e-Stomatology.ru

Официальный сайт Стоматологической Ассоциации России

А.И. Грудянов, Е.В. Фоменко

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Медицинское информационное агентство Москва 2010

Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародон-та. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 96 е.: ил.

ISBN 978-5-8948-1798-9

Книга посвящена вопросам этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта.

Подробно изложены сведения о строении и функциях пародонта, роли микробного фактора в возникновении и развитии гингивита и пародонтита, связи микробных ассоциаций с заболеваниями пародонта. Рассмотрены иммунопатологические аспекты воспаления. Представлены данные о механизмах углубления пародонтальных карманов. Уделено внимание принципам профилактики воспалительных заболеваний пародонта.

Для студентов, стоматологов общей практики и специалистов в области пародонтологии.

УДК 616.31 ББК 56.6

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЗП — воспалительные заболевания пародонта

ПК — пародонтальный карман

ГТМЯЛ — полиморфно-ядерные лейкоциты

ТПП — типичный патологический процесс

ФАТ — фактор, активирующий тромбоциты

ФНО — факторы некроза опухоли

ВВЕДЕНИЕ

История изучения причин и механизмов заболеваний пародонта насчитывает многие столетия. В разное время были созданы теории па тогенеза этих заболеваний (сосудистая, неврогенная, аутоиммунная и др.), которые, однако, не сумели полностью раскрыть все стороны их развития.

3000—2000 лет до н.э. в Древнем Египте в ходе археологических раскопок в захоронениях той эпохи у ряда мумий обнаружены следы «стоматологических» вмешательств: зубы, шинированные золотой проволокой, челюсти, просверленные при операции.

В 2500 году до н.э. в Древнем Китае врач Хван Фи точно описы-нает гингивит, а также пародонтальный абсцесс. Каждому китайцу гой эпохи с восходом солнца предписывалось умываться и полоскать ро г. В древнекитайских литературных источниках упоминаются раз-личные болеутоляющие средства и зубные протезы, изготовленные из бамбуковых палочек.

В 1873 году при раскопках Фив немецкий египтолог Г. Эберс нашел папирус, датируемый 1550 г. до н.э. В нем подробно описана терапия заболеваний десен и содержатся советы по укреплению расша-ишшихся зубов. В папирусе Эберса упоминается и о том, что лечение подвижных зубов проводят особые специалисты. Папирус также содержит рецепт порошка для чистки зубов: «Возьми сухие мирру, ладан, кау, ветки мастикового дерева, бараний рог, хебут из Северной Сирии, гпиекуп и изюм, чтобы зубы уподобились жемчугу».

В 1000-300 гг. до н.э. о заболеваниях пародонта упоминает «Аюрве-I I" («Знание жизни») — древнейший (IX—IIT вв. до н.э.) литературный нами I пик и источник изучения медицины Индии. «Аюрведа» предписывала жевать лакричник, который очищает рот и зубы, препятствует разрушению зубов, стимулирует слюноотделение. При кровоточивости десен рекомендовалось пить сок половины лимона, выжатого в чашку с водой, или массировать десны с кокосовым маслом.

Древнегреческий врач из школы асклепиадов — Гиппократ (460— 377 гг. до н.э.) — был первым, кто последовательно пытался объяснить болезни на основе естественных причин. Гиппократ наблюдал связь между расшатыванием зубов и гингивитом, который он объяснял накоплением зубного камня.

Древнеримский энциклопедист Авл Корнелий Цельс (25 г. до н.э. — 50 г. н.э.), которого современники называли «римским Гиппократом» и «Цицероном от медицины», описывает в своих трудах заболевания десен, сопряженные с расшатыванием зубов. Лечить эту болезнь он рекомендует жеванием незрелых яблок или груш и держанием их сока во рту, а также наложением на подвижные зубы лигатур.

Крупнейшим римским врачом был Клавдий Гален (131 — 199) из Пергама. Он полагал, что воспаление десен является результатом нарушенного питания, недостаток последнего расширяет альвеолы и ослабляет фиксацию зубов.

