Журнал «МАЭСТРО стоматологии» № 3 (59), 2015 г.

другие выпуски

СОДЕРЖАНИЕ

Маэстро стоматологии Сохов Сергей Талустанович

С.Т.Сохов, Н.В.Косарева
Сравнительная характеристика проводникового и внутрикостного обезболивания. Клинико-рентгенологическое исследование

Е.Н.Анисимова
Выбор обезболивания при лечении с пародонтитом легкой и средней степеней тяжести

Н.Е.Духовская
Состояние микроциркуляции в слизистой оболочке полости рта при ортопедическом лечении больных с непереносимостью акриловых пластмасс

С.М.Айрапетян
Проблема врачебных ошибок в стоматологической практике

Н.Б.Павлов
Предотвратимость осложнений стоматологических вмешательств, связанных со здоровьем пациента

О.В.Ходненко, Т.П.Сабгайла
Приверженность населения мерам профилактики стоматологических заболеваний

XXXIV Всероссийская научно-практическая конференция СтАР «Стоматология XXI века»

Prof. Dr. Daniel Edelhoff
Эстетичная альтернатива. Прямые композитные реставрации передних зубов из IPS Empress Direct

Ю.В.Кузовкова
Конкурс на самый интересный клинический случай 2015. Пресс-релиз

Л.М.Ломиашвили, Л.В.Погалаев, С.Г.Михайловский, Л.Г.Агапова
Согласованность знаний и умений в эстетической стоматологии

А.И.Мусиенко
Устранение дефектов тканей пародонта тромбоцитарной плазмой

ЧЕМПИОНАТ СтАР 2015 г. «ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ»
Пост-релиз Всероссийских слушаний по выработке критериев оценки качества стоматологической помощи детям. 11-12 октября, г. Кисловодск

А.А.Давыдов
Функциональные аспекты соматического статуса пациента на стоматологическом приёме и нелекарственные методы его стабилизации

Л.П.Кисельникова
Фториды в профилактике кариеса

V ВСЕРОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ СтАР. Пост-релиз

А.В.Алимский, Г.Э.Умалатова
Частота встречаемости пульпита у лиц, страдающих заболеваниями пародонта

ЧЕМПИОНАТ СтАР 2015 г. «ЛУЧШАЯ РАБОТА ПО ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ»
Пост-релиз Всероссийских слушаний по выработке критериев оценки качества ортопедических работ в стоматологии.
Научно-практическая конференция «Современные методы лечения в ортопедической стоматологии»

К.Г.Караков, Т.Н.Власова, А.В.Оганян, Н.А.Мордасов
Оценка результатов терапии хронического генерализованного пародонтита у больных, длительно принимающих глюкокортикоиды с применением препарата стронция ранелат

ЧЕМПИОНАТ СтАР 2015 г. «КЛИНИЧЕСКАЯ ПАРОДОНТОЛОГИЯ"
Всероссийские слушания по выработке критериев оценки качества пародонтологической помощи Заседание «Клуб пародонтологов России»

Маэстро стоматологии

Сохов Сергей Талустанович

проректор Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, врач-стоматолог

Краткая биографическая справка

По окончании Ставропольского медицинского института обучался в клинической ординатуре на кафедре хирургической стоматологии. В 1979 г. поступил в очную аспирантуру в Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко на кафедру госпитальной хирургической стоматологии. Одновременно работал младшим научным сотрудником центральной научно-исследовательской лаборатории в лаборатории по борьбе с болью в стоматологии. По окончании аспирантуры защитил кандидатскую диссертацию.

Вернувшись в Ставрополь, работал на кафедре хирургической стоматологии в Ставропольской государственной медицинской академии — сначала ассистентом, доцентом, а затем заведующим кафедрой. В 1985 г. избран деканом факультета усовершенствования врачей. В 1999 г. стал проректором по последипломному образованию, заведующим кафедрой стоматологии факультета усовершенствования врачей. В 1997 г. защитил докторскую диссертацию, в 1998 г. присвоено звание профессора. Заслуженный врач Российской Федерации. В 2015 г. награжден медалью ордена «За заслуги перед Отечеством» 2 степени.

С 2004 г. профессор на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии факультета последипломного образования МГМСУ. В 2005-2008 гг. был заместителем директора по научно-организационной работе Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава России. С 2008 г. — руководитель центра высоких технологий стоматологического комплекса МГМСУ, с 2009 г. — декан факультета последипломного образования. С 2012г. — проректор по учебной работе МГМСУ им. А.И. Евдокимова (далее МГМСУ).

Член редколлегии журнала «Российская стоматология». Член международных организаций — Всемирной Федерации по обезболиванию в стоматологии (IFDAS), Европейской Федерации по развитию обезболивания в стоматологии (EFAAD), президент Российской группы Европейской Федерации по развитию обезболивания в стоматологии (EFAAD).

