Конкурс «На самый интересный клинический случай 2026»

Клинический случай № 3

Атравматичное удаление сверхкомплектных ретинированных зубов на нижней челюсти справа

Атравматичное удаление сверхкомплектных ретинированных зубов на нижней челюсти справа.

Аннотация:

В данном клиническом случае уникальной задачей является атравматичное удаление сверхкомплектных ретинированных зубов на нижней челюсти справа при полной сохранности соседних зубов с целью дальнейшего ортодонтического лечения.

С появлением в арсенале современной хирургической стоматологии новых методов диагностики, расширением хирургического инструментария, и, соответственно, практически полным прогнозированием исхода операции, появляется возможность поиска альтернативных хирургических доступов и методик для экстракции различных групп ретинированных зубов.

Ключевые слова:

Клинический случай, полиодонтия, атравматичное удаление зубов, сложное удаление, ретенция, пьезохирургия, конусно-лучевая компьютерная томография.

Введение:

Этиология полиодонтии изучена недостаточно. По данным исследователей Ричарда Дж. Х. Смита и Роберта Раппа (1999), от 28 до 60 % европеоидов имеют сверхкомплектные зубы. Частыми причинами появления таких зубов можно считать неправильное отшнуровывание зачатков зубов в челюсти в периоде эмбрионального развития; наследственную предрасположенность; мутации в генах, отвечающих за развитие зубных пластинок; воздействие инфекции, радиации, химических веществ в период беременности; дефицит витаминов и минералов в питании матери. Любые поражающие факторы с 6-й недели до 6-го месяца внутриутробного развития могут вызвать нарушения деления клеток и повлечь образование сверхкомплектных зубов у плода.

В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) сверхкомплектность зубов относятся к классу XI: «Болезни органов пищеварения (K00-K93). K00 — Нарушения развития и прорезывания зубов». Код – «K00.1 — Сверхкомплектные зубы (гипердонтия)». По форме и структуре сверхкомплектные зубы разделяются на рудиментарные и дополнительные, по расположению в зубном ряду - мезоденсы, парамоляры, дистомоляры и парапремоляры, как в нашем клиническом случае. Полиодонтия негативно сказывается на формировании прикуса, может вызывать смещение и скученность зубов, рассасывание корней соседних зубов, кисты, воспалительные пародонтальные явления скученных соседних зубов, нарушение эстетики лица.

На сегодняшний день известно, что пациенты с полиодонтией нуждаются в комплексном лечении, но точная последовательность хирургического и ортодонтического лечения, техники и этапы не описаны. Лечение взрослых пациентов проводится по стандартным протоколам оказания хирургической, ортодонтической и ортопедической помощи. Вид хирургического вмешательства и выбор метода обезболивания обусловлены локализацией процесса, степенью прилегания дополнительного зуба к комплектным зубам, глубиной закладки в кости, возрастом пациента, общесоматическим и психоэмоциональным уровнем здоровья.

Следует принять во внимание, что использование возможностей компьютерной томографии и визуализации в 3D сегментации, оптики и пьезохирургии в работе, костнозамещающих материалов, задает цель в работе врача - смещение акцента вмешательства в сторону наименьшей инвазивности операций независимо от технической сложности удаления зубов.

Этический аспект:

От пациентки получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая от 29:05.2026 г. Используемые изображения являются обезличенными и не содержат описания, раскрывающего личность пациентки.

Описание клинического случая:

В июле 2025 года в стоматологическую клинику «Виртуоз Улыбок» г. Михайловка врачом - ортодонтом направлена пациентка 21 года для удаления сверхкомплектных ретинированных зубов на нижней челюсти справа.

Жалоб нет.

Анамнез заболевания: пациентка находится на этапе подготовки к ортодонтическому лечению.

При клиническом осмотре: конфигурация лица не нарушена, регионарные лимфоузлы не пальпируются, открывайте полости рта в полном объеме.

В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологии. Прикус: патологический. Сверхкомплектные зубы не визуализируются (Рис. 7).