Многочисленные литературные источники того периода (Плиний Старший, Апулей, Марциал и др.) содержат описание пальцевого массажа десен, рецепты зубных порошков. В состав последних входили тальк, пемза, измельченные кости животных, зола растений, шерсть, пропитанная медом и т. д. Историк античности Плиний предложил свою зубную пасту для чистки зубов: для ее получения измельченная скорлупа устриц смешивалась с медом и водой.

С падением Римской империи наследие греко-римской медицины получило дальнейшее развитие в арабских странах и Византии. Вопросам гигиены посвящен сборник арабского врача VI века Га-ретса бен Каладаха. Его наставления были использованы Магомедом (570—632), основоположником ислама, и частично вошли в его религиозные предписания. Вот одно из них: «Чистить зубы — это путь восхваления бога».

Павел Эгинский (605—690) — византийский врач, автор трактатов по хирургии, в одной из своих работ предложил удалять зубные камни долотом. Он же предложил чистить зубы после еды, подчеркивая, что пища, прилипая к зубам, оставляет на них налет.

В IX—X вв.выдающимся медиком был багдадский врач Разес (абу-Бакр Ар-Рази, 850—923). Он рекомендовал для лечения болезней па-родонта розовое масло, мед. Для укрепления подвижных зубов Разес использовал вяжущие эликсиры, порошки, а при лечении гингивита проводил скарификацию (надрезание) десен.

Медицина XI—XIII веков развивалась под влиянием идей Авиценны (Ибн-Сины, 980—1037). Его книга «Канон врачебной науки» систематизировала и сопоставляла философию Аристотеля, наблюдения Гиппократа и умозаключения Галена. Она стала медицинской Библией в Азии, а позже и в Европе, где использовалась вплоть до XVI века, когда были начаты анатомические экспериментальные наблюдения. 1} своем «Каноне» Авиценна сравнительно подробно описал болезни иародонта и рекомендовал способы укрепления подвижных зубов. При заболеваниях десен (их «рыхлости») он предлагал использовать лекарственные травы, фрукты. Вот некоторые из его рецептов: «кора дикой виноградной лозы с медом излечивает кровоточащие десны», «миррой с вином и оливковым маслом полощут рот, и это очень укрепляет зубы, придает им твердость, препятствует их разъеданию, укрепляет десны».

Существуют данные, что в X столетии нашей эры в рукописях арабского врача Абула Казима приведены первые указания о некоторых п иологических факторах при пародонтопатиях. Так, он указывает на отложения зубного камня как на этиологический фактор.

В том же X веке Амбруаз Паре пытается определить этиологию и патогенез пародонтопатий следующим образом: «Зубы расшатываются в результате расслабления зубной десны, что вызывается непосредственным ударом или непрямым воспалением, которое идет от мозга, или в результате распада ядовитых жидкостей, которые атакуют десны».

В 1728 году вышло в свет «Руководство по хирургии и лечению зубов» основоположника современной стоматологии француза Пьера Фошара. Это был первый в истории медицины труд, в котором в систематизированном виде излагались накопившиеся научные и практические сведения по стоматологии. Несколько глав книги П. Фошара посвящены описанию болезней десен. Их он считал одной из форм цинги, поражающей десны, зубы, альвеолы. Терапия болезней десен включала тщательную чистку зубов и удаление зубного камня. Для ¦(той цели П. Фошар сконструировал ряд инструментов. Лечение дополнялось шинированием, применением эликсиров и порошков.

1877 год. Ф. Рейнфинкель при описании воспалительных форм забо-иевапий пародонта впервые употребил термин «альвеолярная пиорея».

1894 год. Зубной врач Е. Кароли указал на большую роль в разви-| пп патологии пародонта перегрузки зубов.

1914 год. А. Цешинский дал первым научное обоснование лоскут-поп операции при пародонтите. Подробно методику ее проведения, независимо друг от друга, изложили Р. Видман (1918) и Р. Нейман (1920).

