e-Stomatology.ru

Правильно выбранное анестезиологическое пособие снижает риск возникновения угрожающих жизни патологических состояний на амбулаторном стоматологическом приеме, нередко обусловленных реакцией организма на стресс и боль.

Боль - сложный психофизиологический феномен, представляющий собой реакцию организма на сильные или сверхсильные раздражители химической, физической или механической природы. Международная ассоциация по изучению боли подчеркивает, что боль представляет собой не только неприятное ощущение, но и эмоциональное переживание. Боль, сигнализируя об экзогенных и эндогенных разрушающих воздействиях, осуществляет защитную роль, она необходима для самосохранения организма. Однако, сильная и длительная боль может истощать адаптационные ресурсы организма, вызывать значительные изменения гомеостаза и нарушение жизненно важных функций.

Воспринимают боль ноцицепторы - окончания афферентных нервных волокон, расположенные во всех тканях и внутренних органах. Импульс, вызванный раздражением ноцицептора, по С и А-дельта волокнам поступает в задние рога спинного мозга или их черепно-мозговые аналоги, откуда возбуждение поступает через восходящие афферентные тракты к коре головного мозга. В задних рогах спинного мозга аксоны могут также переключаться на мотонейроны спинного мозга, что проявляется двигательными реакциями, или нейроны боковых рогов, активируя симпатическую импульсацию. Задние рога спинного мозга являются первым центральным звеном сенсорной информации, где происходит первичная переработка ноцицептивной информации и передача ее в центральные структуры мозга. От спинного мозга по афферентным трактам болевой импульс проводится к ретикулярной формации среднего мозга, гипоталамусу, таламусу, лимбической системе и коре головного мозга, где чувство боли дифференцируется и локализуется, ему придается аффективная и эмоциональная окраска.

Восприятие и оценка болевого ощущения осуществляются сочетанным взаимодействием сложно организованной ноцицептивной системы, воспринимающей и анализирующей поступающие болевые импульсы, и антиноцицептивной (противоболевой) системы, обеспечивающей торможение чрезмерных болевых импульсов (Муляр А.Г., Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2005). От взаимодействия этих структур зависит восприятие и эмоциональная оценка боли, выраженность ответных вегетативных и гормональных реакций, что может в свою очередь оказывать значительное влияние на дыхание, сердечно-сосудистую, нейроэндокринную систему и метаболизм.

Для обеспечения адекватного обезболивания врачу необходимо не только определить причину боли для выбора оптимальных путей снижения ноцицептивной активности и стимуляции антиноцицептивных систем, но и учитывать, что на формирование болевого ощущения оказывают влияние особенности личности, психоэмоциональное и соматическое состояние пациента. Для правильного выбора способа контроля над болью необходимо внимательно оценить функциональное состояние пациента, вегетативные ответы на страх и боль.

В стоматологической практике используются различные виды обезболивания: местное, комбинированное и общее обезболивание. Имеются также указания на возможность применения в стоматологической анестезиологии гипноза, акупунктуры, электроанестезии и гомеопатии (Anisimova E.N., Zoryan E.V. Gurevich K.G, 2003; Crawford F. 2003; Lyons H., 2003; Zoryan E.V., Anisimova E.N., Gurevich K.G., 2006).

Однако, в амбулаторных условиях наиболее надежным и безопасным методом контроля над болью остается местная анестезия. Сегодня невозможно себе представить работу врача-стоматолога любой специализации без обезболивания и значительно чаще других лекарственных препаратов в стоматологии с этой целью используются местные анестетики.

