В.К. Леонтьев, В.Н. Олесова
О реформировании и совершенствовании
стоматологической службы России
(концептуальная модель)
В нашей стране уже на протяжении более 20 последних лет стоматологическая служба и все обеспечиваемые ею функции находятся в стадии неторопливых изменений без ясно и четко поставленных целей и задач преобразования и адаптации их к условиям рыночных отношений.
Целью настоящей работы является попытка обобщения проблем и вопросов, которые должны быть решены при совершенствовании и реформировании системы стоматологической службы в этих условиях, а также предложение эффективных путей их решения.
Ниже перечислены 6 основных проблем, от которых (по нашему мнению) зависит эффективность работы стоматологической службы и которые должны быть решены для реформирования и совершенствования стоматологии страны.
Основные проблемы
I. Консенсус государства, населения и профессионалов по проблемам стоматологии
Консенсус государства, населения и профессионального сообщества в оказании стоматологической помощи населению должен проявиться в следующем:
1) Государство (все уровни власти), население и профессионалы – основные стороны общества, от которых зависит система и качество стоматологической помощи в стране, имеют интересы, которые не совпадают;
2) Интересы этих трех сторон совпадают лишь частично и консенсус между ними может быть достигнут только на основе партнерства, союзничества, договоренности, максимально учитывающих их интересы;
Любое решение, построенное на других принципах, неизбежно даст негативный результат в виде возникновения противоречий с властью, ухода в серую (черную) экономику и снижения качества работы, доступности стоматологической помощи и ответственности за нее профессионалов;
3) Интересы указанных 3 сторон:
а) Власть
- обеспечение хорошего уровня здоровья населения;
- управляемость службой на основе существующего или вновь разрабатываемого Законодательства;
- доступность стоматологической помощи для различных слоев населения;
- социальная и экономическая приемлемость (для государства и населения) формы оказания стоматологической помощи;
- при государственной стоматологии государство - один из главных источников финансирования.
б) Население
- доступность стоматологической помощи;
- качество стоматологической помощи;
- социальная, экономическая приемлемость и привлекательность оказания стоматологической помощи, ответственность за те аспекты лечения и профилактики, которые зависят от населения;
- возможность выбора формы оказания помощи, ответственность за отдельные положения, зависящие от него.
в) Медицинский персонал
- достойный уровень оплаты;
- профессиональная и социальная защищенность;
- независимость выбора (в пределах Закона) формы, места работы, профессионального поведения;
- профессиональная, функциональная и ресурсная обеспеченность работы специалистов, возможность регулярного совершенствования знаний и технологий.
II. Доступность стоматологической помощи
1) Достаточное для обеспечения помощи количество стоматологов;
2) Достаточное количество стоматологических организаций;
3) Удобная удаленность стоматологических организаций от потребителя помощи;
4) Приемлемая стоимость стоматологических услуг;
5) Удобство формы оказания стоматологической услуги.
III. Финансирование и экономика стоматологической помощи
1) Объем бюджетного (страхового) финансирования, достаточный для определенной государством формы оказания стоматологической помощи;
2) Использование нескольких источников финансирования стоматологической помощи (бюджет, страхование, кредиты, средства физических и юридических лиц);
3) Формы финансирования (планирования, учета и отчетности), оказывающие влияние на объем, качество, доступность и контролируемость оказания стоматологической помощи;
4) Финансируемые виды деятельности стоматологических организаций и оплаты групп населения;
5) Формирование регистра услуг, тарифов, контингентов и способов стоматологической помощи;
6) Налогообложение, арендные, лизинговые, кредитные и другие взаимоотношения с государством, банками, юридическими и физическими лицами.
IV. Качество стоматологической помощи (КСП). Оно должно быть обеспечено путем:
1) Законодательных, административных, нормативно-правовых и директивных документов, направленных на достижение качества стоматологической помощи;
2) Использования возможностей рыночных отношений и их влияния на КСП (конкуренция, система гарантий, страхование, ценовая политика, соблюдение прав человека);
3) Технологических аспектов (система обучения специалистов; технологическое, информационное и инфраструктурное оснащение клиник, рабочих мест, информационное обеспечение и сопровождение пациентов; финансовое, административное, инфраструктурное обеспечение приема больных);
4) Административно-управленческих мер (стандарты; организация обучения специалистов; экономические решения; контроль качества работы);
5) Поддержание и воспитание субъективных факторов (корпоративная ответственность и корпоративное мышление, наличие атмосферы дружелюбия, состязательности и конкурентности; профессиональной установки стоматологов на качественное лечение), серьезно влияющих на деятельность стоматологов.
