Конкурс «На самый интересный клинический случай 2022»

Клинический случай № 2

Стоматологическая реабилитация пациента с онкологическим анамнезом и концевым дефектом при снижении межальвеолярной высоты

В отделение ортопедической стоматологии обратилась пациентка Л., 78 лет с жалобами на затруднение при приеме пищи в результате приобретенного дефекта бокового отдела зубного ряда верхней челюсти слева, эстетический дискомфорт.

Из анамнеза: 10 лет назад пациентка Л. перенесла хирургическое лечение опухоли левой лобно-парасагитальной области, безрецидивное течение. Употребление табачной/алкогольной/наркотической продукции отрицает, наркотические лекарственные средства не назначали.

Со слов пациентки, дефект зубного ряда образовался в результате отлома промежуточной части мостовидного протеза в левом сегменте верхней челюсти (1.1 – 2.7), дистальной опорой служил зуб 2.7, зубы 2.2, 2.4-2.6 удалены более 10 лет назад.

Клинически определена продольная трещина в области трифуркации зуба 2.7. Остаточная часть мостовидный протеза с опорой на зубы 1.1-2.3. Слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней челюсти атрофичная, (2-й класс по Суппле, фотографии 1 а и б).

Зубная формула пациентки Л., 78 лет до комплексной реабилитации

Примечание: О – отсутствует, С – кариес, К – коронка, * – консоль, ** – промежуточная коронка мостовидного протеза, Ki – коронка на имплантате, R – корень.

Блок фотографий 1. Стоматологический статус пациентки Л., 78 лет до лечения:
верхняя челюсть (а) и нижняя челюсть (б).

В связи с повышенным рвотным рефлексом пациентка отказалась от восстановления дефекта зубного ряда частичным съемным пластиночным или бюгельным протезом. Тактильное тестирование подтвердило локализацию триггерной зоны в предполагаемой проекции наложения протеза.

Клинически определена атрофия костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти. По данным компьютерной томографии, для восстановления дефекта с опорой на имплантаты уровень костной ткани недостаточен, необходима аугментация верхнечелюстного синуса. Однако из-за финансовых ограничений, возрастных особенностей, негативного опыта от предыдущего имплантологического лечения и онкопатологии в анамнезе, пациентка Л. отказалась от имплантологического лечения.

Иным вариантом для восстановления одностороннего дефекта является применение замкового бюгельного протеза с жесткой стабилизацией (например, MK1 Dental-Attachment GmbH, Германия). Однако анализ бокового отдела слева показал низкую клиническую высоту коронковой части зуба 2.3 при низкой межальвеолярной высоте, что является противопоказанием для установки предложенного замкового аттачмента (фотография 2).

Фотография 2. Межальвеолярное пространство бокового отдела слева при полном смыкании зубов.

После удаления оставшейся части мостовидного протеза (1.1-2.3) проведена окончательная оценка состояния твердых тканей зубов (фотографии 3 а и б): сохранение наддесневых культей зубов 1.1. и 2.1., корневая часть зуба 2.3.

Блок фотографий 3. Вид полости рта после снятия несъемной конструкции с зубов 1.1 – 2.3
интраорально (а) и анфас (б).

В связи с ограниченными условиями межальвеолярной высоты слева, атрофичным типом слизистой оболочки в области альвеолярного гребня приобретенного дефекта верхней челюсти большой протяженности, повышенным рвотным рефлексом, онкопатологией в анамнезе, а также отказа пациента от установки имплантатов, в качестве ортопедического лечения предложен односторонний бюгельный протез (2.4-2.6) со сферическим замковым креплением и опорой на несъемный мостовидный металлокерамический протез (1.3-2.3).

За основу аттачментного комплекса взята замковая система с матричной фиксацией VKS-SG 1, 7 средней жесткости 6N (Bredent, Германия, рисунок 1). В данном случае, шарнирное соединение кламмера с базисом бюгельной части протеза нивелирует консольную нагрузку дистального отдела базиса.

а	б

Рисунок 1. Сферический аттачмент (а) с матричной системой (б) VKS-SG 1, 7

Количество зубов для опорно-удерживающего комплекса устанавливали на основе одонтопародонтограммы Курляндского В.Ю. Согласно анализу одонтопародонтограммы, при планировании конструкционного решения, резервные силы пародонта опорных зубов равняются нагрузке восполняемых зубов посредством бюгельной части (∑=0).

Данные одонтопародонтограммы пациентки Л., 78 лет до комплексной реабилитации

Примечание: О – отсутствует, К – коронка.

Таким образом, план комплексной стоматологической реабилитации пациентки Л. представлен удалением зуба 2.7; эндодонтическое и терапевтическое лечение зубов 1.3 – 1.2; ревизия каналов 1.1, 2.1, 2.3; восстановление культевой части зуба 2.3 корневой вкладкиой.