Основными направлениями научной деятельности С.Т. Сохова являются обезболивание в стоматологии, лечение воспалительных заболеваний рта, совершенствование организации стоматологической помощи. Профессор С.Т. Сохов — автор (соавтор) более 350 научных работ, в том числе учебников, национальных руководств, 9 монографий, 14 учебно-методических рекомендаций, автор более 35 авторских свидетельств, патентов на изобретения. Активно участвует с докладами на научных конференциях в России — Ханты-Мансийск, Сургут, Красноярск, Ростов-на-Дону и других городах. Выступал с докладами на международных конференциях — в Японии, Израиле, Австралии, Франции. Под руководством профессора С.Т. Сохова защищены более 20 кандидатских и 2 докторские диссертации, готовятся 10 кандидатских и 2 докторские диссертации.

Беседу с профессором С.Т. Соховым ведет наш корреспондент:

— Как Вы решили стать врачом-стоматологом? Повлиял ли кто-то на Ваш выбор?

— На выбор профессии стоматолога во многом повлияло обучение в медицинском училище, в которое на отделение зубных техников я поступил в возрасте 15 лет. Стоматология покорила мою детскую душу. И я твердо решил по окончании медучилища поступать в медицинский вуз. Окончив с отличием медучилище, поступил на стоматологический факультет Ставропольского государственного медицинского института.

— Каковы воспоминания и наиболее яркие впечатления о Ваших студенческих годах?

— Могу выделить несколько незабываемых событий студенческих лет.

— Первые самостоятельные манипуляции в качестве помощника стоматолога и радость первых маленьких успехов в освоении будущей специальности врача-стоматолога.

— Работа во время каникул в студенческих строительных отрядах. Побывал в качестве бойца на многочисленных стройках СССР и Ставропольского края. Интересное время — новые знакомства, студенческая самодеятельность во внерабочее время, возможность заработать самому и пополнить скромный студенческий бюджет.

— И, конечно же, участие в студенческом научном кружке по хирургической стоматологии - первые научные исследования, первые выступления с научными докладами, написание первых научных работ. С 3 курса бессменный староста этого кружка.

— Каков Ваш профессиональный путь в стоматологии?

— По окончании Ставропольского медицинского института обучался в клинической ординатуре на кафедре хирургической стоматологии, затем уже в Москве — в аспирантуре в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н.А. Семашко на кафедре госпитальной хирургической стоматологии, где под руководством профессора Рудько В.Ф. я защитил кандидатскую диссертацию. Вернулся в Ставрополь, где в мединституте работал ассистентом, доцентом на кафедре хирургической стоматологии, профессором, деканом факультета усовершенствования врачей, проректором по последипломному образованию, заведующим кафедрой стоматологии факультета усовершенствования врачей. Переехал в Москву, где с 2004 г. — профессор на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии факультета последипломного образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Был заместителем директора по научно-организационной работе Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, деканом факультета последипломного образования. С 2012 г. — проректор по учебной работе МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

— Кто были Ваши учителя?

— Я счастливый человек, поскольку у меня были замечательные учителя на всех этапах моего становления как врача. Их было немало. Я всех их помню и очень им благодарен.

Италия, Падуя с профессором Фако в клинике стоматологии

С деканом Женевского университета

Венеция, в перерыве между докладами

Люксембург, презентация университета на выставке вузов Европы

— А кого особо Вы могли бы выделить?

— Наверное, 2 замечательных человека — Семен Иосифович Каганович и Владимир Федорович Рудько.

Семен Иосифович Каганович — талантливый стоматолог, стоял у истоков создания стоматологического факультета Ставропольского медицинского института, возглавлял кафедру хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Один из талантливых хирургов, внесших большой вклад в развитие отечественной челюстно-лицевой травматологии. Автор ряда оригинальных разработок в травматологии челюстно-лицевой области, монографии «Остеосинтез нижней челюсти», которая и сегодня является настольной книгой для многих клиницистов. Семен Иосифович Каганович — блестящий врач и наставник, который повлиял на моё становление как врача-сто-матолога, как личности, на многое в моей жизни.

Владимир Федорович Рудько — Всемирная Организация здравоохранения отметила его в числе 25 самых выдающихся стоматологов мира. Владимир Федорович досрочно окончил Московский стоматологический институт в октябре 1941 г., прошел школу хирурга и начальника отделения эвакогоспиталя. Вся послевоенная жизнь Владимира Федоровича связана с кафедрой хирургической стоматологии Московского стоматологического института — он был ассистентом, доцентом, заведующим кафедрой, проректором по научной работе. Стал главным стоматологом Минздрава СССР, поработал начальником отделения советского госпиталя Красного Креста в Пхеньяне (КНДР), возглавлял отдел стоматологии штаб-квартиры ВОЗ в Женеве. В.Ф. Рудько по сути являлся главным стоматологом мира. Основными направлениями его научной деятельности были организация стоматологической помощи, проблемы восстановительной хирургии челюстно-лицевой области и анестезиологии в стоматологии. Под его руководством разработана и осуществляется программа целевых исследований «Борьба с болью в стоматологии». Результатом явилось внедрение в стоматологическую практику новых методик обезболивания и премедикации при стоматологических операциях. Он был замечательным педагогом, учителем, наставником. Чрезвычайно скромный человек. Был всесторонне образованным, знал 8 иностранных языков. Я благодарен судьбе за такого учителя в моей жизни.