V. Ответственность клиник, специалистов и гарантии результатов работы
1) Наличие семейного стоматолога (стоматолога общей практики) как главного ответственного за стоматологическое здоровье пациента;
2) Составление единого плана лечения и его реализация в рамках работы профессионалов или клиник;
3) Повсеместное внедрение диспансеризации как основного метода работы врача и клиники с пациентами;
4) Заключение юридически значимого договора с пациентом на лечение, получение информированного согласия и соблюдение обязанностей пациента как основы гарантии качества лечения и выполнения взаимных обязательств стоматолога и пациента.
5) Разработка гарантий на качество и сроки стоматологического лечения, основанных на объективных данных.
VI. Условия работы, оплаты, обеспечения оборудованием, расходными материалами клиник и профессионалов
1) Помещения для стоматологической деятельности должны отвечать требованиям регламентирующих документов (САНП и Н и др.);
2) Обеспечение инфраструктурой (электричество, вода, вентиляция и др.) для качественной работы оборудования, лаборатории и др.
3) Выделение необходимых средств, определение тарифов, реестра услуг и др., достаточных для финансирования лечения и профилактики (согласно медико-экономических стандартов), общеклинических расходов для обеспечения нормальной работы стоматологических организаций по всем видам их деятельности, а в случае частной стоматологии – для обеспечения прибыли для развития и коммерческой деятельности клиники;
4) Аккумуляция средств на систему постоянного постдипломного обучения персонала, амортизацию оборудования, его обновления и введения новых технологий.
С учетом описанных (и других) проблем и интересов сторон должны быть усовершенствованы или созданы:
- система стоматологической службы, отвечающая возможностям государства и рыночным условиям:
- система оказания стоматологической помощи населению и стоматологической профилактики;
- система профессионального страхования рисков в стоматологии;
- правила оказания населению стоматологической помощи;
- система оплаты стоматологической помощи;
- независимая экспертиза качества стоматологической помощи;
- профессиональные Ассоциации различных профилей, регионов, имеющие право и возможности участия в профессиональном управлении стоматологической службой;
- система медико-экономических стандартов оказания стоматологической помощи;
- система получения стоматологического образования и постдипломного обучения;
- система испытания, регистрации и продажи изделий для стоматологии и др.
Специально подчеркиваем необходимость выполнить все вышезначенное не потому, что в России нет подобной системы. Дело в том, что переход на рыночные отношения в корне должен изменить существующие подходы. В результате реформы необходимо создать более адекватную современности стоматологическую систему.
При создании системы стоматологии обязательно должны быть учтены ряд накопленных международным сообществом за долгие годы факторов и опыта. Называем их аксиомами стоматологии (истинами, не требующих доказательств), так как они реально подтверждены во многих странах за время, превышающие два столетия создания стоматологической службы. Эти аксиомы следующие:
1. Ни одно государство в мире не способно за счет государственного бюджета обеспечивать все население качественной и современной стоматологической помощью;
2. Ни одно государство в мире не способно за счет государственного финансирования выделять необходимые средства на содержание зданий и сооружений, современное стоматологическое оборудование, технологии и материалы для лечения (профилактики) стоматологических заболеваний у всех групп населения за счет бюджета;
3. Никакая, даже самая лучшая и качественная стоматологическая помощь без профилактики, не способна снизить стоматологическую заболеваемость населения;
4. Единственным и доказанным во многих странах методом снижения основных стоматологических заболеваний населения является профилактика;
5. Стоматологическая помощь детям и отдельным слоям населения должна иметь государственную поддержку;
6. Наилучшим видом организации стоматологической помощи населению является постоянное наблюдение за здоровьем пациента, профилактика и лечение у одного и того же доктора (семейный стоматолог), например, в форме диспансеризации;
7. Государство только совместно с профессионалами и при поддержке населения способно организовать эффективную систему оказания стоматологической помощи;
8. Проблемы стоматологической службы и помощи населению невозможно решить без использования нескольких источников финансирования, без учета социальных факторов, без выраженного взаимодействия с государственной властью. Существующая в России ФОМС не справляется с финансированием здравоохранения. Система ФОМС не способна финансировать и стимулировать оказание качественной медицинской помощи;
9. Власть должна иметь возможность контролировать стоматологическую помощь населению (в пределах закона); профессионалы должны иметь право выбора и приобретения технологий, материалов и других стоматологических изделий для профилактики и лечения (в пределах ассигнований и разрешительных документов) и достаточную свободу для выполнения своих функций и соблюдения своих прав; население должно иметь право свободного выбора врача, лечебного учреждения и способа оплаты, а также получения сведений о своем заболевании, методе лечения и давать согласие на них;
10. Бесплатной стоматологической помощи не бывает. Поэтому вопрос о такой помощи всегда должен рассматриваться с информацией об источниках финансирования, их возможностях, объеме и т.п.
