Конкурс «На самый интересный клинический случай 2023»

Клинический случай № 7

Ортопедическая реабилитация пациента с миофасциальным болевым синдромом лица, дисфункцией ВНЧС и мышц ЧЛО

В последние годы отмечен рост миодисфункциональных расстройств височно-нижнечелюстного сустава, приводящих к его патологии. Нередко с целью протезирования зубов обращаются пациенты, у которых наряду с окклюзионными нарушениями и дефектами зубных рядов имеются жалобы на характерные головные боли, усталость жевательных мышц, боли лица. Зачастую такие пациенты не связывают мышечное напряжение и головные боли со стоматологической патологией, а о суставных нарушениях или гипертонусе жевательных мышц впервые узнают на приёме у стоматолога. Представленный далее клинический случай подчёркивает важность комплексного подхода к оценке имеющейся патологии и способов лечения таких пациентов на ортопедическом приёме.

В начале 2022 года Пациентка А., 75 лет обратилась с жалобами на затруднённое пережёвывание пищи, на напряжение жевательных мышц, сжимание челюстей в течение дня и боль в области жевательных мышц. Причинами таких симптомов могут быть различные заболевания височно-нижнечелюстного сустава, которые необходимо выявить с помощью комплексного обследования.

Анамнез

Пациентка отмечает эпизоды простреливающей боли в ушной области в вечернее время, при засыпании. Неоднократно консультировалась ЛОР-врачами: патологии не выявлено. Последнее протезирование проводилось около 5 лет назад.

Объективный осмотр

На этапе диагностики для обследования пациентки использовались такие методы, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография ВНЧС, электромиография мышц челюстно-лицевой области с использованием компьютерного аппарата BIO EMG, компьютерный анализ окклюзии аппаратом T-scan, а также аксиография. Для интерпретации полученных данных и составления комплексного плана лечения проводились совместные консультации с ортодонтом и хирургом.

Рисунок 1. Внешний вид пациентки до лечения.

Высота нижнего отдела лица пациентки снижена. Жевательная мускулатура напряжена, при пальпации боль, множественные триггерные пункты, выраженная гипертрофия собственно-жевательных мышц. Сильная боль при пальпации латеральных крыловидных мышц, больше справа. Открывание рта с умеренным напряжением, на 3,5 см. Вывих головки нижней челюсти слева, затем справа. При закрывании рта свободное вправление. Девиация. Движения боковые кпереди с напряжением значительно ограничены. Хруст ВНЧС при всех движениях.

Рисунок 2. Исходная ситуация. Имеющиеся съёмные протезы неточно прилегают к протезному ложу и зубам. Наблюдаются рецессии десны с оголением шеек зубов в области металлокерамических коронок на верхней челюсти.

Зубная формула

Рисунок 3. Исходная ситуация.

Гарнитуры зубов на имеющемся бюгельном протезе на верхней челюсти и полном съёмном покрывном протезе на нижней челюсти изношены. Объединённые металлокерамические коронки с аттачментами 1.5 – 2.4 имеют дефекты керамической облицовки. Зубы 3.3, 4.3, 4.4восстановлены внутрикорневыми вкладками с надкорневыми аттачментами, краевое прилегание вкладок к зубам нарушено.

Рентгенологическое исследование

Рисунок 4. Ортопантомограмма пациентки до лечения.

На панорамной рентгенограмме определяются штифтовые конструкции зубов 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 33, 43, 44. Пломбировочный материал в корневых каналах зубов 43, 44 не прослеживается на всём протяжении. Выявлены костно-деструктивные изменения периапикальных тканей зубов 33, 43, 44.

МРТ

По данным магниторезонансной томографии у пациентки определяется смещение головок мыщелковых отростков дистально и вверх в положении с закрытым ртом. Частичное переднее смещение с ротацией суставного диска ВНЧС слева в положении с закрытым ртом, полная репозиция диска в положении с открытым ртом. Частичное переднее смещение суставного диска ВНЧС справа в положении с закрытым ртом, полная репозиция диска в положении с открытым ртом.

Диагноз:

M79.1Двусторонний миофасциальный болевой синдром (МФБС) лица с гипертонусом жевательных мышц и перикраниальной группы

F 45.8 Бруксизм

К07.6 Остеоартроз ВНЧС

K04.5 Хронический апикальный периодонтит зубов 33, 43, 44

К08.1 Частичное отсутствие зубов в условиях съёмного протезирования

План лечения

1. Миорелаксация, ботулинотерапия жевательных и височных мышц;

2. Санация полости рта;

3. Сплинт-терапия;

4. Временное протезирование с учётом МФБСЛ;

5. Повторный осмотр и БТА через 6 месяцев;

6. Постоянное протезирование;

7. Регулярные профилактические осмотры.

