Ссылка
2. M. Al-Ramil, A.M. Al-Wosaibi, M.T. Bukhary, M.M. Al-Wusaybie Prevalence of Impacted Teeth and Associated Pathologies – A Radiographic Study, Al Ahsa, Saudi Arabia Population. The Egyptian Journal of Hospital Medicine. 2018; 70(12): 2130-2136. Ссылка
3. I. Dmytrenko, O.V. Gurzhiy Treatment algorithms of patients with impaction of maxillary central incisors caused by supernumerary teeth. Wiad Lek. 2018; 71(4): 922-932. Ссылка
4. He, L. Mei, Y. Wang, J. Li, H. Li Association between maxillary anterior supernumerary teeth and impacted incisors in mixed dentition. J Am Dent Assoc. 2017; 148(8): 595-603. Ссылка
5. Kaczor-Urbanowicz, M. Zadurska, E. Czochrowska Impacted Teeth: An Interdisciplinary Perspective. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 2016; 25(3): 575-585. Ссылка
6. Рамм Н.Л., Закиров Т.В., Шутова Т.О., Шишмарева А.С. Применение хирургических методов в комплексном лечении ретенции постоянных резцов верхнеи? челюсти. Проблемы стоматологии. 2011; 2: 51-54. [N.L. Ramm, T.V. Zakirov, T.O. SHutova, A.S. SHishmareva Primenenie hirurgicheskih metodov v kompleksnom lechenii retencii postoyannyh rezcov verhnei chelyusti. Problemy stomatologii. 2011; 2: 51-54.]. Ссылка
7. Гоменюк Е.В., Касаткина А.Л., Осыко А.Н. Междисциплинарный подход к лечению импактного центрального резца, обусловленного наличием сверхкомплектного зуба. Клинический случай. Стоматология детского возраста и профилактика. 2019; 3(71): 66-72. [Gomenyuk E.V., Kasatkina A.L., Osyko A.N. Mezhdisciplinarnyj podhod k lecheniyu impaktnogo central'nogo rezca, obuslovlennogo nalichiem sverhkomplektnogo zuba. Klinicheskij sluchaj. Stomatologiya detskogo vozrasta i profilaktika. 2019; 3(71): 66-72.]. Ссылка