e-Stomatology.ru

Официальный сайт Стоматологической Ассоциации России

А.И. Грудянов, И.Ю. Александровская

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА

"Медицинское информационное агентство" Москва 2010

П37 Планирование лечебных мероприятий при заболеваниях пародонта. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2010. - 56 е.: ил.

ISBN 978-5-8948-1835-1

Заболевания пародонта отличаются крайне высокой распростра-ненноствю, многообразием клинических проявлений и зачастую различным характером течения и прогноза в зависимости от ряда местных и внутренних факторов. В этой связи планирование лечебных вмешательств является сложным вопросом не только для молодых специалистов, но и для опытных врачей.

В представленном издании осуществлена попытка создания алгоритма действий специалистов с использованием как известных и хорошо зарекомендовавших себя средств и методов, так и новейших, с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Для врачей-стоматологов.

УДК 616.314-085 ББК 56.6

Александровская И.Ю., 2010 © Оформление. ООО "Медицинское информационное агентство", 2010

Введение

Лечение заболеваний пародонта является одной из наиболее сложных задач современной стоматологии в силу крайнего многообразия клинических проявлений, причем не только у разных пациентов, но зачастую и у одного пациента с патологией различных участков зубных рядов. Именно поэтому, несмотря на заметный прогресс в изучении этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта, стратегия лечебных мероприятий, их последовательность и эффективность в каждом конкретном случае часто представляют серьезную проблему, а предлагаемые стандарты лечения оказываются весьма условными.

Тем не менее в данной работе нами предпринята попытка обобщения накопленного отечественного и мирового опыта систематизации и описания последовательности выполнения огромного количества предложенных для этих целей средств и методов в соответствии с принятой в нашей стране систематикой заболеваний пародонта.

Еще недавно было принято выделять 3 этапа комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта:

1) начальное лечение (предварительная терапия);

2) хирургическое лечение (основное лечение);

3) поддерживающее лечение (поддерживающая терапия).

В 2003 г. Питер Феди в известной "Пародонтологической Азбуке" предложил четвертый этап в виде реставрационной терапии (Fedi F. Peter, 2003), а в 2008 г. Герберт Вольф предложил в качестве самостоятельного "нулевой этап" - экстренное лечение (Wolf F. Herbert, 2008)¹.

Глава 1

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Течение воспалительных заболеваний пародонта пред-J1 полагает соблюдение общемедицинских принципов.

I. Комплексность:

а) использование комплекса местных лечебных воздействий (консервативных, хирургических, ортопедических, ортодонтических), направленных на восстановление структуры и функции пародонта и на достижение максимального косметического эффекта;

б) взаимодействие врачей-стоматологов с врачами других специальностей в целях дополнения эффекта местных вмешательств устранением или минимизацией общих метаболических влияний на состояние пародонтального комплекса (т.е.сочетание местного и общего лечения).

II. Индивидуальность: необходимо проводить детальный анализ формы и тяжести поражения пародонта, особенностей его клинического течения у конкретного пациента, а также характера сопутствующей патологии (при ее наличии), состояния реактивности тканей ротовой полости и организма в целом.

III. Последовательность, лечение воспалительных заболеваний пародонта строится как поэтапная терапия, что предусматривает обоснованный выбор лечебных методов и средств воздействия на каждом этапе лечения. То есть речь идет об алгоритме лечебных воздействий. Это очень важно, поскольку часто именно нарушение этапности приводит к отрицательным результатам лечения пародонтита. Однако именно индивидуальность клинической картины часто становится причиной коррекции общепринятого алгоритма.

IV. Систематичность, в целях профилактики обострения воспалительного процесса необходимо проведение повторных курсов лечения, т.е. поддерживающей терапии. Интервалы между курсами лечения определяются индивидуально на основании наблюдения клинической динамики после первого курса лечения и зависят от тяжести и клиники процесса у конкретного пациента.

V. Взвешенность и сбалансированность: выбор средств и методов лечения должен быть полным, обоснованным и взвешенным, учитывать форму и степень тяжести процесса, индивидуальные особенности пациента. В принципе этот момент предполагает необходимость со стороны специалиста (причем, как правило, группы специалистов) решить самый насущный для врача и, конечно, для пациента вопрос: какой результат можно получить в идеале и какой ценой (рис. 1.1).

Для того чтобы дать более подробную характеристику "принципа комплексности" лечения, следует сказать, что оно может быть не только местным или общим, но и, по характеру воздействия, этиотропным, патогенетическим, симптоматическим, а в зависимости от используемых методов - терапевтическим, хирургическим, ортопедическим и т.д.

Рис. 1.1. Виды лечения заболеваний пародонта

Этиотропная терапия направлена на устранение причины болезни.

Поскольку сегодня обязательным причинным фактором воспалительно-деструктивных поражений пародонта признан микробный (ВОЗ), то все средства и методы, позволяющие устранить или ослабить его влияние, и составляют этиотропный комплекс. Это:

- непосредственное удаление биопленки и твердых зубных отложений - носителей биопленки;

- использование средств, подавляющих как созревание биопленки, так и степень ее патогенного влияния на ткани, - антисептиков, а при необходимости - антибиотиков;