Глава II Роль вазоконстрикторов в местноанестезиующем растворе

В нашей стране на ряду с препаратами лидокаина, мепивакаина и артикаина импользуются препараты новокаина. Большинство местных анестетиков, в том числе прокаин (новокаин), лидокаин, тримекаин, артикаин и бупивакаин (мар-каин), обладают сосудорасширяющими свойствами, (исключение - мепивака-ин), что увеличивает их всасывание в кровь и повышает токсичность, а также, снижая концентрацию препарата в месте инъекции, уменьшает эффективность и сокращает длительность обезболивания. Местные анестетики относятся к тем немногим группам лекарственных препаратов, которые должны действовать только на месте введения, а эффекты, которые развиваются после их всасывания в кровь, рассматриваются как нежелательные или побочные, исключение составляет лидокаин, используемый инъекционно при сердечных аритмиях. Поэтому одновременно с поиском новых местноанестезирующих препаратов исследовались возможности усиления и пролонгирования их эффекта, а также уменьшения токсичности.

Из недавней истории местного обезболивания мы знаем, что предпринимались попытки усилить действие местноанестезирующих препаратов различными путями (комбинируя их между собой, подщелачивая растворы, добавляя спирт, витамины, уротропин, глюкозу с гуммиарабиком, сернокислую магнезию, гиалуронидазу и т.д.). Однако, несмотря на то, что было накоплено большое количество предложений по повышению эффективности местной анестезии, в практическом здравоохранении нашли широкое применение только сочетания местных анестетиков с сосудосуживающими средствами.

Многочисленные исследования, проводимые с начала XX века с использованием различных препаратов, показали, что увеличение глубины и длительности анестезии, а также уменьшение кровопотери при проведении травматичных вмешательств в высоковаскуляризованной челюстно-лицевой области, можно получить сочетанием местных анестетиков с сосудосуживающими средствами (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1959; Зорян Е.В. и Анисимова Е.Н., 1996; Анисимова Е.Н., 1998; Рабинович С.А. и соавт., 2005; Motebugnoli L.et al, 1990; YagiellaJ.A., 1994; JastakJ.T.et al, 1995;RahnR., 1996,2006;идр.).

Дальнейшие исследования показали, что вазоконстрикторы в большей степени влияют на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, обладающих сосудорасширяющими свойствами. Введение сосудосуживающих средств в раствор уменьшает капиллярный кровоток в месте инъекции, замедляет всасывание местных анестетиков, усиливая и пролонгируя их действие, позволяет уменьшить дозу анестетика, необходимую для блокады нервных окончаний и волокон, и соответственно снизить его максимальную концентрацию в плазме крови и токсичность (Dulbring W., Waida J., 1987; Yagiella J.A., 1991; Sisk A., 1992).

Так, по данным Malamed S. F. (1997) добавление адреналина (1:200 000) к растворам местных анестетиков снижает максимальное содержание лидокаина и крови примерно в 1,5 раза, но незначительно изменяет уровень прилокаина, не влияющего на тонус сосудов. По данным Oertel R, Rahn R, Kirch W. (1997) средняя максимальная концентрация препарата (Cmax) в плазме крови у человека после введения 80 мг 4% артикаина под слизистую оболочку составляет 400 мкг/л для артикаина с эпинефрином (адреналином) и 580 мкг/л - без эпинеф-рина. Сmaх отмечается через 10-15 минут независимо от наличия в растворе анестетика вазоконстриктора. Аналогичные данные приводит Yagella J.A. и соавт. (2004).

В качестве вазоконстрикторов в местноанестезирующих растворах наиболее широко использовались симпатомиметики или адреномиметики: адреналин (эпинефрин), норадреналин (норэпинефрин) и левонордефрин, сходные по действию с природными медиаторами симпатической нервной системы, и фелипрессин (синтетический аналог вазопрессина).

Фелипрессин, оказывающий влияние преимущественно на венозные сосуды, не активирует гемостаз, имеет длительный латентный период и используется редко (Liрр М.D., 1992).

Carrera I., Mestre R., Berini L. (2000) были проведены сравнительные исследования по изучению влияния на сердечный ритм, систолическое и диастоли-ческое давление 4% артикаина с эпинефрином (адреналином) 1:200 000, мепивакаина без вазоконстриктора и 3% прилокаина с фелипрессином. Полученные результаты продемонстрировали большую стабильность гемодинамики при использовании артикаина с эпинефрином, хотя при использовании других исследованных препаратов также значительных изменений не наблюдалось.