Из вышесказанного следует, что реформирование стоматологической службы для оказания достойной стоматологической помощи населению должно строиться обязательно с учетом как мирового опыта стоматологии, так и с анализом реальных возможностей страны (или ее региона) в аспекте возможности государства, его экономики, проблем финансирования, подготовки кадров, структуры стоматологической сети, платежеспособности населения, развития профилактического направления и др. Если пренебречь всем изложенным, то обязательно кто-то сильно проиграет, чаще всего – население страны, так как у государства всегда имеются более важные проблемы, а профессионалы найдут решение собственных проблем сами.
В случае сильного административного нажима, без учета экономических и финансовых факторов, стоматологическая помощь станет малодоступной и слабой по качеству. В этом случае никакой контроль, экспертиза, карательные меры не будут эффективными, так как этими способами нельзя решить финансовые, экономические и технологические проблемы.
Каким же образом решать проблемы стоматологии в стране при нехватке бюджетных или средств ФОМС, страхования для оказания достойной стоматологической помощи?
В этом случае речь идет о привлечении дополнительных источников финансирования. Обычно эти проблемы решаются за счет средств добровольного медицинского страхования, средств работодателей или личных средств населения.
Исходя из вышесказанного, а также из «аксиом» стоматологии, попытаемся проанализировать ситуацию со стоматологией в настоящее время в нашей стране.
1. Однозначно, что бюджетных средств, а также средств страхования не хватает для оказания современной и качественной стоматологической помощи в стране. Это видно из средств, выделяемых на 1 УЕТ (30-100 руб.), тогда как проведенные расчеты стоимости 1 УЕТ по лечению среднего кариеса с пломбой из фосфат-цемента составляют порядка 250 рублей. Если же вести речь о лечении осложненного кариеса, проблем эстетической стоматологии, генерализованного пародонтита, амбулаторной хирургии и др., то вопрос о достаточности выделяемых ФОМСом средств можно просто не рассматривать. Таким образом, можно уже сейчас предположить, что средств, которые могут быть выделены на стоматологию, в любом случае не хватит для оказания современной и качественной стоматологической помощи населению.
2. Вопрос об обеспечении стоматологии современным оборудованием и материалами за счет средств государства также нереален, так как не менее 50% стоматологических установок в стране требуют немедленной замены. Близкая ситуация с расходными материалами, с оборудованием для эндодонтии, амбулаторной хирургической стоматологии.
Во многих регионах современное оборудование помимо частных кабинетов встречается только в 1-2 государственных поликлиниках. Большинство такого оснащения приобретено либо за счет разовых дотаций или за счет средств, полученных за платные услуги. Многие помещения, в которых располагаются стоматологические организации, не соответствуют современным требованиям к ним из-за многих причин (отсутствия канализации, вентиляции, санитарных условий и др.). Поэтому вторая «аксиома» о недостаточных возможностях государства также в полной мере касается стоматологии нашей страны.
3. Хорошо известным и доказанным является факт, что качество стоматологического лечения никак не влияет на уровень стоматологической заболеваемости. Больной зуб, к которому прикоснулся инструмент стоматолога, обречен. Проведенные нами совместно с профессором А.Ю. Малым исследования, а также данные профессора Е.И. Боровского и других убедительно показывают, что среднее время «жизни» зуба во рту после его лечения составляет 4-8 лет. При использовании пломб из амальгамы – до 12 лет. При этом зуб выдерживает до удаления 2-6 перелечиваний. За это время заболевают новые зубы, пародонт и процесс сокращения числа здоровых зубов продолжается. Могут ли профессионалы повлиять на эту картину? Конечно, могут, но только за счет более качественного лечения, продлевая «жизнь» зубов во рту и делая ее соизмеримой с продолжительностью жизни человека. Но на стоматологическую заболеваемость это не влияет. Кариес и пародонтит – это не простуда, не ОРЗ, не аппендицит. Появившись один раз, он остается на всю жизнь и может развиваться только в одну сторону – увеличения. Поэтому, улучшая лечение с помощью новых современных технологий, оборудования, материалов, мы не можем снизить стоматологическую заболеваемость, поэтому она не может быть индикатором эффективности лечебных работ при этом мы увеличиваем продолжительность «жизни» зуба во рту, делаем более комфортабельным, безболезненным лечение, восстанавливаем жевательную эффективность и эстетику полости рта, отсрочиваем дорогостоящую ортопедическую реабилитацию и повышаем качество жизни пациентов.