1920 год. Б. Готтлиб впервые выделил три основные клинические формы заболеваний пародонта:

1-я форма: воспалительные изменения пародонта, обусловленные плохим гигиеническим уходом за полостью рта;

2-я форма: патология пародонта, связанная с системными факторами;

3-я форма: заболевания пародонта, возникающие по неустановленным причинам и характеризующиеся отсутствием воспаления (альвеолярная атрофия).

1921 год. Б. Готтлиб впервые употребил термин «эпителиальное прикрепление».

1923 год. Дж. Маккалл и Дж. Бокс разделили воспалительные заболевания пародонта на parodontics simplex — обусловленные местными факторами, и на parodontitis complex — обусловленные системными факторами.

1925 год. Немецкий врач О. Вески совместно с Г. Заксом в Берлине создают рабочее общество для пародонтальных исследований (ARPA — Association pour les Recherches sur les Parodontopathies).

В XX веке среди многочисленных исследований этой патологии особое место занимают работы российского ученого А.И. Евдокимова. Выступая на III Всесоюзном одонтологическом съезде (1928) с докладом «Альвеолярная пиорея и обусловливающие ее факторы», А.И. Евдокимов заложил основы научного подхода к изучению заболеваний пародонта — пародонтита. На основании своих исследований и исследований учеников (П.Ф. Беликов, О.Г. Кюзель, В.Ф. Гроссе, Е.М. Приказчикова, Б.И. Мигунов и др.) он сформулировал сосудистую теорию этиологии и патогенеза пародонтита.

Суть изменений сосудов при развитии воспалительных изменений пародонта, по мнению А.И. Евдокимова, сводится к их сужению и нарушению их проницаемости, изменению эластичности за счет прорастания в стенки сосудов избыточного количества соединительной ткани, отложения гиалина. Как выяснилось, изменения сосудов при пародонтите аналогичны таковым при атеросклерозе. К разработке этой проблемы были привлечены ученые различных специальностей: физиологи, биохимики, микробиологи, анатомы, гигиенисты, гистологи и др.

Наряду с исследованиями А.И. Евдокимова эту проблему с различных позиций решали многие ученые. Профессор П.П. Львов установил связь между пародонтитом и функцией эндокринных желез. Профессор Л.М. Линденбаум (1933) отметил при пародонтите развитие гиперергического состояния.

Е.Е. Платонов (1937, 1938, 1954) в клинико-экспериментальных условиях обнаружил первичные изменения не в сосудистой системе, а в нервных волокнах периодонта, что привело ученого к заключению: патология пародонта патогенетически связана с нарушением нервной трофики мягких и твердых тканей. Ученый утверждал, что при пародонтозе первостепенное значение имеет нарушение нервной трофики и обменных процессов в тканях челюстно-лицевой области.

Последователи Е.Е. Платонова изучали состояние тканей пародонта: у лиц с различными заболеваниями внутренних органов (Арефьева С.А., 1959; Андрианов П.Н., 1965; Гаража Н.Н., 1965; Любоми-рова И.М., Вилкова Л.А., 1966; Бархатов Ю.В., Сташек В.М., 1967; Ардабацкая Е.А., Руднева В.Е., 1971; и др.); при аномалиях прикуса (Чупрынина Н.М., 1958, и др.), при морфологических изменениях пародонта (Лемецкая Т.П., 1962; Герасина О.В., 1967; Арефьева С.А., 1967; Руднева В.Е., 1971, и др.), при различном содержании микроэлементов в твердых тканях зуба (Неживенко Л.Н., 1961; Сторожева Н.Н., 1963; Лазарев Р.П., 1968, и др.).

Начиная с 1924 года, работы по изучению пародонтоза (название пародонтита в то время) велись на кафедрах стоматологии Военно медицинской академии и Ленинградского стоматологического института под руководством профессора Д.А. Энтина, который в послевоенные годы заложил патогенетические основы лечения пародонтита.

В 1951 году Д.А. Энтин и S. Palazzi первыми предложили термин «пародонтопатий», или «амфодонтопатий». Болезни пародонта были разделены на воспалительные, дистрофические, смешанные, дополнительно были выделены идиопатический пародонтоз и неопластическая пародонтопатия (пародонтома). В основу этой классификации положен принцип объединения всех известных видов поражения соединительной ткани.