Сравнительное исследование скорости наступления и длительности анестезии пульпы моляров верхней челюсти при инфильтрационной анестезии с использованием 4% артикаина с различным содержанием эпинефрина (1:100 000 и 1:200 000) и 2% лидокаина с эпинефрином 1:100 000 показало, что препараты артикаина действуют быстрее (1,4 и 1,6 мин соответственно) и длительнее (66,3 и 56.7 мин соответственно), чем лидокаин, эффект которого проявлялся через 2,8 мин и сохраняется 39,2 мин (Costa C.G. и соавт., 2005). Капаа M.D. с соавторами (2006) также отмечали более высокую активность при проведении мандибулярной анестезии артикаина с эпинефрином (1:100 000) по сравнению с раствором лидокаина, содержащим то же количество вазоконстриктора.

Хотя артикаин с более высоким содержанием эпинефрина (1:100 000) действовал быстрее и длительнее, чем препарат, содержащий 1:200 000 вазоконстриктора, эти различия не были статистически значимы (Costa C.G. и соавт., 2005).

В настоящее время в нашей стране зарегистрированы и используются в стоматологической практике местноанестезирующие препараты, содержащие адреналин (эпинефрин), как наиболее активные и безопасные. Американ-канская Ассоциация кардиологов (American Heart Association) также рекомендует в качестве вазоконстриктора использовать исключительно эпинефрин, который добавляется в местноанестезирующие растворы в различных концентрациях: от 1:50 000 до 1:200 000. Нередко врачи отдают предпочтение современным анестетикам с более высоким содержанием адреналина, считая, что они действуют сильнее, обеспечивая лучшее обезболивание. Однако анализ работ, посвященных изучению эффективности и безопасности используемых в стоматологической практике местноанестезирующих растворов с различным содержанием вазоконстрикторов, и наш практический опыт позволяют заключить, что в большинстве случаев добавление в раствор местного анестетика эпинефрина (адреналина) в концентрации 1:100 000 не имеет клинически значимых преимуществ по эффективности обезболивания перед препаратами, содержащими эпинефрин (адреналин) в концентрации 1:200 000. В тоже время увеличение концентрации вазоконстриктора в местноанестезирую-щем растворе значительно повышает риск возникновения неблагоприятных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы (Зорян Е.В. и соавт., 1997; Петрикас Ф.Ж., 1997; Рабинович С.А. и соавт., 2005; Грицук С.Ф, 1998.; R.Rahn, 2000). Поэтому большинство исследователей считают, что при проведении обычных амбулаторных стоматологических вмешательств оптимальной концентрацией адреналина в местноанестезирующем растворе являет-ся 5 µg/ml (1:200 000). Использование местноанестезирующих препаратов с содержанием адреналина в концентрации 1:100 000 рекомендуется в тех случаях, когда имеется необходимость улучшения гемостаза (PerssonG., 1969; Lindorf H.H., 1979; Pape K.,Rechel K.D., 1991; Rahn R., Jacobs W., 2006 и др.). Это было подтверждено и в исследованиях, проводимых на нашей кафедре, начиная с 1996 года (Зорян. Е.В., Анисимова Е.Н., 1996; Зорян Е.В.и соавт., 1997, 2003;Раби-нович С.А., 2000; Рабинович С.А. и соавт., 1999, 2002, 2005 и др.).

Адреналин (эпинефрин, супранефрин, супраренин) гормон мозгового вещества надпочечников, количество которого в крови значительно увеличивается при стрессовых ситуациях, что приводит к повышению активности симпатической нервной системы. Препарат возбуждает а- и Р-адренорецепторы, оказывая выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему, активирует тканевой обмен, стимулирует гликолиз и липолиз, повышая содержание в крови сахара и свободных жирных кислот. Это следует учитывать при применении местноанестезирующих препаратов, содержащих адреналин (эпинефрин), у пациентов, имеющих сопутствующую патологию.

