Конкурс «На самый интересный клинический случай 2022»

Клинический случай № 1

Клинический случай консервативного лечения периапикальных очагов с обтурацией апикальной части материалом типа минерал триоксид агрегат

Необычность клинического случая заключается в проведении зубосохраняющих манипуляций без хирургического вмешательства, а также наличием условий, требующих творческого, рационального подходов.

Представленная клиническая ситуация с границами периапикальных очагов в 21 зубе границы очага высота 2.9 мм ширина -3.0 мм, в 22 зубе - 5.5мм на 7.0 мм зачастую может рассматриваться специалистами, как показания к удалению, либо использованию хирургических методик (Резекция верхушки корня, что наиболее прогнозируемо в данной области. Данная техника приведет к укорочению корня и снижению устойчивости. Другой вариант - радикальное удаление зубов с последующей имплантацией). Для большинства пациентов одним из ведущих факторов является сохранение зубов, тем более в эстетически значимой зоне.

Вторым фактором, отличающим рутинную эндодонтию от представленной, была обтурация каналов на всем протяжении цементом. Арсенал эндодонтических ручных и вращающихся инструментов не позволяют осуществить процесс эвакуации подобных «силеров», а стандартные ультразвуковые насадки, не обладают необходимой длинной рабочей части, либо недостаточно абразивны. Принято решение - приобретение удлиненной ультразвуковой насадки с алмазным покрытием, что помогло справиться с поставленной задачей.

Третьим фактором являлось необходимость применения дентального микроскопа, так как дезобтурация каналов требует контроля оптического увеличения, в противном случае высок риск создания перфорации корня.

Четвертый фактор – размер апикального отверстия. В данном клиническом случае обтурация стандартными методиками, в которых применяется гуттаперча с силером были бы не герметичны и неэффективны. Для решения этой задачи применялась методика пломбирования апикальной трети корней минерал триоксид агрегатом на плагере, что возможно осуществить и выполнялось с применением дентального микроскопа. Использование материала «Рутдент» для обтурации продиктовано его свойствами. «При отверждении окись кальция, взаимодействуя с дистиллированной водой, превращается в гидроокись кальция, обеспечивающую высокую щелочность среды (рН 12, 8). Затем аморфная гидроокись кальция реагирует с оксидами кремния и алюминия, образуя активные силикаты, чем упрочняет матрицу цемента Образующийся щелочной цемент обладает бактерицидными свойствами и стимулирует процессы апексогенеза при лечении зубов с несформированными корнями, прекращает резорбцию костной ткани».

Пятый фактор – последующее ортопедическое восстановление вкладками и коронками. Необходимо было создать условия для беспрепятственного снятия оттисков, исключить риск нарушения герметичности апикальной обтурации, что высоко вероятно при использовании стандартной техники обтурации гуттаперчей с силером (на этапе снятия оттисков под штифтовую культевую вкладку высока вероятность нарушения краевого прилегания гуттаперчи с силером к стенкам корня в подобных широких каналах). использование же описанной техники с материалом «Рутдент», создало надежную герметичную обтурацию.

Оригинальность лечебной тактики - использование операционного микроскопа, выбор метода обтурации.

Пациентка М., 1957 года рождения, обратилась с целью лечения разрушенных зубов верхней челюсти.

В анамнезе: 21 и 22 зубы лечены более 20 лет назад. Периодически возникал свищ с отделяемым на десне. Пломбы разрушились.

По карте здоровья: отмечает повышенное давление, аллергологический анамнез не отягощен, Covid-19 отрицательна.

Внешний осмотр: лицо симметрично, кожные покровы чистые, регионарные лимфоузлы не пальпируются, дыхание носовое, открывание рта свободное.

При объективном осмотре: коронка 21 зуба в цвете изменена, восстановлена композитным материалом, при зондировании определяется кариозная полость под пломбой, коронка 22 зуба восстановлена композитным материалом, пломбы не состоятельные, краевые дефекты при зондировании, вторичный кариес. Пальпация переходной складки – безболезненная. Перкуссия 21, 22 зубов – положительная.

Прикус: физиологический. Онкоосмотр: без видимой патологии.

На фото 1 представлена внутриротовая фотография зубов 21, 22 после предварительного препарирования врачом-стоматологом-ортопедом с целью создания временных провизорных коронок на период лечения.