Рис. 7 - Внутриротовое фото окклюзионной поверхности нижней челюсти «ДО» лечения

Перед экстракцией зубов проведена КЛКТ, сформирован отчет, включающий панорамный реформат, мультипланарную реконструкцию, аксиальные, вестибуло-оральные и мезио-дистальные срезы, создана 3D модель исследуемой области (Рис. 1-6)

Рис. 1 - Панорамный реформат «ДО» лечения

Рис. 2 - STL - отчет боковая визуализация справа «ДО» лечения

Рис. 3 - STL - отчет лингвальная визуализация «ДО» лечения

Рис. 4 - Срез из отчета КЛКТ с измерением угла наклона зуба № 1 «ДО» лечения	Рис. 5 - Срез из отчета КЛКТ с измерением угла наклона зуба № 3 «ДО» лечения

Рис. 6 - Срез из отчета КЛКТ зуба № 1 «ДО» лечения

В области нижней челюсти справа визуализируются сверхкомплектные зубы.

Для большей наглядности, данные рентгенологического исследования описаны в виде таблицы (см. Таблицу №1).

Таблица №1:

Предполагаемые особенности экстракции:

• степень сложности: очень высокая;
• продолжительность операции: зуб № 1 и № 2 - 90 минут / зуб № 3 - 45 минут;
• формирование лоскута: необходимо;
• иссечение кости: требуется;
• секционирование зубов: зуб № 1 и № 2 - требуется / зуб № 3 - не требуется;
• степень хирургической травмы: значительная;

- количество хирургических процедур : 2 (удаление зубов № 1 и № 2 / удаление зуба № 3)

Методика вмешательства:

Удаление сверхкомплектных зубов на нижней челюсти справа проводилось в два посещения: удаление зубов № 1 и № 2 за одну хирургическую процедуру, удаление зуба № 3 - в следующее посещение.

1) Операция удаления сверхкомплектных зубов № 1 и № 2:

Антисептическая обработка полости рта 0, 05%. раствором хлоргекседина биглюконата. Под аппликационной анестезией гель Дисилан и инфильтрационной Sol. Articaini 1:100000 - 3.6 ml проведен вестибулярный внутрибороздковый разрез в области зубов 4.4, 4, 5, 4.6 с двумя вертикальными послабляющими разрезами и отслоен вестибулярный полнослойный лоскут.

Пьезофрезой сформировано костное окно в проекции коронки сверхкомплетного зуба № 2 до ее частичной визуализации (Рис. 8).

Рис. 8 Частичная визуализация коронки сверхкомплектного зуба № 2

Далее пьезофрезой произведено секционирование сверхкомплетного зуба № 2 и его поэтапное извлечение частями.

После экстракции сверхкомплектного зуба № 2 частично визуализировался сверхкомплектный зуб № 1(Рис. 9).

Рис. 9 Частичная визуализация коронки сверхкомплектного зуба № 1

Аналогично, пьезофрезой произведено секционирование сверхкомплетного зуба № 1 с его поэтапным извлечением частями.

Для минимализации травмы расширение костного операционного окна не производится (Рис. 10).

Рис. 10 Костный дефект после полного удаления сверхкомплектных зубов № 1 и № 2

Проведение визуального контроля без применения кюрет для избежания травмы нижнечелюстного нерва.

Костный дефект заполнен ксенографтом Cerabone - и аллографтом Maxgraft в пропорции 1:1 и закрыт коллагеновый мембраной Collprotect (Рис. 11).

Рис. 11 Заполнение костной раны графтом

Проведена укладка и фиксация слизисто - надкостничного лоскута на место швами Monosyn 5.0. Дистально фиксирован дренаж (Рис. 12).

Рис. 12 Фиксация слизисто-надкостничного лоскута «ПОСЛЕ» лечения

Контроль проведения операции:

Подвижности зубов 4.5, 4.6 нет.