Лечение

На первом этапе лечения пациентке проводилась миорелаксация мышц челюстно-лицевой области аппаратом чрескожной электронейростимуляции (ТЭНС) и ботулинотерапия. Проведены инъекции БТА в жевательные, височные мышцы. Общая доза составила 75 ЕД. Благодаря этому удалось найти оптимальное соотношение элементов ВНЧС и определить правильное положение нижней челюсти с целью дальнейшего протезирования.

После проведения санации полости рта для фиксации и проверки найденного положения нижней челюсти пациентка в течение месяца носила репозиционную фрезерованную шину из PMMA. По результату использования сплинта были изготовлены временные несъёмные и съёмные протезы. Установлены имплантаты в области зубов 3.3 и 4.3.

Рисунок 5. Определение положения верхней челюсти относительно линии горизонта с помощью цифровой лицевой дуги.

Рисунок 6. Аксиография.

Рисунок 7. Совмещение данных компьютерной томография костей лицевого отдела черепа со сканами протезов в 3D сцене программы ProArt.

Рисунок 8. Определение межальвеолярного расстояния с помощью цефалометрического анализа.

Рисунок 9. Построение окклюзионной плоскости с помощью цефалометрии (сфера Монсона).

Рисунок 10. Контроль положения мыщелков в ВНЧС с учётом данных МРТ.

Рисунок 11. Экспорт моделей в новом положении и окклюзионной плоскости в программу ExoCad. Изготовление аппарата центрофикс для определения центрального соотношения челюстей методом 3D печати.

Рисунок 12. Графическое определение центрального соотношения челюстей (внутриротовая запись готического угла устройством центрофикс).

Рисунок 13. Изготовление сплинта в новом соотношении челюстей.

Рисунок 14. Проведена санация полости рта и изготовлены временные несъёмные и съёмные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти с учётом терапевтического положения нижней челюсти, найденного на сплинте.

Клинические проявления суставной и мышечной дисфункций отсутствовали, жалоб пациентка не предъявляла.

Рисунок 15. На нижней челюсти установлены имплантаты в области зубов 3.3 и 4.3.

Перед изготовлением постоянных протезов, повторно проводилась аксиография для индивидуальной настройки артикулятора и цефалометрический анализ для конструирования зубных рядов. С целью достижения эстетического результата протезирования для учёта лицевых параметров использовался скан лица, а также внутри и внеротовые фотографии.

Рисунок 16. Расчёт и анализ ТРГ по Р.Славичеку.

Рисунок 17. Совмещение ТРГ с расчётом на плёнке с КТ для переноса положений нижнего первого моляра и нижнего центрального резца.

Рисунок 18. Получение индивидуальных показателей угла Беннета и ССП с помощью аксиографии (для дальнейшей настройки виртуального артикулятора).

Рисунок 19. Экспорт полученных данных в программу ExoCad. Изготовление индивидуальных ложек методом 3D печати для снятия рабочих оттисков под контролем прикуса.

Рисунок 20. Готовый бюгельный протез с замковыми креплениями на верхнюю челюсть и металлокерамические коронки с аттачменами.

Рисунок 21. Готовый покрывной протез с замковыми креплениями на шаровидных абатментах на нижнюю челюсть с опорой на имплантаты 33, 43.

Рисунок 22. Готовые протезы.

Рисунок 23. Готовые постоянные протезы в полости рта.

Рисунок 24. Готовые постоянные протезы в полости рта.

Рисунок 25. Ортопантомограмма после лечения.

Рисунок 26. Внешний вид пациентки после завершения протезирования.

Даны рекомендации

1) По использованию и уходу за протезами.

2) Необходимость соблюдать правильную гигиену полости рта. Использовать дополнительные средства гигиены.

3) Регулярные профилактические осмотры 1 раз в 6 месяцев для оценки состояния и прилегания съёмного протеза, окклюзионных взаимоотношения, функции ВНЧС, а также степени атрофии протезного ложа;

За 6 месяцев пользования протезами пациентка не предъявляла жалоб, объективные методы обследования подтвердили отсутствие рецидивов мышечной и суставной дисфункций.

Заключение

Данный клинический случай подчёркивает важность комплексного и индивидуального подхода при лечении пациентов с заболеваниями ВНЧС. Устранение гипертонуса жевательных мышц позволило не только выполнить протезирование зубов в терапевтическом положении нижней челюсти, но и повысить долгосрочный успех проведённого лечения. Современное оборудование и методики цифровой стоматологии дали возможность учесть в работе индивидуальные параметры зубочелюстной системы пациента, а также восстановить эстетику улыбки с учётом лицевых ориентиров. Достигнутый успех проведённого лечения подтверждается результатами объективных методов диагностики. Пациентка довольна эстетическим и функциональным результатом реабилитации.