4. Снизить стоматологическую заболеваемость можно только одной мерой – профилактикой! Механизм эффекта предельно прост и ясен. При отсутствии заболеваний с помощью профилактики предотвращается их развитие, что снижает распространенность заболеваемости. При наличии заболеваний профилактика предотвращает возрастание их распространенности и интенсивности (индексов кп, КПУ). Так как в настоящее время государственные профилактические Программы в России не проводятся, а средства ФОМС профилактику не оплачивают, то этот, наиболее доступный, экономически выгодный путь сегодня не реализуется и заболеваемость либо не снижается, либо возрастает. Внедрение профилактики является главным путем и резервом воздействия на стоматологическую заболеваемость.
5. В связи с высокой стоимостью, низкой доступностью высококвалифицированная стоматологическая помощь за счет средств государства всему населению невозможна ни в одной стране. В большинстве государств средства на стоматологическую помощь выделяются адресно –социально не защищенным группам населения. Обычно к ним относятся дети, инвалиды и пенсионеры. Для обеспечения этих групп стоматологической помощью составляются специальные программы, которые финансирует государство. В таких случаях большая часть населения лечится за счет иных (негосударственных) источников финансирования, о чем мы будем говорить ниже. В нашей стране такой подход не использовался, так как государство пыталось за счет бюджетных (и страховых) средств охватить лечением все население, однако, как мы видим из приведенных выше данных, такой подход при выделяемых объемах средств приводит к отрицательным результатам.
6. Как показал мировой опыт, наряду с объемом выделяемых на стоматологию средств, применением современных технологий профилактики и лечения, высокой квалификацией профессионалов, организация процессов наблюдения, лечения и профилактики имеют огромное значение для эффективности проводимых стоматологических мероприятий. В этом плане как система стоматологического лечения и профилактики зарекомендовала себя в развитых странах диспансеризация, а как основной специалист для работы с населением – семейный стоматолог (стоматолог общей практики). Главным достоинством и преимуществом диспансеризации является постоянное наблюдение за пациентами (периодические осмотры), за динамикой их здоровья и болезней, длительное наблюдение, углубленное изучение особенностей пациентов и их патологии. Все это позволяет стоматологу разделить своих пациентов на группы по уровню здоровья, активности течения заболеваний, формам заболеваний, наличию осложнений, что позволяет более рационально уделять им внимание, определить количество осмотров, характер лечения и предотвратить или вовремя вылечить осложнения стоматологических болезней.
Осуществление диспансеризации семейным стоматологом позволит проводить длительное наблюдение за всей семьей, стать стоматологу «своим» человеком в ней, ознакомиться с особенностями патологии, влиять через старшее поколение на младшее, широко использовать фактор доверия, за счет профилактики и недопущения осложнений минимизировать затраты на лечение и сохранить здоровье всей семье.
В СССР и России имелись попытки диспансеризации всего населения, однако они были неудачны по многим причинам. Наиболее удачной можно считать систему диспансеризации детей, разработанную профессором Т.Ф. Виноградовой, но она требовала очень высоких трудозатрат стоматологов без соответствующего уровня оплаты и поэтому медленно внедрялась в жизнь.
Что касается семейного стоматолога (врача общей практики), то в СССР и России выполнения им основных диспансерных функций фактически не было и нет до сих пор. Участковый же метод не давал нужного эффекта и был построен на других принципах, нарушающих права человека.
Перспективу значительного улучшения стоматологического аспекта здоровья населения и снижения стоматологической заболеваемости мы видим в диспансеризации в стоматологии как главного и основного метода мониторинга, профилактики и лечения, а также внедрение семейного стоматолога как главного фигуранта в нашей специальности.
7. Опыт нашей страны и многих стран мира показал, что построение эффективной, доступной, удобной, качественной системы оказания стоматологической помощи населению и соответствующей ей стоматологической службы исключительно административно-бюрократическими методами, односторонними указаниями сверху, усилиями одних чиновников не только невозможно, но и недопустимо.
В этом плане возможны 2 формы отношений:
7.1. Государство определяет цели и условия (финансирование, приоритетные группы населения, нозологии и др.), а профессионалы разрабатывают совместно с потребителями услуг конкретные предложения по реализации этих целей в рамках условий.
7.2 Профессионалы подают свои предложения по оказанию стоматологической помощи населению в соответствии с накопленным опытом, а государство сопоставляет их со своими возможностями и целями, вырабатывая определенный консенсус.