Влияние адреналина на сосуды зависит от типа тканей, в которые его вводят. При возбуждении постсинаптических а1-адренорецепторов, которые находятся в сосудах кожи, слизистых оболочек и брюшной полости, наблюдается сужение сосудов и повышение кровяного давления. В тоже время в сосудах скелетных мышц, сердца, печени превалируют Р2-адренорецепторы, при возбуждении которых сосуды расширяются. После инъекции под кожу или слизистую оболочку местноанестезирующего раствора, содержащего адреналин, наблюдаются эффекты возбуждения агадренорецепторов этих тканей, что приводит к быстрому сужению сосудов, снижению регионального кровотока, уменьшению кровотечения во время операции, замедлению всасывания анестетика, увеличению глубины и длительности анестезии, что позволяет снизить дозу, а , соответственно, и токсичность препарата (Lindorf H.H., 1979 и др.). Кроме того, снижение адреналином кровотока в месте введения влияет на функционирование толстых миелинизированных периферических нервных волокон, очень чувствительных к изменениям кислородного режима и в тоже время мало чувствительных к действию местных анестетиков, в связи с чем при совместном применении анестетика и вазоконстриктора эффективность обезболивания повышается (Рабинович С.А., 2000; Рабинович С.А. и соавт., 2002). После внутриротовой инъекции местноанестезирующего раствора максимальная концентрации адреналина в плазме крови достигается в течение нескольких первых минут, постепенно снижаясь в следующие 10-20 минут, всасывание адреналина замедляется его сосудосуживающими свойствами. (Lindorf H.H., 1979). При уменьшении концентрации адреналина в тканях снижается его влияние на ?1-адренорецепторы и начинает превалировать влияние на ?2- адренорецепторы, что приводит к расширению сосудов и может стать причиной вымывания обра-зовавшегося тромба и возникновения повторного кровотечения. Влияние адреналина на сердце следует учитывать при выборе препарата для пациентов группы риска. Возбуждая ?1- адренарецепторы, адреналин стимулирует работу сердца, увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, усиливает сердечный выброс, повышая потребность сердца в кислороде, что следует учитывать у пациентов с ишемической болезнью сердца. В тоже время, повышая кровяное давление, он может рефлекторно возбуждать центр блуждающего нерва, вызывая брадикардию. Разнонаправленные влияния адреналина на сердце могут предрасполагать к возникновению аритмий, что следует учитывать у пациентов с нарушениями сердечного ритма.

Действуя на a1-адренорецепторы адреналин расширяет зрачки, что неблагоприятно для больных с закрытоугольной глаукомой, сокращает капсулу селезенки, стимулирует тонические сокращения миометрия (особенно в период беременности).

Было проведено большое количество исследований по изучению эффективности и безопасности препаратов, содержащих сосудосуживающий компонент, а также по изучению системных ответов на применение катехоламинов в дозах, соответствующих тем, которые вводятся в организм пациента при проведении местной анестезии в стоматологии. До 50-х годов XX века содержание вазоконстрикторов в составе местноанестезирующих растворов было достаточно высоким (1:10 000 1:20 000), что могло приводить к развитию нежелательных системных эффектов, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, повышение кровяного давления, головокружение и т.д.).

В связи с этим высказывались опасения о возможной опасности, которую могут представлять вазоконстрикторы, содержащиеся в местноанестезирующих растворах, особенно для пациентов с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией (Бажанов Н.Н., 1963, Boakes A.J. et al, 1972 и др.). Для изучения влияния катехоламинов на кровоток и гемодинамику было проведено большое количество исследований (Cheraskin E., Prasertsuntarasai Т.,. 1959; Cloffi G.A., Chemow В. et al. 1985; Clutter W.E. et al., 1980 и др.). В растворах современных анестетиков концентрация вазоконстрикторов снижается до 1:100 000 и 1:200 000, что уменьшает риск развития выраженных системных эффектов сосудосуживающего компонента. Однако до настоящего времени остается дискутабельным вопрос о безопасности использования местноанесте-зирующих препаратов, в состав которых входят вазоконстрикторы, у пациентов с сопутствующей патологией.