- обучение гигиене полости рта, контроль за тщательностью ее проведения, что является как самостоятельным методом профилактики, так и обязательным атрибутом на всех этапах лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Патогенетическая терапия основана на воздействии на механизмы развития ответной воспалительной реакции на микробный налет, или биопленку. Выбор метода патогенетического воздействия зависит от того, на какое звено патогенеза воспаления намерен воздействовать врач: либо это снижение восприимчивости тканевого комплекса к токсическим агентам за счет подавления активного общего и местного ответа (как клеточного, так и гуморального), либо устранение или снижение токсических реакций окисления, выполняющих изначально защитную функцию, а в итоге приводящих к ситуации хронической тканевой гипоксии и интоксикации. Возможно повышение тканевой устойчивости путем подавления окислительных процессов в клеточных мембранах с помощью как анти-оксидантов, так и гипоксантов, влияние которых в первую очередь сказывается на состоянии билипидного слоя клеточных мембран, а также на состоянии митохондриально-го аппарата. Целесообразно использовать средства, подавляющие нарушенные в условиях хронического воспаления процессы образования простагландинов и токсичных форм лимфоцитов. Показаны и средства, обеспечивающие функциональную активность нейтрофилов, адекватную силе повреждающего фактора. Важным и не до конца изученным вопросом является возможность воздействия на цитокиновую систему, причем как на функциональное состояние первичного продуцента (макрофагов, лимфоцитов, моноцитов), так и на его последующее образование, в первую очередь за счет усиления самостимулирующей, или аутокринной, ветви в целях своевременного и адекватного увеличения противовоспалительных форм.

Безусловно, важны средства и методы, позволяющие восстановить или улучшить состояние главных метаболических тканевых источников. С этой целью и предлагают следующие группы препаратов:

- нестероидные противовоспалительные средства;

- стероидные противовоспалительные средства;

- препараты, препятствующие снижению напряжения и утилизации кислорода в тканях и закислению тканевой среды;

- ферментные препараты;

- средства, улучшающие гемоциркуляцию;

- витаминные препараты;

- иммунокорригирующие препараты;

- бактерийные препараты;

- гомеопатические препараты.

Симптоматическая терапия направлена на устранение и ослабление отдельных симптомов заболевания, причиняющих больному страдания:

- обезболивающие средства;

- средства для купирования повышенной чувствительности шеек и корней зубов;

- шинирование.

Примером как заместительной, так и реабилитационной терапии может служить ортопедическое лечение.

Нетрадиционная терапия (например, гомеопатия) применяется при лечении заболеваний пародонта в случаях, когда применение традиционных средств терапии невозможно в связи с аллергией или тяжелым сопутствующим заболеванием, а также при отсутствии чувствительности микрофлоры к препаратам, обычно используемым в паро-донтологии.

Способы введения лекарственных веществ в пародонто-логии, по сути, те же самые, что и в общей медицине, но с небольшими исключениями:

- полоскания;

- ротовые ванночки;

- инстилляции - введение в пародонтальный карман (рис. 1.2);

- аппликации (рис. 1.3);

- инъекции (рис. 1.4);

- повязки;

- физические методы (электрофорез, фонофорез, магнитофорез);

- традиционные методы введения - per os и внутримышечно;

- "доставляющие" системы.

Субгингивальное введение подразумевает использование "доставляющих" систем, которые обеспечивают большую концентрацию лекарственных средств непосредственно в очаге поражения. К ним относятся: тетрациклиновые и хлоргексидиновые нити, доксициклиновые полимеры, самоклеящиеся пленки "Диплен-дента", ПериоЧипы и т.д.

Рис. 1.2. Инстилляции

Рис. 1.3. Самоклеящиеся пленки "Диплен-дента"

Рис. 1.4. Инъекции

Участок вмешательства при лечении пародонтита обычно закрывают пародонталъной повязкой - Periodontal Pack, Сое Pack, Voco Pack, Septo Pack. Когда необходимы наложение повязки на длительное время и визуальный контроль над течением раневого процесса (например, при

мукогингивальных операциях), используют светоотверж-даемую прозрачную повязку Barricade.

Самоклеящиеся пленки "Диплен-дента" с различными лекарственными включениями можно применять в качестве самостоятельного лечения, а также использовать в виде пародонтальной повязки для удержания введенных в карман или на краевой пародонт композиций из антисептиков, антибиотиков и противовоспалительных препаратов в более высокой, нежели в составе пленок, концентрации.

В данной работе вопросы имплантации, ортодонтиче-ского и ортопедического лечения - как вполне самостоятельные разделы стоматологии, а также весьма сложные и объемные - мы решили не затрагивать. Но при планировании пародонтологического лечения нужно учитывать необходимость перечисленных вмешательств. Поскольку не вызывает сомнений, что нарушения прикуса являются одной из причин травматической окклюзии, ортодонтическое лечение зачастую (до 30 %) является одним из обязательных этапов терапии пародонтита. Однако в таких случаях проблема состоит в другом: проводить ортодонтическое лечение можно только после предварительного лечения пародонтита и проведения регулярных поддерживающих курсов на этапах активного ортодонтического лечения и в период ретенции, причем при строгом соблюдении этапов как местной противовоспалительной терапии, так и проведения хирургических вмешательств, в частности коррекции мягких тканей преддверия полости рта, в соответствии с разработанным специалистами алгоритмом лечебных этапов (Кулаков А.А., Калюжный А.Б., 2006).

Рис. 1.5. Магнитно-резонансная томография нижней челюсти

Характерно, что, планируя ортодонтическое лечение при пародонтите, врачу-ортодонту, кроме решения своих сугубо ортодонтических проблем, необходимо самым внимательным образом учитывать анатомо-топографические особенности зубочелюстной системы пациента: количество костной ткани в области каждого зуба; толщину слизистой оболочки; наличие и выраженность кортикальной пластины. На сегодня максимальную, хотя и неполную, информацию по этому вопросу позволяет получить магнитно-резонансная томография (рис. 1.5).

1 "Экстренное лечение" нами было включено в качестве самостоятельного подраздела "начального лечения".