Возможны и другие варианты взаимодействия, но при этом неизменным должны оставаться 2 условия:
а) Сопоставляемость затрат на лечение населения (или его групп) с выделяемым финансированием.
б) Ответственность за финансирование целиком лежит на плечах оговоренного источника финансирования (государства или др.).
В СССР и России такой подход никогда не принимался, а возникающие проблемы решались за счет снижения объема и качества лечения, а также путем возникновения очередей на лечение.
8. В связи с тем, что ни государственный бюджет, ни другие источники
финансирования стоматологической помощи не способны оплачивать доступную, качественную и современную стоматологическую помощь населению, а как само государство, так и население и корпорация профессионалов заинтересованы именно в такой помощи, всегда были актуальными поиски новых дополнительных источников финансирования, способов получения средств и их использования.
Наиболее распространенным в развитых странах способом оплаты стоматологической помощи является целевое страхование. Обычно организуются ряд страховых компаний, которые занимаются, в основном, страхованием стоматологической помощи населению путем заключения договоров на эту помощь, накопительной системе взносов, системе льгот, скидок, условий. Такая система ставит пациента в выгодное и независимое от государства и стоматологической корпорации положение, так как каждый пациент волен выбрать себе стоматолога, клинику, систему оплаты и сменить их при желании. Высокая стоимость стоматологических услуг побуждает пациента к регулярному посещению врача для предотвращения осложнений, принятию профилактических мер. Регулярность страхования и постепенное снижение стоимости услуг (льготы, профилактика, отсутствие осложнений и др.) приводит пациента к все большей доступности стоматологической помощи и улучшает ее качество путем конкуренции за пациента.
Подобной системы в СССР и России никогда не было. Мы отдаем отчет о малой приемлемости такого подхода для психологии нашего населения, однако другого пути для оказания качественной стоматологической помощи всему населению страны нет. Естественно создание и введение подобной системы страхования потребует десятилетия. Само наличие стоматологических поликлиник отрицает возможность подобного подхода и является одним из главных препятствий на пути введения семейной стоматологии. Стоматолог в России в определенной мере заинтересован в качественном лечении пациента, но он не отвечает за высокий уровень его стоматологического здоровья. Он регулярно не наблюдает за пациентом, не работает по единому плану лечения, а лечение осложненных форм заболеваний оплачивается более высоко, чем профилактика и простое лечение.
Поэтому для введения такой системы страхования в стоматологии необходима специальная ее разработка с учетом интересов пациентов, страховых организаций, стоматологической корпорации.
Другие источники финансирования (средства работодателей, особенно на вредных производствах, личные средства пациентов, платные услуги, доплаты за различные условия и др.) также широко распространены в мире, но они не столь эффективны.
Для нашей страны с ее системой социальных льгот, вероятно, удобнее всего система смешанной оплаты стоматологической помощи (оплаты государством лечения социально незащищенных групп, частично - населения за счет средств бюджета, стоматологического страхования, личных средств граждан), особенно на первых этапах реформирования стоматологии.
9. Как же со столь любимым в нашей стране контролем стоматологической деятельности?
Конечно, власть должна ее контролировать, но только в одном направлении – по соблюдению норм Законодательства в здравоохранении, налогообложения, САНП и Нов и других немедицинских сторон деятельности стоматологических организаций.
Профессиональные разделы деятельности стоматологических организаций должно регулировать стоматологическое сообщество в форме независимой экспертизы, качества технологий, оснащения, соблюдения правил приема пациентов, ведения документации, рассмотрения конфликтов и жалоб пациентов. Вопросы техники безопасности, информационного контроля, противопожарной безопасности должны быть сосредоточены в ведении соответствующих специалистов. Проблемы качества работы, доступности приема, современности технологий, подготовленности и дополнительного обучения специалистов должны быть, как и другие профессиональные вопросы, в ведении профессиональных Ассоциаций, системы постдипломного образования. Проблемы нормирования труда, его оплаты, условий работы и др. должны решаться с владельцем клиник (государство, частное лицо, юридическое лицо) на основе законодательства, взаимных интересов и договоренностей. Ни в коем случае в специфические профессиональные проблемы не должны вмешиваться чиновники здравоохранения. Их функция – определена действующим законодательством и состоит в контроле его соблюдения, помощи владельцам и профессионалом в проблемах организации, управления, работы с населением, в совершенствовании этих проблем.
Врач обязательно должен приобрести статус юридического лица путем принятия соответствующего Закона. Законом также должны быть определены функции профессиональных медицинских общественных организаций, в том числе в виде саморегулируемых организаций (СРО), и их взаимоотношений с владельцами клиник, с руководством здравоохранения, с другими юридическими лицами, общественными организациями и частными лицами.