Проведена послеоперационная КЛКТ, через мультипланарную реконструкцию и срезы Diagnocat проведен контроль сохранности зубов в послеоперационной области.

Зубы 4.5 и 4.6 не повреждены (Рис. 13, 14, 15).

Рис. 13 Мультипланарная реконструкция Diagnocat в области зуба 4.5 «ПОСЛЕ» лечения

Рис. 14 Срезы Diagnocat в области зуба 4.5 «ПОСЛЕ» лечения

Рис. 15 Срезы Diagnocat в области зуба 4.6 «ПОСЛЕ» лечения

Даны послеоперационные рекомендации: антибактериальная и противовоспалительная медикаментозная терапия в течение 5 дней, витамины группы В в течение 14 дней, антисептическая обработка полости рта, рекомендации по уходу за полостью рта.

Контрольный осмотр на следующий день: Жалоб нет. Конфигурация лица нарушена за счет незначительного послеоперационного отека щечной и поднижнечелюстной областей справа. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Открывайте полости рта в полном объеме. В полости рта: швы стабильны. Удален дренаж. Антисептическая обработка полости рта 0, 05% раствором хлоргекседина биглюконата.

Контрольный осмотр через 7 дней: Жалоб нет. Конфигурация лица не нарушена. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Открывайте полости рта в полном объеме. В полости рта: швы стабильны. Послеоперационная рана эпителизируется без особенностей. Антисептическая обработка полости рта 0, 05% раствором хлоргекседина биглюконата. Снятие швов.

2) Операция удаления сверхкомплектного зуба № 3

Антисептическая обработка полости рта 0, 05%. раствором хлоргекседина биглюконата. Под аппликационной анестезией гель Дисилан и инфильтрационной Sol. Articaini 1:100000 - 1.8 ml проведен язычный внутрибороздковый разрез в области зубов 4.2, 4, 3, 4.4, 4.5 без послабляющих разрезов и отслоен язычный полнослойный лоскут.

Визуализирована узора кости прорезающимся небным бугром сверхкомплектного зуба № 3 (Рис. 16).

Рис. 16 Отслоение полнослойного язычного лоскута

Пьезофрезой проведена трепанация костной ткани над коронкой удаляемого зуба. Далее удаляемый зуб извлечен люксатором полностью без секционирования (Рис. 17, 18).

Рис. 17 Лунка удаленного сверхкомплектного зуба № 3

Рис. 18 Удаленный сверхкомплектный зуб № 3

Лунка заполнена гемостатический губкой, слизисто-надкостничный лоскут уложен и фиксирован на место швами Monosyn 5.0. (Рис. 19, 20).

Рис. 19 Фиксация лоскута на местно язычная сторона «ПОСЛЕ» лечения	Рис. 20 Фиксация лоскута на местно вестибулярная сторона «ПОСЛЕ» лечения

Контроль проведения операции:

Проведена послеоперационная КЛКТ, через мультипланарную реконструкцию и срезы Diagnocat проведен контроль сохранности зубов в послеоперационной области.

Зуб 4.3 не поврежден (Рис.21)

Рис. 21 Срезы Diagnocat в области зуба 4.3 «ПОСЛЕ» лечения

Даны послеоперационные рекомендации: антибактериальная и противовоспалительная медикаментозная терапия в течение 5 дней, антисептическая обработка полости рта.

Контрольный осмотр на следующий день: Жалоб нет. Конфигурация лица не нарушена. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Открывайте полости рта в полном объеме. В полости рта: швы стабильны. Антисептическая обработка полости рта 0, 05% раствором хлоргекседина биглюконата.

Контрольный осмотр через 7 дней: Жалоб нет. Конфигурация лица не нарушена. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Открывайте полости рта в полном объеме. В полости рта: швы стабильны. Послеоперационная рана эпителизируется без особенностей. Антисептическая обработка полости рта 0, 05% раствором хлоргекседина биглюконата. Снятие швов.

