Конкурс «На самый интересный клинический случай 2021»

Клинический случай № 1

Клинический пример эффективности комплексного алгоритма диагностики и лечения пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава (мкб10 к07.6) с применением артроскопический хирургии

Актуальность проблемы

В последние несколько лет диапазон показаний для артроскопического лечения ВНЧС постепенно увеличивается, поскольку это менее инвазивно, чем операция открытым доступом, с низкой частотой осложнений и быстрым восстановлением пациента в послеоперационный период. А спектр возможных манипуляций, за счет наличия визуализации шире, чем у артроцентеза, артролаважа. Сегодня, за счет развития технологий, возможно малоинвазивное устранение адгезии и спаек, коагуляця, кобляця, инфильтрация лекарственных препаратов в окружающие ткани, перемещение и фиксация диска.

Однако, несмотря на малоинвазивность вмешательства, присутствует вероятность развития осложнений [1-3]. Расхождения в частоте осложнений у различных авторов объясняются различными методиками проведения операции. Стандартизированные протоколы проведения артроскопической хирургии в настоящий момент отсутствуют как и единое мнение в подходе к реабилитации пациента с диагнозом мкб10 к07.6 Потребность в оптимальном алгоритме лечения с минимальным риском возникновения осложнений пациентов с подобным диагнозом располагает к публикации данного клинического случая и его анализа .

Материал и методы

В статье представлены результаты комплексного лечения с применением артроскопической хирургии пациента с диагнозом внутренние нарушения ВНЧС, деформирующий остеоартроз ВНЧС. В до и после операционном периоде пациент был обследован клинически, а также с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). В предоперационном периоде проводилось определение индивидуальных размеров анатомических структур и их локализации по данным МРТ. Что позволило с наименьшим риском осуществить хирургическое вмешательство. Выполнена холодно-плазменная абляция биламинарной зоны, выполнена механическая репозиция вентарльно-дислоцированного суставного диска. Финишным этапом в полость сустава вводились препараты плазмы крови и гиалуроновой кислоты.

В ходе оперативного вмешательства не было выявлено осложнений. Артроскопическая хирургия ВНЧС, выполненная согласно описанному протоколу, является эффективной и безопасной процедурой, позволяющей в короткие сроки восстановить подвижность внутрисуставных элементов, устранить болевой синдром и улучшить качество жизни пациента.

Пациент С., 35 лет обратился с жалобами на боль в области левого ВНЧС при открывании рта, приеме пищи, ограничение открывания рта. (рис.1)

Рис. 1 Выраженное ограничение открывания рта – 3 см

Документировано:

1. Боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) - 7 баллов.

2. D.S.: частичное вторичное отсутствие зубов 3.6, 4.6, 3 класс 1 подкласс по Кеннеди, дистопия зубов 1.8, 3.8, 4.8, ретенция зуба 2.8. (рис. 2, рис. 3)

Рис. 2 Ортопантомограмма пациента С. перед началом лечения

Рис. 3 Сканирование зубных рядов до лечения

3. Периодический щелчок при открывании рта в правом ВНЧС.

4. Болезненна пальпация латеральных крыловидных мышц с обеих сторон.

4. По результатам МСКТ ВНЧС. D.S.: деформирующий остеоартроз в левом ВНЧС 2 ст. (Рис. 4)

Рис. 4 КТ левого ВНЧС.

5. По результатам МРТ ВНЧС. D.S.: внутренние нарушения, деформирующий остеоартроз ВНЧС. В левом ВНЧС полная вентральная дислокация суставного диска без репозиции, синовит, в правом ВНЧС полная вентральная дислокация с репозицией (Рис. 5)

Рис. 5 МРТ левого ВНЧС.

Составлен комплексный план, согласно алгоритму диагностики и лечения [4].

1. Изготовление окклюзионно-стабилизирующего аппарата;

2. Артроскопическая операция на ВНЧС;

3. Стабилизация конструктивного прикуса.

Первым этапом являлось изготовление окклюзионно-стабилизирующего аппарата (ОСА) с использованием черескожной электронейростимуляции (Рис. 6).

