Конкурс «На самый интересный клинический случай 2024»

Клинический случай № 5

Глубокий травмирующий прикус

Пациентка 35 лет обратилась с целью проведения ортодонтического лечения.

Жалобы: на несмыкание губ, затруднение жевания, выступающую верхнюю челюсть, промежуток между зубами, выраженную скученность зубов, опасения, связанные с вероятными сложностями протезирования в будущем.

Анамнез: ранее ортодонтическое лечение не проводилось.

Объективно: дистальная окклюзия по клыкам справа, II класс по Энглю, дистальная окклюзия по молярам справа, II класс по Энглю, дистальная окклюзия по клыкам слева, II класс по Энглю, нейтральная окклюзия по молярам слева, I класс по Энглю. Глубокий травмирующий прикус. Сужение верхнего и нижнего зубных рядов. Диастема верхнего зубного ряда. Скученность зубов нижнего зубного ряда. Акцентированная кривая Шпее. Десневая улыбка. Несмыкание губ в состоянии покоя. Синдром наперстка. Сагиттальная щель 12 мм.Несовпадение дентальных центров верхнего и нижнего зубных рядов. При пальпации область сустава безболезенна. При аускультации отсутствие шумов. Объем открывания рта составляет 43 мм.

Ортодонтическая диагностика включала в себя: цефалометрический анализ, антропометрический анализ (оценку и анализ контрольно-диагностических моделей зубных рядов), анализ магнитно-резонансной томограммы, анализ КЛКТ зубных рядов и ортопантомограммы.

По данным ТРГ определяется гипердивергенция челюстей (долихоцефалический тип строения черепа), микрогнатия верхней и нижней челюсти, дистальное соотношение апикальных базисов, излом окклюзионной плоскости, экструзия резцов нижней челюсти.

По данным ОПТГ определяется выраженная ангуляция боковой группы зубов нижней челюсти, наличие прорезавшихся третьих моляров, значительная деформация окклюзионной плоскости.

При оценке гипсовых моделей челюстей определяется сужение зубной дуги в области моляров и премоляров верхней и нижней челюсти, удлинение переднего отрезка верхней зубной дуги, укорочение переднего отрезка нижней зубной дуги.

До данным МРТ ВНЧС определяется полный невправляемый вывих справа и слева, отсутсвие признаков гипомобильности сустава. Ввиду травматической окклюзии и выраженной болезненности при смыкании передних зубов (упираются в слизистую нёба), вероятно, во время проведения исследования зубы пациентки были сомкнуты неполностью, отчего величину суставных пространств по данным МРТ в состоянии центральной окклюзии нельзя считать достоверной.

Коронарный срез:

Сагиттальный срез:

Справа определяется гипермобильность головки мыщелкового отростка. Стоит отметить, что пациентка не предъявляла жалоб со стороны ВНЧС до, в процессе и после завершения лечения.

После проведения ортодонтической диагностики поставлен клинический диагноз:

К07.03 — микрогнатия верхней челюсти (гипоплазия верхней челюсти)

К07.04 — микрогнатия нижней челюсти (гипоплазия н/ч)

К07.1 — аномалии челюстно–черепных соотношений

К07.10 — ассиметрии

К07.13 — ретрогнатия н/ч

К07.2 — аномалии соотношения зубных дуг

К07.20 — дистальный прикус

К07.22 — чрезмерно глубокий горизонтальный прикус (горизонтальное перекрытие)

К07.26 — смещение зубных дуг от средней линии

К07.3 — аномалии положения зубов

К07.30 — скученность (черепицеобразное перекрытие)

К07.31 — смещение

К07.32 — поворот

К07.33 — нарушение межзубных промежутков (диастема).

Проблемный лист:

1. Несмыкание губ и синдром наперстка обусловлены увеличением высоты апикального базиса верхней челюсти, что требует коррекции.

2. Дистальная окклюзия, выраженная ангуляция боковой группы зубов.

3. Выраженная скученность зубов нижней челюсти. Диастема верхней челюсти.

4. Невправляемый вывих ВНЧС справа и слева.

Предложены 2 плана ортодонтического лечения.

Первый план лечения (основной) - лечение с ортогнатической операцией, включающий в себя удаление 18,28,38,48 зубов и зубоальвеолярную декомпенсацию: нормализацию наклона резцов верхней челюсти, нормализацию наклона резцов нижней челюсти с использованием микроимплантатов, коррекцию кривой Шпее нижней челюсти, достижение конструктивного прикуса при оценке сопоставляемости контрольно-диагностических моделей верхнего и нижнего зубных рядов, проведение двухчелюстной ортогнатической операции, включающей в себя, внедрение верхней челюсти с целью коррекции десневой улыбки, последующего обеспечения смыкания губ, устранения синдрома наперстка и бикортикальной скользящей остеотомии нижней челюсти челюсти с целью ее перемещения вперед, ротацию двухчелюстного комплекса против часовой стрелки, аугументационную костную гениопластику при необходимости по эстетическим показаниям, липосакцию подбородочного отдела.

Второй план лечения (альтернативный) - зубоальвеолярная компенсация, предполагающая интрузию зубов верхней челюсти к межкорневым микроимплантатам с целью коррекции десневой улыбки, установку подскуловых микроимплантатов с целью дистализации зубов верхнего зубного ряда и коррекции II класса, установку микроимплантатов в область наружной косой линии с целью дистального отклонения коронок боковой группы зубов нижней челюсти, создания места для коррекции скученности, установку межкорневых микроимплантатов с целью и интрузии зубов верхней челюсти, ротация окклюзионной плоскости против часовой стрелки, эстетические реставрации 12-22 зубов с целью коррекции несоответствия по индексу Болтона, удаление 18,28,38,48 зубов до начала ортодонтического лечения.