Юридический статус стоматолога (врача) в сочетании с саморегулированием решит многие проблемы в специальности. Это резко повысит уровень, ответственность, значимость, профессиональный статус врача, социальные права и социальную защищенность. Вместе с тем, повысится его роль и ответственность во взаимоотношениях с пациентом, с руководством клиник, их владельцем, с руководством здравоохранения в целом. Статус профессиональных ассоциаций, объединяющих юридических лиц, являющихся физическими лицами, гораздо выше, чем просто объединение физических лиц. Поэтому получение по Закону врачами статуса юридических лиц станет очередным серьезным началом в развитии здравоохранения страны.
В этом отношении профессионал должен быть гораздо более свободен в таких вопросах как выбор и приобретение лечебных технологий (в пределах разрешительных документов) и их использования, материалов, инструментов, оборудования, оснащения клиник. Недопустимо, чтобы эти проблемы за него (без него) решали чиновники, владельцы клиник и другие лица. В этой связи вызывает определенное опасение широкое принятие стандартов профилактики, лечения и многих других. При бюрократическом отношении к этому вопросу они могут стать фактором, ограничивающим клиническое мышление, личные способности и профессиональное поведение специалиста. В разрабатываемых стандартах чрезвычайно важна их экономическая составляющая. Если она не будет учтена и не будет рассчитана стоимость наполнения стандарта (входящих в него действий, лекарств, материалов, оборудования и др.), то такой стандарт будет иметь чисто академический интерес и окажется ненужным. Поэтому разрабатываемые стандарты должны быть не просто медицинскими, но и включать в себя стоимость оказания медицинской помощи. Иначе они будут ненужными для практики.
В этом отношении, на наш взгляд, гораздо более целесообразно принятия алгоритмов лечения, профилактики и других функций, связанных с деятельностью врача и клиник. Алгоритм не столь жестко связывает профессиональную деятельность врача, но, вместе с тем, определяет его профессиональные подходы и обязанности.
Врач как юридическое лицо должен быть полностью свободен в выборе места работы, обучения, совершенствования, приобретения технологий, материалов, оснащения и должен нести всю полноту ответственности в пределах Закона, этического Кодекса, юридического статуса.
Сейчас административными органами отводится большая роль разработке порядков приема пациентов. На наш взгляд, значение этой работы и разрабатываемых порядков преувеличена, если не сказать больше. Любой порядок приема пациентов диктуется имеющейся системой здравоохранения, структурой сети медицинских учреждений, их удаленностью, подчиненностью, доступностью. Он складывается из многих факторов и не может быть навязан сверху. Он будет совершенно разным для лечебных, консультативных, учебных, частных, муниципальных, областных, с платным и бесплатным приемом учреждений и пытаться зачем-то все унифицировать, особенно в ожидании реформ здравоохранения, вряд ли целесообразно.
Взаимоотношения с пациентами должны строиться как на основе Законодательства, так, в важнейшей степени, на этическом кодексе врача и других документах (информированное согласие на проведение лечения, договорах, информации о здоровье и др.).
Итогом описанных в данном разделе положений всегда должен быть один, но чрезвычайно важный результат – высокий имидж врача в обществе. В настоящее время положение врача в обществе еще очень далеко от этой цели.
10. Последнюю из «аксиом», которую хотелось бы обсудить – это вопрос о платной и бесплатной стоматологической помощи. Суть вопроса в том, что бесплатной помощи не бывает, любая помощь кем-то и как-то финансируется и это должно быть понятно всем. За годы советской власти в массе населения стал привычным вопрос, что вся медицинская (и стоматологическая) помощь оплачивается государством. Так как эти деньги населением считались не своими, государственными, требования к медицинской помощи была как к бесплатной, дармовой для пациентов, отсюда и требования к ней были невысокими («лечиться даром – даром лечиться»). Когда мы вошли в рыночную эпоху и практически всему населению пришлось либо платить, либо доплачивать за медицинскую помощь, это было воспринято по-разному, но в любом случае - каждый пациент стал считать свои деньги, откладывать и накапливать их на лечение, а к самому платному лечению относиться более строго, требовательно и ответственно. Хотя можно оговориться, что в стоматологии всегда была большая экономическая составляющая стоматологического лечения, так как пациенты воочию убеждались в конкретной результативности лечения (протезы, пломбы, внешний вид), а также в его высокой затратности, никогда не восполняемой государством. Поэтому переход к платным услугам в стоматологии был столь быстр, прост и не сложен.