Рис. 6 Прототип окклюзионно-стабилизирующего аппарата в виртуальном артикуляторе.

Вторым этапом проводилась артроскопическая операция ВНЧС с применением холодно-плазменной абляции, введением PRGF и гиалуроновой кислоты [5]. На дооперационном этапе проводилась разметка [6]. Проводилось измерение расстояния до основных анатомических ориентиров в косо-сагитальной и фронтальной проекциях. Предварительная подготовка делала возможным нанесение точной операционной разметки, облегчающей нахождение точек ввода инструментов. Все измерения записывались. Они были доступны во время операции.

Так же определялись точки введения инструментов:

Точка А - в самом глубоком месте суставной ямки

Точка B – у заднего ската суставного бугорка

Точка С – у переднего ската суставного бугорка (рис. 7)

Рис. 7 Предоперационная разметка МРТ ВНЧС пациента С. Левый и правый сустав.

Затем измерялся корональный срез для определения рабочей и максимальной глубины введения инструментов. Расстояние от кожи до середины головки мыщелкового отростка – рабочая длинна, расстояние от кожи до медиального края мыщелка – максимальная глубина, которую лучше не превышать. Знание рабочей и максимальной глубины погружения инструментов помогает избежать травмирования элементов сустава. (Рис.8)

Рис. 8 Дооперационное определение рабочей
и максимальной глубины погружения рабочего инструмента во время артроскопии.

Артроскопическая операция проводилась под эндотрахеальным наркозом, интубация осуществлялась через нос. После антисептической обработки операционного поля, на кожу наносилась разметка согласно полученным измерениям. Проверялось ее совпадение с анатомическими структурами по средствам их пальпаторного нахождения.

Затем проводилась инфильтрация околосуставных тканей и внутрисуставная инъекция 2 мл анестетика с вазоконстриктором. Игола вводилась непосредственно в верхнее суставное пространство сразу после края височной ямки, что дополнительно пальпаторно контролировалось.

Артроскопия проводилась по трехканальной методике. В области точки А производится разрез длиной 3 мм. При закрытом рте пациента производилось пунктирование верхнего суставного пространства острым троакаром, который затем заменялся на тупой для предотвращения травматизации внутрисуставных элементов. Далее в точку А устанавливался 30 градусный артроскоп и изучалось верхнее суставное пространство. Во время операции проводилось непрерывное промывание сустава раствором Рингера. Что необходимо не только для удаления продуктов воспалительной реакции, но и для поддержания полости сустава в раздутом состоянии и возможности проведения манипуляций.

В ходе обследования верхнего суставного пространства были визуализированы фиброзные спайки и явления синовита (Рис. 9, 10)

Рис. 9 Эндоскопическое изображение верхнего суставного пространства,
визуализирующее синовит и фиброзные спайки

Рис. 10 Внешний вид 30° артроскопа в области верхнего суставного пространства
в проекции биламинарной зоны левого ВНЧС.

Второй троакар устанавливался в точке В, у дистального ската суставного бугорка. Через канюлю вводился тупой зонд для перемещения и удержания во время операции внутрисуставного диска. Точка С необходима для введения инструментов для манипуляций с внутрисуставными элементами, например, холодно-плазменный аблятор. Для введения троакара в точку С нижняя челюсть пациента удерживалась ассистентом в открытом положении.

С помощью аппарата холодно-плазменной абляции устранялись спайки и фиброзные разрастания из полости сустава, а также проводилась частичная синовэктомия внутрисуставных поверхностей с явлениями синовита. Также проводилась обработка биламинарной зоны. (Рис. 11). Абляция биламинарной зоны способствует редукции болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также репозиции внутрисуставного диска, смещенного вентрально, за счет формирования области фиброза в обрабатываемой зоне, с последующим смещением внутрисуставного диска в область формирующегося рубца.

Рис. 11 Холодно-плазменная абляция.