В 1958 году на III съезде АРПА добавился еще один вид пародонтопатий — десмодонтоз, сопровождающийся быстрым разрушением тканей пародонта, наиболее часто встречаемый у детей (Свраков Д., Атанасова Е., 1962).

Термин «пародонтопатия», предложенный Д.А. Энтиным (1936), отражал лабильность пародонта, чутко реагирующего на различные нарушения в организме. Это было в определенной мере обосновано, особенно когда патологический процесс в пародонте был обусловлен каким-либо общим заболеванием. Вместе с тем, этот термин подчеркивает невозможность самостоятельного развития патологического процесса в пародонте, что не дает права трактовать его как отдельную нозологическую форму, не отражает сущности заболевания. При этом

Д.А. Энтин различал три формы патологии пародонта — деструктивную, воспалительную и смешанную.

Распознавание ведущего этиологического фактора у каждого индивидуума, в каждом клиническом случае позволяет врачу ориентироваться при проведении профилактики и лечения. Правильное понимание патогенетического механизма при соответствующей форме заболевания позволяет осуществить полноценную этиотропную и патогенетическую терапию.

В 1949 году И.П. Павлов указывал на роль и значение центральной нервной системы, и, в особенности, высших ее отделов, от которой зависят остальные системы регуляции — гормональная, энзимная, витаминная.

Большую популярность обрела концепция Селье (Selye Н., 1936, 1950), которая определяет эндокринную систему как основной и ведущий регулятор в приспособительных реакциях организма при нормальном и патологическом состояниях. По Селье, на разные раздражители, называемые «стрессорами», организм отвечает разными реакциями, т.н. адаптационными реакциями, которые помогают поддержанию равновесия организма. При сильных раздражителях в организме развивается «стресс» — состояние напряжения, но это состояние не соответствует нервному напряжению. «Стресс» бывает общим (т.н. общим адаптационным синдромом) и местным (например, воспалением). Стресс вызывает адаптационное заболевание тогда, когда оборонительная реакция оказывается недостаточной для сохранения нормального функционирования как организма в целом, так и определенных органов и систем.

Фердинанд Гоф (Hoff F., 1950) в качестве регулятора жизненных процессов в организме указывает на взаимосвязь и взаимозависимость между всей гормональной системой и вегетативной нервной системой с центром в гипоталамусе. Он подчеркивает, что ни вегетативная нервная система, ни гормональная, ни энзимная, ни витаминная не могут функционировать изолированно, а каждая из них может привести в движение другие регуляторные и приспособительные реакции организма. Этой своей концепцией Гоф не только отрицает руководящую роль центральной нервной системы, но и определяет руководящее место гипоталамусу, считая его независимым от коры больших полушарий.

Значительную работу по изучению этиологии и патогенеза паро-донтита проделал украинский профессор И.Д. Бульда (1968). Особое внимание он уделял такому важному, долгое время игнорировавшемуся фактору, каким является гигиена полости рта. Автор обосновал необходимость применения гигиенических средств при воспалительных поражениях пародонта. Результаты этих исследований были широко внедрены в клиническую практику. Гигиеническое направление при лечении пародонтоза широко развивалось Ю.А. Федоровым и В. В. Во-лодкиной. Ю.А. Федоров предложил средства гигиены полости рта (эликсиры, зубные пасты), которые оказались эффективными при лечении пародонтита. Позднее был налажен их промышленный выпуск.

В Киевском медицинском институте под руководством профессора Н.Ф. Данилевского было выявлено значение дефицита витамина Е при возникновении пародонтита. Результаты этих исследований легли в основу рабочей классификации пародонтита, в которой были не только выделены обострившаяся и хроническая форм пародонтоза, но и папиллит — в качестве отдельной формы. При лечении пародонтита была апробирована методика применения протеолитических ферментов (трипсина и химотрипсина) в сочетании с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами (Хоменко JI.A., 1979). Метод получил широкое распространение в стоматологических учреждениях страны. Проблема пародонтита нашла отражение в работах профессора В.И. Кулаженко и его учеников. В.И. Кулаженко отметил, что компенсаторные возможности тканей пародонта, пораженного атро-фическим процессом, снижены или совсем отсутствуют в результате атрофии лунок зубов и потери опоры со стороны соседних зубов. Автор также предложил метод вакуумной терапии, осуществляемый с помощью аппарата, названного его именем.

