e-Stomatology.ru

Грудянов А.И., Чупахин П.В.

Методика направленной регенерации тканей. Подсадочные материалы

Грудянов А.И., Чупахин П.В.

Методика направленной регенерации тканей. Подсадочные материалы. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2007. - 64 с.

Издание посвящено вопросам хирургического лечения пародонтита. Представлена классификация подсадочных материалов и мембран для направленной регенерации тканей пародонта. Приведены результаты хирургического лечения пародонтита с использованием методики направленной регенерации тканей.

Для практикующих врачей-стоматологов. Также может быть использовано как учебное пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.

ISBN 5-89481-503-7
УДК 616.31-089.23 ББК 56.6

ОГЛАВЛЕНИЕ

2.1. Аутогенный костный материал
2.2. Аллогенные трансплантаты
2.3. Материалы на основе костной ткани эмбрионов человека
2.4. Ксеногенные подсадочные материалы
2.5. Биокомпозиционные материалы с включением сульфатированных гликозаминогликанов
2.6. Аллопластические материалы
2.6.1. Гидроксиапатит кальция
2.6.2. Сульфат кальция
2.6.3. Трикальцийфосфат
2.7. Биоситаллы

3.1. Нерезорбирующиеся мембраны
3.1.1. Политетрафторэтилен
3.1.2. Силикон
3.2. Резорбирующиеся мембраны
3.2.1. Коллаген
3.2.2. Полимолочная кислота
3.2.3. Викрил
3.2.4. Деминерализованная кость
3.2.5. "Диплен"

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Во всем мире продолжается совершенствование материалов и методов для хирургического лечения пародон-тита, появляются новые идеи и разработки. Такой интерес к хирургическому разделу пародонтологии объясняется недостаточной эффективностью стандартных лоскутных операций, отсутствием гарантированной регенерации тканей пародонта после проводимого лечения (Becker W., Becker В., 1993; Karring Т., Warrer К., 1992). Более 20 лет назад внимание специалистов привлек факт роста разрушенных, медленнорегенерирующих тканей пародонта в пространстве, создаваемом с помощью разделительных мембран. Методика получила название "направленной регенерации тканей" (НРТ) пародонта.

В исследованиях Т. Shima и соавт. (1979), М. Urist и соавт. (1977), было продемонстрировано, что образование нового соединительнотканного прикрепления тормозится ростом эпителия десны и грануляционной ткани, а также скоплением токсинов на поверхностях корней зубов. Вместе с тем оказалось, что периодонтальная связка содержит специфические малодифференцированные клетки, способные превращаться в остео- и цементобласты, а также является необходимой составляющей для физиологической регенерации комплекса пародонтальных тканей. В 1982 г. Т. Karring, S. Nyman и J. Lindhe (39, 44) впервые продемонстрировали возможность регенерации тканей пародонта в пространстве, создаваемом с помощью искусственного барьера. Разделив с помощью целлюлозного фильтра два типа тканей пародонта - медленно и быстрорегенериру-ющие - исследователям удалось добиться роста перио-донтальной связки и альвеолярной кости. Оказалось, что непосредственный контакт соединительной ткани или десневого эпителия с поверхностью корня зуба на участках, где мембраны не применяли, приводил к резорбции дентина корня или формированию соединения по типу анкилоза.

К 3-му месяцу наблюдений под мембраной исследователи обнаружили развитие нового цемента корня с вросшими в него коллагеновыми волокнами, а также рост прилежащей кости. Величина нового прикрепления составила 1,5 мм.

В последующих многочисленных исследованиях было продемонстрировано, что за счет мембран удается создать условия для роста клеток, образующих структуры перио-донтальной связки и альвеолярной кости, а результатом использования мембран совместно с подсадочными материалами является частичное или полное восстановление утраченных структур пародонта. За прошедшие 20 лет удалось достичь значительных успехов в лечении паро-донтита с помощью технологии НРТ. На сегодня это наиболее перспективное направление в разделе хирургической пародонтологии (Грудянов А.И. и др., 1996; Laurell L. et al., 1998; Ohazava A. et al., 1997).