На визите, посвященном обсуждению плана лечения, подписан отказ от основного плана лечения (с проведением ортогнатической операции), подписано согласие на проведение ортодонтического лечения в рамках только зубоальвеолярной компенсации ( альтернативный план лечения).

Ход лечения:

Фиксация ортодонтической аппаратуры (018 паз, пропись Roth). В день установки аппаратуры проведена установка двух подскуловых микроимплантатов и двух микроимплантатов в наружную косую линию, установлены эластические тяги к микроимплантатам:

11 месяцев ортодонтического лечения: отмечается позитивная динамика по коррекции кривой Шпее за счет использования абсолютной опоры (микроимплантатов):

18 месяцев лечения: проведены временные реставрации зубов 12,11,21,22. Отмечается тенденция к визуализации нижних резцов, что говорит об их интрузии только за счет дуги, пока еще недостаточной.

Установлены межкорневые микроимплантаты между корнями 12-13, 22-23, 32-33, 42-43 зубов, сегментированная дуга за 13 и 23 зубами позволяет оценить динамику интрузии центральной группы зубов за 2,5 месяца. Интрузионная тяга в области нижних резцов направлена на коррекцию кривой Шпее нижней челюсти и нормализацию глубины перекрытия.

В процессе лечения мы столкнулись со сложностью постановки 31 зуба в зубную дугу - это довольно распространенная проблема перемещения язычно расположенных резцов в зубной ряд, поскольку осуществить вестибулярное перемещение корня крайне сложно - в первую очередь перемещается коронка и только затем корень, вероятно, это перемещение также было осложнено разнородностью материалов дуги и брекетов (металл и синтетический кристалл сапфира) и большим эффектом заклинивания дуги. Впоследствии это сделало необходимым полную замену ортодонтической аппаратуры на металлическую для осуществления более точной детализации.

На 22 месяце ортодонтического лечения была проведена замена ортодонтической аппаратуры с эстетической на металлическую с целью лучшего контроля пололжения корней зубов, установлена единая дуга, эластическая тяга от 14 зуба к подскуловому микроимплантату имеет дистализирующий (перемещение зубов назад) и интрузионнйый вектор (для коррекции десневой улыбки).

27 месяцев лечения: продолжается дистализация в 1 сегменте и интрузия зубов, преимущественно, фронтального отдела с целью ротации окклюзионной плоскости против часовой стрелки. Отмечается позитивная динамика по коррекции смыкания: справа бугорковый II класс, слева I класс.

33 месяца лечения: отмечается практически полная коррекция класса справа из второго (дистальная окклюзия) в первый(нейтральная окклюзия):

36 месяца лечения: проведение промежуточной диагностики с целью контроля окклюзии в статике и динамике.

Проведена оценка гипсовки моделей в артикуляторе, сравнение ее с интеркаспидальной позицией. Монтаж моделей в артикулятор производится через кинематическую лицевую дугу по данным шарнирной оси.

Анализ моделей в артикуляторе показал необходимость незначительной экструзии во области 14 и 24 зубов.

Оценка симметрии окклюзионной плоскости нижней челюсти.

Оценка восковых регистратов в статике и динамике позволила определить и устранить незначительные динамические суперконтакты.

КЛКТ ВНЧС справа и слева:

Проведена кондиллография с регистрацией движений: открывание-закрывание, протрузия - ретрузия, медиотрузия вправо и влево, жевательная проба, свободные движения, дистальное смещение нижней челюсти, жевание, речь, сжимание зубов, ниже приведины некоторые из графиков движений.

Наложение протрузии-ретрузии на открывание-закрывание рта - амплитудное, повторяемое движение, отсутствие окклюзионных интерференций:

Медиотрузия право:

Медиотрузия лево:

Свободные движения - отечается гипермобильность суставной капсулы, высокая амплитудность движений:

При суперимпозиции КЛКТ до и после ортодонтического лечения отмечается значительная коррекция кривизны Шпее за счет дистального отклонения коронок боковой группы зубов нижней челюсти (апрайтинга), ротация окклюзионной плоскости:

Отмечается значительная интрузия резцов верхней и нижней челюсти:

А также нормализация длин передних отрезков зубных дуг верхней и нижней челюсти (на старте лечения отмечалось удлинение переднего отрезка верхней зубной дуги, укорочение переднего отрезка нижней зубной дуги), что позволило уменьшить величину сагиттальной щели с 12 мм до 0,1 мм.

Боковая телерентенограмма до-после:

Ортопантомограмма до-после:

После завершения лечения пациентка отмечает возможность смыкания губ, безусловно, сохраняется напряжение губ, однако, до ортодонтическго лечения смыкание губ было невозможно.

После снятия ортодонтической аппаратуры была проведена установка несъемных ретейнеров, выданы съемные ретенционные аппараты, рекомендовано проведение гингивоэктомии для улучшения параметров «розовой» эстетики.

Через 6 месяцев после завершения ортодонтического лечения и 2 месяца после проведения гингивоэктомии проведен контрольный осмотр - прикус стабильный (фотографии с максимально широкой улыбкой и социальная улыбка):

Фотографии представлены с разрешения пациентки. Благодарю за внимание!