Конкурс «На самый интересный клинический случай 2023»

Клинический случай № 3

Ортопедическая реабилитация пациента со злокачественным новообразованием челюстно-лицевой области

В декабре 2021 года в ортопедическое отделение стоматологической клиники обратилась пациентка Д., 65 лет с жалобами на наличие дефекта в области верхней челюсти, а также изношенность временного протеза на верхнюю челюсть.

Из анамнеза: в 2012 году проведено хирургическое лечение новообразования твердого неба (мономорфная аденома), в 2017 году: резекция твердого неба с одномоментной реконструкцией ротированным васкуляризированным мышечно-фасциальным височным лоскутом.

В 2020 году: конфигурация лица не изменена, без видимой асимметрии. Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Открывание рта в полном объеме, свободное, безболезненное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, нормально увлажнена, без видимых патологических элементов, по переходной складке в проекции 1.2-1.7 зубов нормотрофический рубец. При осмотре и пальпации структур твердого неба определяется новообразование мягко-эластической консистенции по обе стороны от срединного небного шва, 6?5 см в максимальном размере (рис. 1), пальпация безболезненна, слизистая над новообразованием не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, пальпация безболезненна.

В декабре 2020 года проведена экстирпация верхней челюсти с установкой имплантатов Osstem (Корея) в скуловые и в лобные отростки верхнечелюстных костей у края грушевидной апертуры, шаровидных абатментов Stud (Osstem, Корея) (рис. 2, 3) и наложением временного съемного протеза. Ввиду анатомической особенности голени пациентки замещение утраченных тканей малоберцовым трансплантатом не представилось возможным.

Диагноз: Аденокистозная карцинома слюнной железы c инвазией в прилежащие мягкие ткани.

Рисунок 1. Срезы компьютерной томограммы (КТ) структур головного мозга и лицевого скелета пациентки Д.

Рисунок 2. Вид полости рта пациентки Д. после эк width="600"стирпации верхней челюсти

Рисунок 3. Фото пациентки Д. после экстирпации верхней челюсти

Предоперационно челюстно-лицевым хирургом по данным компьютерной томографии был спроектирован и изготовлен временный протез методом 3D-моделирования (рис. 4) с последующей печатью на 3D-принтере Wanhao D8 (рис. 5, 6).

Рисунок 4. 3D-моделирование временного протеза на верхнюю челюсть

Рисунок 5. Вид временного протеза верхней челюсти через год использования

Рисунок 6. Фото пациентки Д. через год после использования временного принтованного протеза

В течение года временный протез выполнял функцию жевания, глотания, речеобразования, поддержки мягких тканей, удержания высоты нижнего отдела лица, что послужило залогом дальнейшего этапа постоянного протезирования и обеспечило улучшение качества жизни пациентки после экстирпации верхней челюсти.

Ввиду труднодоступности абатментов, на которых фиксируется протез, возможность адекватной гигиены была ограничена.

В плане комплексного стоматологического лечения пациентке была предложена реабилитация в несколько этапов:

1. Санация полости рта.

2. Изготовление съемного протеза на имплантатах на верхнюю челюсть.

3. Замена функционально-неполноценных ортопедических конструкций на нижней челюсти.

Для изготовления постоянного съемного протеза на имплантатах на верхнюю челюсть было принято решение использовать временный протез в качестве «индивидуальной ложки» для снятия двухфазного одноэтапного оттиска с уровня абатментов (рис.7). Представленная в протезе пустота была заполнена базовым слоем А-силиконовой оттискной массы. Получение оттиска затрудняла не только отдаленность имплантатов друг от друга, но и отсутствие доступа к абатментам из-за нависающей над ними грануляционной ткани. Оттиск нижней челюсти получен стандартным методом.

В зуботехнической лаборатории с использованием аналогов абатментов Stud (Osstem, Корея) получена гипсовая модель верхней челюсти (длина модели – 10 см) (рис. 8).

Рисунок 7. Оттиск верхней челюсти, полученный с уровня абатментов с помощью временного протеза

Рисунок 8. Гипсовая модель верхней челюсти

Проведено наложение лицевой дуги. Временный протез был использован для передачи высоты прикуса и загипсовки моделей в артикулятор Kavo (Германия) по лицевой дуге (рис. 9).

Рисунок 9. Гипсовая модель верхней челюсти в пространстве артикулятора Kavo (Германия)

Проведена постановка искусственных зубов Vita MFT (Германия) (рис. 10), примерка восковой конструкции в полости рта.

Рисунок 10. Постановка искусственных зубов

Постоянный протез был изготовлен методом холодной полимеризации из акрила Candulor (Швейцария) с использованием кюветы Polymaster (Швейцария) и красителей Aesthetic Intensive Colors (Швейцария) для создания эстетического базиса протеза (рис. 11, 12).

Рисунок 11. Подготовка к изготовлению протеза

Рисунок 12. Вид готового протеза верхней челюсти на имплантатах

Рисунок 13. Фото пациентки Д. с изготовленным постоянным протезом

Рисунок 14. Вид полости рта пациентки Д. с протезом

Таким образом, индивидуализированный подход к лечению пациентки с аденокистозной карциномой слюнной железы позволил реализовать ортопедическую реабилитацию в полном объеме, что позволило восполнить утраченные функции челюстно-лицевой области, такие как речь, дыхание, прием пищи и эстетику, оказывая положительное влияние на качество жизни.