До начала комплексной стоматологической реабилитации, пациентка Л. 78 лет получила полное разъяснение применяемого лечения и ортопедической конструкции. Получено информированное согласие, в том числе на фотосъемку и обнародование полученной информации в открытом доступе/печати.

Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированного протеза

Получение анатомического оттиска, отливка гипсовой модели и изготовление индивидуальной ложки проводили стандартно, по общепринятой методике.

Функциональный оттиск верхней челюсти получали при помощи индивидуальной ложки (фотография 4 а). Культи в оттиске соединяли заранее изготовленным жестким акриловым чеком (фотография 4 б). Применение жесткого чека позволило зафиксировать клиническое положение опорных культей зубов практически без смещения, во избежание перелома культей опорных зубов в точках стрессовой нагрузки.

Блок фотографий 4. Примерка акрилового чека в полости рта (а)
и корригирующий оттиск-чек на индивидуальной ложке (б).

Определение высоты нижнего отдела лица проводили анатомо-физиологическим способом. Получение моделей из супергипса и загипсовку их в артикулятор осуществляли стандартно. Анализ гипсовых моделей в артикуляторе подтвердил отсутствие достаточного объема межальвеолярной высоты для применения стандартного одностороннего аттачмента для стабилизации бюгельного протеза на альвеолярном гребне. Для воспроизведения клинико-анатомического состояния слизистой оболочки по периметру опорных культей и на границе крепления аттачмента бюгельного протеза применяли искусственную техническую десну.

Блок фотографий 5. Положение в артикуляторе гипсовых моделей челюстей
справа (а), слева (б) и фронтальном (в) отделе.

Для дополнительной стабилизации бюгельной части комбинированного протеза и во избежание его вертикального опрокидывания седла во время жевательной нагрузки, на фрезерном станке смоделированы интерлоки по рессорному принципу непрерывного орального кламмера с углубленными межзубными вертикальными пазами (блок фотографий 6).

Блок фотографий 6. Wax-up интерлока несъемной части протеза в артикуляторе:
окклюзионные данные (а), положение во фронтальном отделе снаружи (б) и изнутри (в).

Восковое моделирование интерлока на несъемной части конструкции будущего протеза проверяли в артикуляторе. Интерлоки фрезеровали в обход окклюзионного контакта с естественными зубами нижней челюсти. Положение дополнительных ретенционных удерживающих элементов планировали в параллелометре, окклюзионные взаимоотношения и функциональные движения нижней челюсти в артикуляторе (блок фотографий 7).

Блок фотографий 7. Wax-up несъемной части протеза в артикуляторе,
вид боковых отделов справа (а) и слева (б)

Каркас мостовидной части комбинированного протеза проверяли в полости рта, стандартно. Полученный оттиск использовали для воссоздания искусственной десны на гипсовой модели (блок фотографий 8).

Блок фотографий 8. Примерка и припасовка каркаса мостовидного протеза:
а – в полости рта; б – в силиконовом оттиске.

Припасовка в полости рта несъемной мостовидной части протеза, облицованной керамикой с инициацией движений нижней челюсти подтвердила вывод орального кламмера из окклюзионного контакта (блок фотографий 9).

Блок фотографий 9. Оценка несъемной мостовидной части протеза в полости рта пациентки Л.
фронтальной (а) и окклюзионной (б) поверхностей.

Постановку искусственных зубов на бюгельной части протеза осуществляли после припасовки воскового базиса с окклюзионным валиком, соединенный с каркасом оральным кламмером. Это позволило определить центральное соотношение челюстей и зафиксировать клиническую межальвеолярную высоту (фотография 10).

Фотография 10

После проверки и фиксации положения несъемной части протеза в полости рта, коронки глазуровали, стандартно (фотография 11).

Фотография 11

Лечебное значение данной конструкции обусловлено объединением сохранившихся зубов в блок (фотография 12 а), а с целью силового уравновешивания зубных рядов базис протеза увеличен, в обход триггерных зон рвотного рефлекса (фотография 12 б). В качестве матрицы использовали систему VKS-SG 1, 7 6N средней фиксации/желтого цвета (фотография 12 в).

	Блок фотографий 12. Вид готового протеза на гипсовой модели: а – интраорально, б – вестибулярно, в – внутренняя поверхность съемной части протеза, интерлока и замкового крепления.

Для возможности выведения протеза из полости рта на каркасе орального кламмера установлена кнопка в области зуба 1.1 (фотография 13). Цвет и форма зубов соответствовали пожеланиям пациента.

Фотография 13

По окончании комплексной стоматологической реабилитации пациентке Л. были даны рекомендации по гигиеническому уходу за полостью рта, несъемными конструкциями и бюгельной частью протеза (фотографии 14-15).

Фотография 14. Улыбка пациента Л., 78 лет после окончания комплексной стоматологической реабилитации

Фотография 15. Вид протеза в полости рта пациентки Л.