Дискуссия:

В данном клиническом случае мы имеем несколько сверхкомплектных зубов. Экстракция парапремоляров затруднена в связи с их анатомическим положением в челюсти:

• комплектные зубы скучены, извлечь сверхкомплектные зубы через вертикальный доступ невозможно;
• сверхкомплектные зубы находятся в поднутрении комплектных зубов, поэтому экстракция без секционирования извлекаемых зубов невозможна;
• имеется перфорация корнем сверхкомплектного зуба нижнечелюстного канала, что не дает возможности агрессивно работать инструментами во избежании повреждения нижнечелюстного нерва;
• залегание зубов очень глубокое, расположение вертикальное друг над другом, имеется язычный наклон одного зуба и лингвоверсия другого.

Для снижения инвазивности операции был сформирован один хирургический доступ для удаления двух зубов за одно посещение. Несмотря на достаточно большое количество кортикальной кости, вестибулярный доступ в данном случае самый безопасный для анатомически важных областей. После анализа КЛКТ было спланировано костное окно между проекциями корней зубов 4.5 и 4.6. При помощи пьезофрезы постепенно, с орошением физ.раствором, с минимальной травмой кости и мягких тканей формировался хирургический доступ. Размер костного окна позволял секционировать парапремоляры пьезофрезой при работе в оптике с увеличением операционной области. Применение оптики обеспечивало точность работы инструментов и контроль сохранности комплектных зубов. Фрагменты удаляемых зубов аккуратно извлекались хирургическим пинцетом, что позволило избежать травмы нижнечелюстного нерва.

Для ускорения образования кости в операционной ране использовался ксенографт в качестве «каркаса» и аллографт в качестве стимулятора роста. Коллагеновая мембрана в данном случае предпочтительнее мембраны из iPRF в связи с более длительными и прогнозируемыми сроками резорбции.

Дистально установленный дренаж предотвратил образование отека и гематом.

При удалении сверхкомплектного зуба №3 вестибулярный доступ был исключен, т.к. удаляемый зуб залегал полностью язычно по отношению к комплектным зубам. Зуб не имел аномалии формы, не находился в поднутрениях, располагался далеко от анатомически важных зон кости нижней челюсти, что логически предполагало его извлечение целиком без секционирования. Особой аккуратности требовали отслоение язычного лоскута и вывихивающие движения люксатором. Полнослойный язычный лоскут отслаивался тупым путем, не глубоко, только для достаточной визуализации узоры кости, сформированной прорезающимся бугром сверхкомплетного зуба. Работа под увеличением с применением пьезохирургических инструментов позволила аккуратно удалить костную ткань над коронкой, отсепарировать круговую связку зуба и без давления извлечь зуб люксатором. Лоскут не требовал мобилизации, рана ушита наглухо.

Заключение:

Таким образом, при использовании современных возможностей диагностики и лечения, операции сложного удаления сверхкомплектных вертикально и горизонтально ретинированных зубов, с вестибулярным наклоном, лингвоверсией, перфорацией корнем зуба нижнечелюстного канала, через вестибулярный и язычный доступ оказались максимально прогнозируемыми и атравматичными.

Список литературы:

1. Будкова Т.С., Жигурт Ю.И., Хорошилкина Ф.Я. Ретенция зубов, план и прогноз лечения // Новое в стоматологии. -1997. -Вып.1(51). - С.46-53.
2. Персин Л.С. Виды зубочелюстных аномалий и их классифицирование/Л.С.Персин// Учебно-методическое пособие. – М., 2010. – 44 с.
3. Аль-Гафра Ахмед Комплексное лечение детей и подростков со сверхкомплектными зубами // В кн.: Сб. тр. XXVI научн. конф. молодых ученых МГМСУ. — М., 2004. — С. 21-22.
4. Зорич М.Е. Аномалии прорезывания зубов: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Современная стоматология. — 2007. — № 1. — С. 21-24.
5. Соихиро Асанами, Ясунори Касазаки Квалифицированное удаление третьих моляров // Учебно-методическое пособие. – 2003.