На RVG 24 ноября 2021 (фото 2): тень, соответствующая конфигурации и плотности пломбировочного материала не гомогенно прослеживается на 1/3 длины канала 22 зуба, на ¾ длины 21 зуба. Периапикальная деструкция с нечеткими контурами на верхушках корней 21 и 22 зуба.

В 21 зубе границы очага высота 2.9 мм, ширина 3.0мм, в 22 зубе 5.5мм на 7.0 мм.

Поставлен диагноз: 21 зуб - К04.5, 22 зуб – К04.5

Составлен план лечения: изготовление временных пластмассовых коронок на период терапевтического лечения (учитывая высокую эстетическую значимость дефекта), ревизия каналов 21, 22 зубов, изготовление штифтовых культевых вкладок, протезирование металлокерамическими коронками.

Лечение проводилось с использованием оптического увеличения (операционный микроскоп Karl Kaps).

В первое посещение под инфильтрационной анестезией, изоляцией - коффердам, проведено препарирование, удалены несостоятельные реставрации с 21, 22 зуба. При зондировании каналов выявлено, что ранее они были обтурированы цементом. Распломбировка каналов проводилась ультразвуковыми насадками с удлинённой рабочей частью и алмазным покрытием. (фото 3), механическая обработка - с применением машинных файлов Protaper, а также ручных. Медикаментозная обработка раствором гипохлорита натрия 3%. В каналы 21, 22 зуба форсированно (планируемо с выведением в апикальную область) внесен временный пломбировочный материал кальцийсодержащий с йодоформом «Апексдент» на 14 дней (фото 6). Временные пломбы из стеклоиономерного цемента (фото 7). Контроль пломбирования (фото 4, 5).

Во 2 посещение под инфильтрационной анестезией, изоляцией - коффердам, проведено извлечение временного пломбировочного материала из каналов 21, 22 зуба, механическая, медикаментозная обработка. Обтурация каналов проводилось с учетом анатомии корней - широкие апикальные отверстия, широкие каналы, последующее восстановление ортопедическими вкладками. Проведена обтурация апикальной трети корней материалом типа минерал триоксид агрегат «Рутдент». Пломбировочный материал вносили на плагере, под контролем операционного микроскопа (фото 8, 9, 10). Временные пломбы из стеклоиономерного цемента. Контроль пломбирования (фото 11).

Изготовлены культевые штифтовые вкладки, зафиксированы металлокерамические коронки (фото 12).

Через 1 год, 12 ноября 2021 года, проведен контрольный осмотр, рентген исследование.

Отмечается восстановление костного рисунка в апикальной области 21, 22 зуба. Патологии в периапикальной области визуально не определяется. Временный пломбировочный материал в периапикальной области полностью отсутствует. Апикальная часть канала 21, 22 обтурирована герметично. Краевое прилегание искусственных коронок в норме.

Клинический случай подтверждает положительный терапевтический эффект проведенного лечения, правильно выбранную тактику, рациональность применения инструментария и современных технологий.

Фото 1. Исходная ситуация в полости рта 21, 22 зубы

Фото 2. RVG 21, 22 зуба (24 ноября 2020 г.)
в 21 зубе границы очага высота 2.9 мм, ширина 3.0 мм
в 22 зубе - 5.5мм на 7.0 мм

Фото 3. Ультразвуковая насадка, которая использовалась при дезобтурации каналов 21, 22 зубов

Фото 4. RVG 22 зуба после ревизии и внесения временного лечебного пломбировочного материала

Фото 5. RVG 21, 22 зуба после ревизии и внесения временного лечебного пломбировочного материала

Фото 6. Вид 21, 22 зубов после внесения временного лечебного пломбировочного материала

Фото 7. Вид 21, 22 зубов закрыты временно пломбировочным материалом типа стеклоиономер до следующего визита

Фото 8. Материал типа минерал триоксид агрегат «Рутдент» на плагере

Фото 9. Вид 21, 22 зубов через бинокуляры микроскопа после внесения «Рутдент»

Фото 10. Операционный микроскоп Karl Kaps

Фото 11. RVG 21, 22 зуба после внесения «Рутдент»

Фото 12. Металлокерамические коронки на 21, 22 зубах

Фото 13. RVG 21, 22 зуба через 1 год (12 ноября 2021 г.)

Фото 14. Вид в полости рта через 1 год (12 ноября 2021 г.)