В связи с диагностированием у пациентки Л. онкопатологии в передней трети фалькса и верхнего сагиттального синуса динамическое стоматологическое наблюдение в стандартные, ранее обговоренные сроки не проводили. Пациентка получила хирургическое лечение атипичной гемангиомы, передней трети фалькса и верхнего сагиттального синуса WHO Grade II, с одномоментной пластикой сложно составляющим аллотрансплантантом, с последующими курсами химиотерапии.

Осмотр пациентки Л. через 9 месяцев после окончания комплексной стоматологической реабилитации (непосредственно после окончания комбинированного противоопухолевого лечения) свидетельствовал об удовлетворительном состоянии гигиены полости рта и протеза. Протез расположен анатомически корректно. Наблюдали характерный налет на слизистой оболочке сосочков языка и срединной борозды. Внутренняя поверхность съемной части протеза практически без налета, в том числе пищевого (блок фотографий 16 а-в). Со слов пациентки, использование протеза полностью компенсирует эстетический дисбаланс, позволяет вести прием пищи в полном объеме.

	Блок фотографий 16. Состояние слизистой оболочки полости рта пациентки Л. после противоопухолевой терапии: а – вид со стороны неба б – налет на нитевидных сосочках языка, в – внутренняя поверхность съемной части протеза

На профилактическом осмотре пациентки Л. через 12 месяцев после окончания комплексной стоматологической реабилитации (через 3 мес после окончания противоопухолевой терапии) выявлена гиперемия слизистой оболочки полости рта переходной складки преддверия полости рта, что является отражением полученных курсов химиотерапии (Блок фотографий 17). Несмотря на отягощение общесоматического анамнеза, протез полностью выполняет жевательную нагрузку и отвечает эстетическим требованиям.

Блок фотографий 17. Состояние полости рта пациентки Л. через 1 год после окончания комплексной стоматологической реабилитации (3 мес после окончания противоопухолевой терапии):
а – улыбка, б – фронтальный вид преддверия, в – протезное поле верхней челюсти без протеза
и г – с протезом, д – боковой отдел без протеза и е – с протезом.

Проверка восполнения жевательной функции посредством электромиографии жевательной мускулатуры показала практически полное восстановление мышечного потенциала со стороны дефекта при сравнении со здоровой стороной. На ортопантомограмме: суставные головки нижней челюсти симметричны, не деформированы, равномерно расположены относительно суставной щели, у основания ската суставного бугорка височной кости (рисунок 2).

Рисунок 2. Ортопантомограмма пациентки Л. через 12 месяцев после окончания комплексной стоматологической реабилитации.

Динамическое наблюдении показало, что использование сложного составного протеза полностью компенсирует эстетический дисбаланс, позволяет вести прием пищи в полном объеме, несмотря на полученное агрессивное противоопухолевое лечение.

Таким образом, большое количество уточняющих этапов и расчетов обусловлены сложностью клинической ситуации: низкой межальвеолярной высотой в боковом отделе слева, атрофичным типом слизистой оболочки альвеолярного гребня в области дефекта зубного ряда, повышенным рвотным рефлексом, сопутствующая онкопатология с активным противоопухолевым лечением.

В свою очередь, изготовление жесткого акрилового чека позволило зафиксировать культи опорных зубов в анатомически привычном положении пародонта, что позволило избежать травматического периодонтита в отдаленный период.

Полулабильная сферическая матричная система в совокупности с односторонним бюгельным протезом физиологично распределила нагрузку на слизистую оболочку в области альвеолярного гребня приобретенного концевого дефекта верхней челюсти.

Интерлоки способствовали дроблению восполняемой жевательной нагрузки, которая передается на несъемный мостовидный протез во фронтальном отделе, параллельные вертикальные пазы удерживали от возможного запрокидывания бюгельной части протеза во время приема пищи.

Следующей конструкционной особенностью являлось удлинение базиса протеза с захватом бугра верхней челюсти, как дополнительный удерживающий ретенционный пункт и восполнение резервных сил пародонта отсутствующего зуба 2.2. Это позволило клинически сбалансировать положение протеза на челюсти и уменьшить амплитуду колебания полу-лабильного замкового крепления. Атрофичный тип слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти с одной стороны способствовал стабилизации съемной части протеза, с другой же – снижал лабильность замковой системы при жевательной нагрузке.

Использование капли-кнопки для возможности выведения протеза позволяет пациенту проводить все необходимые гигиенические мероприятия без применения дополнительных инструментов (например штока-отвертки).

Таким образом, комплексный подход к реабилитации пациента с отягощенным состоянием стоматологического здоровья позволило восполнить жевательную эффективность и повысить качество жизни, несмотря на последующее комбинированное лечение опухолевой патологии (хирургическое с последующими курсами химиотерапии).