Глава 1
ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕМБРАН

В настоящий момент насчитывают свыше трех десятков различных видов мембран, которые по их состоянию в тканях разделяют на 2 основные группы: резорбирующиеся и нерезорбирующиеся.

При сравнении эффективности резорбирующихся и нерезорбирующихся мембран не выявлено четкого превосходства одних над другими (Linde A. et al., 1993; Laurell L. et al, 1998; Pereira S. et al, 2000). Некоторое снижение положительных результатов при применении нерезорбирующихся мембран связывают, прежде всего, с необходимостью повторного вмешательства для снятия мембран и вследствие этого - повторной травмой тканей (Золое-ва З.Э. и др., 1997; Барер Г.М. и др., 1998; Harrel S. et al., 1999). Кроме того, нерезорбирующиеся мембраны чаще всего не способны интегрироваться с окружающими тканями, что вызывает развитие рецессии краев лоскутов по поверхности мембраны. Однако эти недостатки компенсируются нейтральным поведением нерезорбирующихся барьеров в тканях, а также гарантированным состоянием на всем протяжении установки в ране.

В отличие от нерезорбирующихся мембран, рассасывающиеся барьеры позволяют избежать проведения повторных операций с целью удаления мембран и тем самым исключить дополнительную хирургическую травму.

Однако в условиях раны они не всегда сохраняют стабильные свойства, поскольку их резорбция определяется множеством факторов, таких как реакция окружающих тканей на состав мембраны, место расположения барьера в тканях, рН среды и т.д. Кроме того, биорезорбция материала всегда сопровождается воспалительным ответом. А эффективность резорбирующихся мембран во многом определяется именно тем, насколько этот ответ является минимальным и обратимым (Cordioli G. et al., 1999;Jova-novic S. et al., 1993).

Многие авторы сходятся в том, что эффект применения мембран определяется не столько их специфичностью, сколько способностью создать условия для успешного формирования, надежного сохранения и нормальной трансформации кровяного сгустка (Vergara J. et al., 1997; Parashis A. et al., 1998; Eickholz P. et al, 1998). Показательным является сравнение данных, полученных G. Leghissa и соавт. (1999) при использовании нерезорбирующихся мембран и D. Tatakis и соавт. (1999) - при использовании резорбирующихся барьеров. В схожих клинических условиях авторами получено 85 и 81 % положительных результатов соответственно. В литературе встречаются исследования, где непосредственно сопоставляются различные виды мембран. F. Elharar и соавт. в 2001 г. (32) при сравнении коллагеновых резорбирующихся мембран различной толщины и с разной внутренней структурой, а также синтетических нерезорбирующихся мембран из политетрафторэтилена (ПТФЭ) не выявили существенной разницы между ними. Вместе с тем авторы вышеприведенных работ, а также J. Mattson и соавт. (1999), J. Wiltfrang и соавт. (1998) и другие в своих работах особо подчеркивают то обстоятельство, что положительный исход операций стал возможен прежде всего благодаря надежной фиксации кровяного сгустка in situ. В частности, для достижения необходимой зрелости кровяному сгустку требуется около двух месяцев. Поскольку даже самые быстро резорбирующиеся барьеры сохраняются в ране не менее 6 нед., очевидно, что все виды мембран выполняют защитную роль для кровяного сгустка и подсадочного материала в самый критический послеоперационный период.

Специфическое же изолирующее влияние мембран на рост медленнореге-нерирующих тканей следует считать вторичным.

Сравнивая различные виды мембран, исследователи сходятся и в том, что эффект их применения в значительной мере зависит от правильного планирования и проведения операций, а также от местных условий. К примеру, P. Fugazzoto (34), анализируя 723 проведенных операции с использованием различных мембран для НРТ, показал, что положительные результаты в 96,1 % случаев стали возможны скорее благодаря грамотному планированию и проведению операций, чем специфичности мембран и виду использованных подсадочных материалов.