В связи с изложенным, гипотеза о бесплатной медицине в настоящее время практически не работает, так как страховая медицина остается непонятной и не содержательной (как для пациентов, так и для врачей) в том виде, в каком она развивается. Пациент не может понять, что страховые деньги – это его деньги, так как он не может их взять, ощутить, потратить на лечение как хочет. Всем этим распоряжаются чиновники.
Со стороны врача (стоматолога) не может быть нормально воспринят вопрос – как за 30-50 руб., выделяемых на оплату 1 YET, можно поставить пломбу, которая стоит 250 рублей. Эта проблема совершенно не беспокоит и не касается чиновника, распоряжающихся средствами ФОМС. Этот персонал не понимает как и куда тратятся деньги ФОМС (конкретно) и, в итоге, ФОМС волнует только чисто экономическая и финансовая, а отнюдь не результативная и медицинская часть расходования средств. Никто у нас не знает – какие нам выделены средства ФОМС, как они могут быть потрачены, что делать с ними, если я здоров, накапливаются ли они? Это не наши деньги и их судьба нас впрямую не касается.
Поэтому сейчас все острее встает проблема подушевого выделения средств, об участии пациентов в их расходовании, о накопительном страховании, о результативности их расходования.
За рубежом в развитых странах такая проблема чаще всего решается через автономную систему страхования стоматологической помощи. Автономность ее заключается в том, что она занимается только проблемами стоматологии и ведет ее чаще всего компания, организованная на базе стоматологии и связанная с профессиональными организациями стоматологов. На наш взгляд, такая система страхования стоматологической помощи в оптимальной степени подошла бы для России.
Пути развития
Какие же варианты дальнейшего строительства стоматологической службы, стоматологической помощи населению и стоматологии в целом возможны в нашей стране?
С учетом мирового опыта, особенностей нашей страны, накопленного за годы советской власти и последние 20 лет положительного и отрицательного опыта можно попытаться определить условия и далее сформулировать модель (модели) развитие отечественной стоматологии как совокупности предложений для разработки, обсуждения поисков дополнительных решений. Итогом всей этой работы должны стать одна (или несколько) моделей, одобренных стоматологической корпорацией, соответствующих Российскому законодательству, мировому опыту, подходящих для условий России и исключающий уже сделанные и накопленные ошибки. В формировании такой модели должна быть оформлена идеология стоматологической корпорации России и представлена цель и задачи ее работы.
Какие же предложения могут быть заложены в основу такой модели?
1. Модель стоматологической службы и помощи должна строиться на основе Законодательства и консенсуса интересов государства, населения и стоматологической корпорации страны.
2. В модели должны быть предложены и положены в ее основу несколько источников финансирования. Это могут быть средства государства, средства юридических лиц (работодателей), личные средства граждан, средства системы страхования.
3. Государство должно четко определить возможности своего участия в финансировании стоматологической помощи. Исходя из этого станет возможным определение объема и поиск других источников финансирования стоматологической помощи.
4. Государство и стоматологическое сообщество должны однозначно определить основного фигуранта в оказании стоматологической помощи населению и под него строить всю систему оказания стоматологической помощи, а со временем – реформировать структуру стоматологической сети, формы работы стоматологической службы, взаимодействие различных специалистов. На наш взгляд, такой фигурой должен стать семейный стоматолог (стоматолог общей практики).
5. В системе реформируемой стоматологии должны быть соблюдены права человека – свободный выбор врача, стоматологической организации и формы оказания стоматологической помощи (платная, бесплатная, смешанная). Только такое развитие будет отвечать различным интересам населения, государства и стоматологического сообщества.
6. Пределы государственного участия путем финансирования стоматологической помощи населению, определение системы оплаты врачей и другое могут быть решены, исходя из нескольких возможных принципов и подходов:
1) Введение ограничений государственной оплаты стоматологической
помощи по различным группам населения, конкретно по набору следующих показателей:
а) Возраст; б) Здоровье; в) Социальные группы; г) Профессиональные группы; д) Наличие работы
2) Введение реальных государственных гарантий на конкретные объемы и технологии, оказание стоматологической помощи по диагнозу, по оплачиваемым технологиям, материалам, средствам
3) Введение условий на оказание стоматологической помощи по бюджету за счет государственных источников:
а) в зависимости от ухода за полостью рта; б) в зависимости от регулярности посещения стоматолога и т.д.
4) Введение ограничений на бюджетную оплату по: а) числу посещений в год; б) по сумме лечения на душу населения; в) по сумме страховки
5) Введение системы дополнительной оплаты стоматологической помощи населением за использование новых технологий, материалов, инструментов, оборудования, комфортности приема в рамках платных услуг или других мероприятий
Эти пункты (1-5) позволяют провести широкий и глубокий анализ возможностей государственного финансирования и выбрать его ограничения и наиболее рациональный из представленных подходов.