Метаболические и иммунологические процессы в организме больных пародонтитом изучали БД. Кабаков и Э.В. Бельчиков (1972), В.С.Куликова и соавт. (1973), B.C. Иванов (1973), А.И. Рыбаков и Т.В. Никитина (1975).

Начиная с 1952 года, под руководством профессора И.М. Оксма-на (1952, 1953, 1954) проводились многочисленные морфологические исследования пульпы, иннервации зубов, пораженных пародонтитом (Дубивко С.А., 1962, 1967). Изучение резервных сил пародонта отдельных зубов и всей зубочелюстной системы в норме и при пародонтозе было одним из направлений исследований В.Ю. Курляндского и его учеников. В частности, он показал, что атрофия лунки, обнажение шейки и корня зуба истощает резервные силы пародонта, вызывая субкомпенсацию и декомпенсацию опорного аппарата зуба, которые требуют иммобилизации зубов с помощью шин, с использованием для опоры более устойчивых зубов.

В своем труде «Ортопедическое лечение альвеолярной пиореи (амфодонтоза) и травматической артикуляции» (1956) впервые в истории стоматологии В.Ю. Курляндский заявил, что при определенных условиях под влиянием нагрузки на альвеолярные отростки возникают патологические состояния, по симптоматике и проявлению сходные с пародонтитом. На основании сравнения пародонтита и сходных с ним форм заболеваний ученый установил, что пародонтит — процесс генерализованный и заболевание распространяется на обе челюсти. При сходных же формах поражения проявляются локализованно. Очень важным было заявление автора, что пародонтит возникает в результате действия эндогенных факторов, тогда как сходные формы — под воздействием экзогенных влияний. При этом характерной особенностью пародонтита является наслоение вторичных травматических повреждений на основное поражение, что приводит к неравномерному течению заболевания. Новаторским явился подход к ортопедическому лечению пародонтоза с учетом компенсаторных возможностей и резервных сил пародонта с помощью блокирования зубов. Ученый предложил метод расчета остаточной жевательной мощности отдельных зубов, зубных рядов и зубочелюстной системы в целом с помощью пародонтограммы (одонтопародонтограммы, 1958).

Велика заслуга в продолжении вышеуказанных работ профессора В.Н. Копейкина, который в «Клинико-экспериментальных обоснованиях ортопедическихметодовлечения пародонтоза» (1980), существенно углубил исследования В.Ю. Курляндского, в частности, в вопросе о гисто-функциональных корреляциях зуба и окружающих тканей при функциональных нагрузках, решении вопроса о взаимосвязи между динамической функцией жевания и кровообращения в тканях пародонта и выборе наиболее эффективного вида шин.

Трудно переоценить результаты В.Н. Копейкина в изучении реакции сосудистой системы на вертикальное и угловое воздействие нагрузок на зубы. В.Н. Копейкин выдвинул гипотезы о сосудисто-биомеха-нических основах дистрофических процессов тканей пародонта.

В настоящее время значение бактериального фактора в происхождении воспалительных изменений в пародонте ставится в зависимость от иммунных, генетических и других влияний. Соответственно, и выбор методов лечения предусматривает необходимость сочетанного воздействия на микрофлору налета, на патогенетические звенья воспаления и на организм больного в целом, с использованием как консервативных, медикаментозных, так и хирургических и ортопедических методов лечения. Тот факт, что такой комплексный подход, разрабатываемый, в первую очередь, отечественными исследователями, на сегодня стал доминирующим, является подтверждением правильности подхода и корректности многолетних разработок российских ученых в области пародонтологии.

e-Stomatology.ru

Официальный сайт Стоматологической Ассоциации России

А.И. Грудянов, Е.В. Фоменко

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