Tolas A.G. И соавт. (1982) отмечают, что через 5 минут после внутриротовой инъекции 2% раствора лидокаина с адреналином в концентрации 1:100 000 (18 мкг адреналина) содержание адреналина в плазме составляет 240±69 pg/ml (при исходном уровне 98±38 pg/ ml), т.е. повышается более чем в 2 раза. При инъекции лидокаина без вазоконстриктора уровень адреналина в плазме не отличается значительно по сравнению с базальным. Однако, несмотря на повышение после инъекции лидокаина с вазоконстриктором уровня адреналина в плазме крови, у здоровых субъектов не наблюдалось значительного изменения скорости сердечных сокращений и уровня кровяного давления по сравнению с исходным.

Cloffi G.A. и соавт. (1985), исследуя показатели гемодинамики и содержание катехоламинов в плазме при проведении амальгамовой реставрации одного зуба с использованием для местного обезболивания 1,8 мл 2% лидокаина с добавлением 1:100 000 адреналина, также обнаружили увеличение уровня катехоламинов в плазме крови по сравнению с базальным (от 28±8 pg/ml до 105 ±28 pg/m) через 5 минут после инъекции. Параллельно повышению концентрации адреналина в плазме крови увеличивалась скорость сердечных сокращений, но средний уровень кровяного давления не менялся.

Chemow В. и соавт. (1983) обнаружили транзиторное увеличение сердечного ритма в течение 2 минут после блокады нижнечелюстного нерва местноанес-тезирующим раствором, содержащим адреналин. Хотя уровень адреналина в плазме через 8 минут после инъекции был в 3,5 раза выше, чем в контроле перед инъекцией, значительных изменений со стороны гемодинамики не отмечалось.

Golstein D.S. с соавторами (1982) и Dionne R.A. с соавторами (1984) при использовании 2% раствора лидокаина, содержащего адреналин в концентрации 1:100 000, для односторонней анестезии на верхней или нижней челюсти при удалении третьего моляра, наблюдали у пациентов не только повышение уровня адреналина в плазме крови, но и определенные изменения в кардиовас-кулярной системе: заметно увеличилась скорость сердечных сокращений и уровень кровяного давления. В тоже время, использование при такой операции для анестезии 2% лидокаина без вазоконстриктора не вызвало изменения уровня адреналина в плазме крови и показателей гемодинамики не наблюдалось.

При исследовании кардиоваскулярного ответа и уровня катехоламинов в сыворотке крови на удаление третьего моляра под местной анестезией Knoll-Kohler E. с соавт. (1992) также было обнаружено более значительное увеличение концентрации циркулирующего адреналина в крови, чем то, которое, как сообщалось ранее, может вызывать повышение кровяного давления. В работе ('Iutter W.B. et al (1980) сообщалось, что повышение кровяного давления наблюдается при уровне адреналина в плазме крови 50-100 pg/ml, изменение систолического давления при уровне 75-125 pg/ml, а диастолического давления 150-200 pg/ml. Однако, эти данные получены при проведении исследований, в которых принимали участие только пациенты, не имеющие соматической патологии.

Дальнейшие исследования подтвердили, что повышение уровня адреналина в плазме крови является дозозависимым и проявляется в течение от нескольких минут до получаса (Jastak J.T. et al, 1995; Рабинович С. А. И соавт., 2005).

Abraham-Inpijn L. и соавт. (1988), изучая изменение кровяного давления, сердечного ритма и ЭКГ во время и после удаления зубов под местной анестезией с использованием 2% раствора лидокаина с эпинефрином (адреналином) в концентрации 1:80 000 у 40 пациентов нормотоников и гипертоников, имеющих предоперационное систолическое давление 160 мм рт.ст или диастолическое 95 мм рт.ст., выявило у пациентов статистически значимое повышение кровяного давления, более выраженное у гипертоников. Потенциально опасные нарушения сердечного ритма отмечались у 7,5% пациентов, страдающих гипертонической болезнью. Жалоб на боль в груди, сердцебиение или диспноэ не было отмечено.