7. В построении стоматологической службы должно быть определено разумное сочетание административного и профессионального управления стоматологией. Чиновники в здравоохранении не должны решать те проблемы и управлять теми процессами, которые требуют профессионального решения.
8. Государство в любом случае должно брать на себя ответственность за стоматологическую помощь социально незащищенным слоям населения.
9. Необходимо предусмотреть придание врачам статуса юридического
лица со всеми последствиями, а также признание законодательным путем роли профессиональных врачебных ассоциаций и обязательность участия в них всех профессионалов.
10. Необходимо реальное признание профилактического направления в стоматологии и обеспечение его путем одобрения и финансирования мер коммунальной профилактики стоматологических заболеваний и индивидуальной профилактики в работе каждого стоматолога. Все это должно быть сформировано в Государственной Программе профилактики основных стоматологических заболеваний.
11. Необходимо признание метода диспансеризации основной формой работы в стоматологии, особенно в работе семейного стоматолога, а также в детской стоматологии.
12. Дальнейшее развитие школьной стоматологии как основной формы работы с детьми. Закрепление статуса гигиениста стоматологического как основного фигуранта по стоматологии в школах и проведения профилактического направления. Он должен работать под руководством детского стоматолога. Необходимо утверждение системы работы и взаимодействия в школе ее руководства, специалистов по детской стоматологии как представителей системы здравоохранения с разумным разделением их функций и взаимодействия.
13. Стоматологическое образование в России должно стать
преимущественно платным. Для сохранения социального равенства и прав граждан необходимо шире развивать новые формы финансирования обучения – на основе контракта со здравоохранением, на основе системы кредитов, за счет средств ВУЗов с дальнейшим распределением выпускников и др.
14. Система обучения стоматологов и ее развитие в первую очередь должна находиться под контролем профессиональной корпорации специалистов в соответствии с требованиями и потребностями практики, науки и интересов государства. Стоматологические ВУЗы и факультеты должны обладать высокой степенью автономности и независимости. Взаимоотношения ВУЗов с властью, другими ВУЗами, общественными организациями, юридическими лицами должны строиться на основе Законодательства, договоров, контрактов, взаимных интересов.
15. Действия нормативно-правовых актов Минздравсоцразвития РФ должно распространяться на все стоматологические организации (государственный, частный, смешанный сектора) за исключением нормативной базы, связанный с коммерческой деятельностью и частной собственностью в стоматологии. Желательно законодательно запретить владение частными стоматологическими организациями лицам, не имеющим высшего стоматологического образования, а также занимать ими руководящие медицинские должности (главный врач, зав.отделением).
Таким образом, на первом этапе реформирования стоматологии предлагается решить следующие проблемы на основе консенсуса власти, населения и профессиональных сообществ.
1. Определение дополнительных источников финансирования стоматологической помощи населению.
2. Развитие школьной стоматологии как основной формы работы с детьми.
3. Существенное расширение платной стоматологической помощи.
4. Расширение юридической и финансовой независимости стоматологических организаций.
5. Расширение профессионального управления стоматологией и приведение административного управления в реальные рамки административной деятельности, введение саморегулирования
6. Определение семейного стоматолога (стоматолога общей практики) как основного фигуранта в специальности.
7. Соблюдение прав человека в специальности.
8. Постепенный переход стоматологов на диспансерный метод работы.
9. Постепенный перевод стоматологического образования на рельсы платного обучения в различных формах.
На втором этапе реформирования предлагается решение следующих проблем:
1. Глубокое реформирование системы обязательного страхования в стоматологии на основе целевого страхования стоматологической помощи.
2. Решение проблемы государственной собственности в стоматологии.
3. Выведение стоматологии из государственного бюджета и системы ФОМС по мере улучшения благосостояния граждан, возрастания их платежеспособности.
4. Придание врачам-стоматологам статуса юридического лица.
5. Постепенная перестройка сети стоматологических организаций с выведением на первый план клиник семейной стоматологии.
6. Передача управления стоматологией страны стоматологическим профессиональным Ассоциациям России и регионов.
Предложенные ключевые элементы концепции развития стоматологии, стоматологической помощи и службы России представляются как оптимальный базовый вариант развития нашей специальности в стране с учетом ее особенностей, в складывающихся экономических условиях и явно назревшей необходимости коренной реформы специальности.
Обсуждение сообществом Концепции развития стоматологии позволило бы официально продвигать и лоббировать ее в государственных, общественные и другие инстанциях.
| 