По завершению всех манипуляций с внутрисуставными элементами, из полости сустава удалялись второй и третий инструменты, и вводилось по 2 мл плазмы крови, обогащенной факторами роста и по 1 мл препаратов на основе гиалуроновой кислоты. Плазма, обогащенная факторами роста, готовилась из предварительно взятой из вены пациента аутокрови. Введение в полость сустава препаратов плазмы крови хорошо зарекомендовало себя в лечении заболеваний ВНЧС, препараты стимулируют регенерацию синовиоцитов, снижают воспалительные явления. [4, 7, 8]

В области разрезов накладывались швы и давящая асептическая повязка. После операции проводился курс механотерапии открывания рта.

Третьим этапом пациенту была проведена стабилизация конструктивного прикуса методом рационального протезирования. При создании прототипа будущих ортопедических реставраций в послеоперационном периоде использована методика SOPA (Simplifield Occlusal Plane Analyzer) с помощью построения кривой Монсона (Monson) радиусом 10 см через мыщелковые отростки ВНЧС и окклюзионную плоскость в виртуальном артикуляторе. Изгибы плоскости окклюзии в области жевательных зубов подразделены на переднезадний изгиб, называемый кривой Шпее, и медиолатеральный изгиб, называемый кривой Уилсона. Суммарно подобное объединение кривой Шпее и Уилсона с изгибом режущих краев формирует «кривую окклюзии», необходимую для ремоделирования внутрисуставных элементов в послеоперационном периоде и достижения положительной динамики в лечении внутренних нарушений ВНЧС. (рис. 12, 13, 14).

Рис. 12 Прототип реставраций в виртуальном артикуляторе

Рис. 13 Ортопантомограмма пациента С. после завершения лечения

Рис. 14 Ортопедические реставрации в полости рта

Результаты и обсуждение:

После выполненного оперативного вмешательства на 30е сутки пассивное открывание рта составило 5,4 см без признаков блокирования. Что означает увеличение исходного на 80%. (Рис. 15). На 14е сутки произошло частичное устранение болевого синдрома, и полная нивелировка болей на 30е сутки.

Рис. 15 Открывание рта после операции.

На дооперационном этапе в левом суставе по результатам КТ определялась деформация полюса и переднего ската суставной головки нижней челюсти с наличием отдельных мелких костных фрагментов в суставной щели. Изменения свидетельствовали о развитии артроза 2 ст. с признаками дальнейшей прогрессии.

По прошествии 2х лет после оперативного вмешательства проведены контрольные исследования. По данным контрольной КТ в полости левого височно-нижнечелюстного сустава мелкие костные элементы отсутствуют. Неровности полюса суставной головки сглажены, частично восстановлена ее конгруентность. Таким образом, исследование указывает на положительную динамику и ремоделирование структур ВНЧС. (Рис. 16, 17)

Рис. 16 Сравнение до и послеоперационного КТ левого ВНЧС в положении с открытым ртом.

Рис. 17 Сравнение до и послеоперационного КТ левого ВНЧС
в положении с открытым ртом во фронтальном срезе.

На дооперационной МРТ в левом височно-нижнечелюстном суставе дистрофически измененный суставной диск располагался кпереди от суставной головки и не разделял суставные поверхности. Заднее утолщение суставного диска было ориентировано на 8 часов условного циферблата относительно полюса суставной головки (полная вентральная дислокация суставного диска). Отмечалась патологическая перестройка биламинарной структуры, что проявлялось повышением ее гидрофильности и умеренным утолщением. Такие изменения свидетельствовали о хроническом повреждении биламинарной структуры и дистрофической ее перестройке. На контрольной МРТ, выполненной спустя 2 года, после операции суставной диск левого ВНЧ сустава разделяет суставные поверхности, расположен в суставной щели. Его заднее утолщение ориентировано на 12 часов относительно полюса суставной головки. То есть имеется полное устранение ранее выявлявшейся вентральной дислокации диска с восстановлением нормального его положения в суставной щели. Функциональное исследование с открытым ртом демонстрирует увеличение объема движения в суставе по сравнении с первичной МРТ. Хорошо дифференцируется утолщенная, низкогидрофильная биламинарная структура. Изменения биламинарной структуры иллюстрируют развитие ее фиброза после выполненной низкотемпературной абляции. (рис. 18, 19).

Рис. 18 Сравнение до и послеоперационного МРТ левого ВНЧС в положении с закрытым ртом.