Продолжает дискутироваться вопрос о том, что недостаточная эффективность мембран связана с процессом их инфицирования в ране (Zucchelli G. et al, 1999). В ряде работ продемонстрирована негативная связь между количеством бактерий, контаминирующих мембрану, и снижением прироста костной ткани. В 1996 г. N. Yoshinari с соавт. (67) провели исследование, целью которого явилось определение наличия бактерий и характерных для воспаления клеток крови под мембраной из ПТФЭ. Исследования показали, что в области установленных ПТФЭ-мембран имеется значительное количество клеток воспалительного ряда. Кроме того, во всех случаях определяли выраженную микробную контаминацию мембран. Схожие результаты были получены и нами в отделении пародон-тологии ЦНИИС при изучении нерезорбирующихся мембран из силикона (Чупахин П.В., 2001) (рис. 1).

После удаления мембран мы наблюдали загрязненность ее поверхности пищевым и микробным налетом. Однако такое инфицирование мы отмечали только с внешней поверхности мембраны, тогда как ее внутренняя поверхность оставалась стерильной. Это демонстрирует еще одну функцию мембран, которая заключается в изоляции подлежащего пространства от внешних микробных и механических повреждающих факторов. В свою очередь, это приводит к созданию под мембранами определенного микробного фона. Проведенные нами исследования состава микрофлоры в области покрытых мембранами дефектов показали, что так называемый коэффициент устойчивости микроорганизмов, характеризующий соотношение позитивной и негативной микрофлоры, оказался выше в области использования мембран. Данный факт свидетельствовал о том, что микрофлора под мембранами по своему составу являлась менее патогенной и агрессивной, чем та, которую мы обнаруживали в области проведения стандартных лоскутных операций. Это, в свою очередь, снижало угрозу возникновения рецидивов и создавало реальные условия для успешной регенерации тканей пародонта.

Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями было доказано, что эффективность мембранной техники значительно повышается при совместном использовании мембран и подсадочных материалов (Becker W., 1999; Cordioli G. et al., 1999; Eickholz P. et al., 1998). Показательна работа Т. Hockers и соавт. (1997), которые сопоставили эффективность резорбируемых мембран Bio-Gide в сочетании с различными видами подса-дочных материалов. Процент положительных результатов в случае одновременного использования мембран и подсадок оказался вдвое выше, чем при использовании только мембран, и в полтора раза - при применении только подсадочных материалов. Схожие результаты получили A. Linde и соавт. (1993), используя резорбируе-мые мембраны и остеотропный материал Bio-Oss. Показан наибольший прирост костного субстрата в случаях совместного использования Bio-Oss и мембран. Таким образом, совместное использование подсадочных материалов и мембран позволяет значительно увеличить эффективность хирургических вмешательств на пародонте. Накопленный опыт использования мембранной техники позволяет продемонстрировать определенную статистику прироста тканей пародонта в зависимости от тяжести первоначального поражения и формы дефектов. Зачастую такие данные значительно разнятся между собой. Приведем лишь некоторые из них. Н. Falk и соавт. (33), анализируя опыт применения методики НРТ в клинике, показали, что через один год гарантированные результаты НРТ-терапия дает при глубине кармана до 4 мм. В этом случае прирост уровня клинического прикрепления наблюдали в 78 % случаев.

W. Becker (22), анализируя 10-летнюю практику применения НРТ, показал, что гарантировать эффективность методики можно лишь для 3-стеночных дефектов: в таких случаях средний прирост костной ткани составил до 3-3,5 мм. Вместе с тем результаты исследований последних лет демонстрируют значительный прогресс в области направленной регенерации тканей пародонта. Это связано прежде всего с совершенствованием технологий производства подсадочных материалов и собственно мембран. Так, при использовании последнего поколения подсадочных материалов, включающих специфические стимуляторы роста клеток, а также гипоаллергенных резорбирующихся мембран в условиях 2- и 3-стеночных дефектов удается получить прирост костной ткани до 5-6 мм. В ряде случаев исследователи наблюдали и рост периодонтальной связки.

Таким образом, опираясь на многочисленный опыт экспериментальных и клинических исследований, проведенных с использованием различных сочетаний мембран и остеопластических материалов, в ряде случаев у врачей-клиницистов уже появляется возможность более оптимистично гарантировать результаты хирургических вмешательств с использованием технологии НРТ.