В тоже время Akiko Ogawa с соавт. (2000) при введении пациентам с сердечно-сосудистой патологией, госпитализированным в Национальный сердечнососудистый центр, 1,8 мл 2% раствора лидокаина с адреналином (1:80 000) для инфильтрационной анестезии не обнаружили значительного влияния вазоконстриктора на кровяное давление. Многие исследователи считают, что количество вазоконстриктора, вводимого при обычно проводимых стоматологических вмешательствах, меньше влияет на сердечно-сосудистую систему, чем выделяемый при недостаточном обезболивании эндогенный гормон (Holroyd S.V., Requa-ClarkB., 1983).

Таким образом, мнения о влиянии входящего в состав местно-анестезирующего раствора вазоконстриктора на состояние сердечнососудистой системы неоднозначны.

Многие авторы считают, что при отсутствии у пациента аллергических реакций на компоненты местноанестезирующего раствора абсолютных противопоказаний к его применению нет. Однако, большинство исследований системного действия местных анестетиков и вазоконстрикторов, содержащихся в местно-анестезирующих растворах, выполнялось на здоровых добровольцах, что не всегда можно переносить в клинику, где нередко бывают пациенты с сопутствующей патологией.

У пациентов группы анестезиологического риска, имеющих тяжелую сопутствующую патологию сердечно-сосудистой, эндокринной системы, печени, почек, несмотря на соблюдение врачами всех необходимых правил, рекомендуемых при проведении местного обезболивания (проведение повторных аспира-ционных проб, медленное введение препарата), адреналин, всасываясь, может вызывать симпатомиметические эффекты: тахикардию, сильное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, реактивное состояние, повышение потоотделения. В связи с этим, пациентам, имеющим в анамнезе тяжелую синусовую бра-дикардию, пароксизмальную тахикардию, гипокалиемию, эндокринную патологию (сахарный диабет, тиреотоксикоз) и закрытоугольную глаукому следует с осторожностью применять препараты, содержащие вазоконстриктор, а при необходимости их использования выбирать препараты, содержащие вазоконстрик-торы в минимальных количествах.

Стимулирующее влияние адреномиметиков на сердечно-сосудистую систему у пациентов со сниженными резервами сердечно-сосудистой системы, стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе может провоцировать развитие тяжелых побочных эффектов. Известные исследователи и специалисты в области местного обезболивания (Rahn R., 2000; Rahn R., Jakobs W., 2006) считают, что у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы целесообразно использование местных анестетиков без сосудосуживающего компонента или содержащих адреналин в еще более низких концентрациях (1:400 000 или 1:800 000). В проведенных Rahn R. (2000) исследованиях было показано, что при использовании 4% раствора артикаина, содержащего адреналин в концентрации 1:200 000, полная анестезия наблюдалась у 89% пациентов, при содержании в растворе адреналина 1:400 000 у 72% пациентов, при концентрации адреналина 1:800 000 у 63% пациентов, без адреналина у 52% пациентов. Однако, при дополнительном введении препарата почти у 100% пациентов была достигнута полная анестезия. И первый опыт использования Ультракаина Д в нашей клинике согласуется с этими результатами.

Адреналин не проникает через гематоэнцефалический барьер, но проходит плацентарный барьер, частично выделяется с молоком, что следует учитывать при использовании местноанестезирующих растворов, содержащих данный вазоконстриктор, у беременных женщин и кормящих матерей.

Таким образом, вазоконстрикторы, применяемые в составе местноанестезирующих растворов для повышения активности и уменьшения токсичности местных анестетиков, оказывают минимальное влияние на здоровых пациентов, но они могут вызывать значительные изменения у пациентов, имеющих соматическую патологию, а также взаимодействовать с теми лекарствами, которые пациент получает как лечение или анестезиологическое пособие.