Рис. 19 Сравнение до и послеоперационного МРТ левого ВНЧС в положении с открытым ртом.

Предложенный алгоритм является достоверно эффективным методом лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС, что подтверждается объективными данными исследований КТ и МРТ. По результатам обследования наблюдается полная репозиция диска, восстановление кинематических движений нижней челюсти, регенерация синовиальных внутрисуставных элементов и отсутствие синовиита. Таким образом, диагноз внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава объективно устранен.

Заключение

Предложенный алгоритм, согласно объективным методам исследования, таким как КТ и МРТ, является эффективным при лечении пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС, также устраняются явления синовита, наблюдается регенерация внутрисуставных структур. Введение препаратов гиалуроновой кислоты и плазмы крови, обогащенной факторами роста, положительно влияет на патогенез дегенеративно-дистрофических процессов в суставных элементах у пациентов с деформирующим остеоартрозом, что подтверждено данными МРТ.

Артроскопическая хирургия ВНЧС, выполненная согласно протоколу определения индивидуальных анатомических размеров по результатам данных МРТ, позволяет существенно снизить риск развития потенциальных осложнений. Использование описанной методики позволяет значительно улучшить визуализацию анатомических структур ВНЧС, а также расширить список манипуляций в полости ВНЧС, и сделать возможным проведение таких технически сложных манипуляций, как дископексия.

Результаты: в результате проведенного лечения документировано увеличение открывания рта на 80% от исходного состояния, купирование наличия крепитации, полная нивелировка болевого синдрома. По данным объективных методов обследования (МРТ, КТ) зафиксировано устранение внутренних нарушений, перестройка и регенерация внутрисуставных элементов.

Список литературы

1. González-García R, Rodríguez-Campo FJ, Escorial-Hernández V, Muñoz-Guerra MF, Sastre-Pérez J, Naval-Gías L, Gil-Díez Usandizaga JL. Complications of temporomandibular joint arthroscopy: a retrospective analytic study of 670 arthroscopic procedures. J Oral Maxillofac Surg. 2006 Nov;64(11):1587-91. doi: 10.1016/j.joms.2005.12.058. PMID: 17052583.

2. Tsuyama M, Kondoh T, Seto K, Fukuda J. Complications of temporomandibular joint arthroscopy: a retrospective analysis of 301 lysis and lavage procedures performed using the triangulation technique. J Oral Maxillofac Surg. 2000 May;58(5):500-5; discussion 505-6. doi: 10.1016/s0278-2391(00)90010-7. PMID: 10800905.

3. Fernández Sanromán J, Costas López A, Fernández Ferro M, de Sánchez AL, Stavaru B, Arenaz Bua J. Complications of temporomandibular joint arthroscopy using two-portal coblation technologies: A prospective study of 475 procedures. J Craniomaxillofac Surg. 2016 Sep;44(9):1221-5. doi: 10.1016/j.jcms.2016.06.027. Epub 2016 Jul 2. PMID: 27443801.

4. Авторское свидетельство РФ №19989/ 06.03.2014. Дробышев А.Ю., Шипика Д.В. Алгоритм диагностики и лечения заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса.

5. Патент РФ на изобретение № 2576787/ 31.12.2014 Дробышев А.Ю., Шипика Д.В. Способ малоинвазивного хирургического лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава с использованием артроцентеза с артролаважа.

6. Rosenberg I, Goss A. Temporomandibular joint arthroscopy. Aust Dent J. 2000 Sep;45(3):216. PMID: 11062943.

7. Авторское свидетельство РФ № 19990/ 06.03.2014 Дробышев А.Ю., Шипика Д.В, Митерев А.А. Результаты применения богатой тромбоцитами плазмы крови обогащенной факторами роста в лечении заболеваний ВНЧС.

8. DENTAL SUPPLEMENT, Giacomello M, Mortellaro C, Viganoni C, Crimella A, Fossati J, Lauritano D. PRGF® endoret injections for temporomandibular joint osteoarthritis treatment: a one-year follow-up. J Biol Regul Homeost Agents. 2019 Nov-Dec;33(6 Suppl. 2):215-222. PMID: 32425037.