В связи с этим Мишунин Ю.В. с соавт. (2005) предложили использовать для местной анестезии при удалении зубов смесь, содержащую 4 мл 2% раствора лидокаина и 0,01% раствора клонидина (клофелина) из расчета 0,1 мл на 10 кг массы тела. Клонидин стимулирует периферические ?1-адренорецепторы и вызывает кратковременное сосудосуживающее действие, но, проникая через гематоэнцефалический барьер, возбуждает ?2-адренорецепторы сосудодвига-тельных центров, уменьшает высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервов и снижает кровяное давление. При инъекционном введении клонидина с местным анестетиком превалирует периферическое сосудосуживающее действие. Авторы отмечают, что при замене адреналина на клонидин снижается симпатическое напряжение во время операции, предотвращаются гипертензионные реакции в результате уменьшения общего периферического сопротивления, стабилизируются основные показатели центральной гемодинамики и сердечный ритм, что особенно важно у пациентов с артериальной гипер-тензией различной этиологии.

Следует учитывать, что адреналин легко окисляется, в связи с чем в растворы, содержащие этот вазоконстриктор, в качестве стабилизатора добавляют бисульфит натрия, который может вызывать аллергические реакции, сопровождающиеся сердцебиением и удушьем, особенно у пациентов имеющих повышенную чувствительность к сере.

Работая с детьми, следует учитывать также, что растворы, содержащие вазоконстриктор, имеют более кислую реакцию (так, 2% раствор лидокаина имеет рН 6,5, а 2% раствор лидокаина, содержащий вазоконстриктор, имеет рН около 5,0), поэтому их введение более болезненно.

При выборе анестезиологического пособия пациентам, имеющим соматическую патологию, следует также учитывать, что вазоконстрикторы, входящие в состав местноанестезирующих растворов, могут взаимодействовать с другими лекарствами, которые получает пациент.

Так, адреналин усиливает действие эуфиллина и препаратов, повышающих функцию щитовидной железы, а эффект оральных гипогликемических препаратов снижает. Адреналин несовместим с солями железа, окисляющими средствами и щелочами.

В литературе имеются указания на то, что при сочетании с антидепрессантами (трициклическими и ингибиторами МАО) повышается адренергический эффект симпатомиметиков и увеличивается риск развития сердечных аритмий и повышения кровяного давления. Однако имеются и другие мнения. Поскольку ферментативное расщепление экзогенного адреналина осуществляется в основном за счет катехол-О-метилтрансферазы, угнетение активности моноаминок-сидазы не оказывает значительного влияния на его метаболизм, а следовательно, и не вызовет выраженного изменения функции сердечно-сосудистой системы. Нельзя совмещать применение ингибиторов МАО только с фенилэфрином, который в настоящее время не вводится в местноанестезирующие растворы (Yagella J.A., DownF.J., Neidle E.A., 2004).

Неселективные a-адреноблокаторы увеличивают риск повышения кровяного давления, так как они блокируют ?2- адренорецепторы, при возбуждении которых расширяются сосуды (скелетных мышц, печени, сердца и др.). Алкоголь увеличивает почечную экскрецию адреналина. Симпатомиметики, суживая сосуды, усиливают и удлиняют действие местных анестетиков, за счет создания депо препарата в тканях, снижает их системное воздействие.

Таким образом, сочетание местных анестетиков с сосудосуживающими средствами с одной стороны повышает эффективность, длительность анестезии за счет создания депо препарата в тканях, снижают системное воздействие, способствует местному гемостазу, но, с другой стороны, создает новые проблемы, связанные с побочными эффектами вазоконстриктора и его стабилизатора (бисульфита натрия).

Это свидетельствует о необходимости иметь для пациентов группы риска местноанестезирующие препараты без вазоконстриктора. В этих случаях стоматологи могут использовать не только мепивакаин, который выпускается в виде 3% раствора, не содержащего сосудосуживающего компонента (мепивакаин, сканданест), но и Ультракаин Д, содержащий 4% раствор артикаина без вазоконстриктора.