— Сегодня стоматология казалось бы шагнула далеко вперед — появились суперсовременные технологии, новые композитные материалы и т.д. Каким Вам видится будущее стоматологии?

— Самое главное — это профилактика. Своевременная и адекватная профилактика позволит избежать кариеса, других стоматологических заболеваний и в итоге избежать потерь зубов у абсолютного большинства людей. Я об этом говорю постоянно. К сожалению, у нас, вообще, система профилактики стоматологических заболеваний проходит становление и должна стать правильно организованной, хорошо мотивированной, имеющей необходимое финансирование.

Необходимо отметить появление нанотехнологий и суперсовременных композитных материалов, развитие биоинженерии, генного программирования и генной терапии, клеточных технологий.

И, конечно же, будущее стоматологии — это возможность не только планировать и контролировать закладку зубов и зубочелюстной системы, но и моделировать, осуществлять имплантации биоинжерных зубных зачатков и готовых аутогенных зубов и т.д...

Венеция, в редкие свободные минуты

С женой на отдыхе

Франция, университет г. Ранн, с профессором Сикху

Встреча с американскими коллегами стоматологами

— Пару слов о семье. Ваша супруга — доктор? У Вас сложилась семейная династия стоматологов? Ваши дети пошли по Вашим стопам?

— Супруга — врач-стоматолог, кандидат медицинских наук, доцент, работает в Первом Московском государственном медицинском университет им. И.М. Сеченова. У меня 3-е детей. Все из них выбрали не врачебную специальность — юристы. Работают — в пенсионном фонде, следственных органах и Министерстве обороны России.

Вы известны не только как врач-стоматолог, но и как крупный организатор медицинского образования. Каким Вам видится система подготовки врача-стоматолога в будущем?

Прежде всего — это качество подготовки. Оно должно быть высоким, ориентированным на выпуск готовых в теоретическом и практическом плане к самостоятельной работе врачей-стоматологов. Наряду с врачебными знаниями должны быть и мануальные умения. Для этого необходимо развивать фантомные и симуляционные технологии обучения будущих врачей стоматологов, поддерживать деятельность учебных стоматологических клиник, где будущие врачи под контролем врачей-наставников будут делать свои первые шаги в стоматологии и создавать свои первые портфолио.

Не менее важно развитие непрерывного медицинского образования. Врач должен постоянно учиться, обогащать себя новыми знаниями, новыми технологиями, повышать свой профессиональный уровень.

И, наконец, аккредитация и лицензирование врачей как инструмент допуска в специальность и контроля соответствия врача современным требованиям и квалификационным характеристикам.

Встреча с американскими колега-ми стоматологами

Нальчик, фото после лекции

— Как Вы относитесь к предстоящему переходу в 2016 г. к аккредитации врачей-стоматологов?

— Я поддерживаю первичную аккредитацию врачей-стоматологов как систему допуска в специальность. Это очень важно. Что касается реаккредитации врачей-стоматологов — я считаю, что необходимо еще время для отработки всех деталей и нюансов. Представьте себе, что Вас вновь заставляют подтвердить выданный много лет назад аттестат о среднем образовании и вновь сдать выпускные экзамены. Система реаккредитации должна быть тщательно продумана, должна пройти широкие общественные обсуждения в профессиональных врачебных сообществах, должна быть апробована в пилотных проектах и лишь потом реализована. Полагаю, что важную роль в этом должны играть крупнейшие профессиональные общественные объединения таких врачей, как Общество врачей России, НацмедПалата, вузовское сообщество.

— Что ждет выпускников стоматологических факультетов в связи с отменой в 2016 г. интернатуры и переходом к аккредитации врачей-стомато-логов?

— В 2016 г. интернатуры по стоматологии уже не будет.

Беседа с лидером студенческого самоуправления

Дискуссия с французским коллегой на конференции

На параде московского студенчества

— Вы являетесь проректором ведущего медицинского университета страны по подготовке врачей-стоматологов. Какие задачи ставит вуз перед собой на ближайшие годы и на отдаленную перспективу?

— В МГМСУ им. А.И.Евдокимова усилиями ректора — главного внештатного специалиста-стомато-лога Министерства здравоохранения России профессора Олега Олеговича Янушевича удалось собрать сильную команду, членом которой я являюсь. Это блестящий высокопрофессиональный коллектив единомышленников. В его составе крупные авторитетные специалисты — врачи-учёные, имена и труды которых хорошо известны в России и в мире — О.О. Янушевич, Л.В. Адамян, Л.А. Бокерия, Е.А. Волков, М.Д. Дибиров, А.Ю. Дробышев, С.И. Емельянов, Л.И. Кисельникова, И.В. Маев, Л.Н. Максимовская, О.Э. Луцевич, Э.В. Луцевич, А.И. Мартынов, Л.С. Персин, И.В. Поддубный, Е.И. Соколов, О.З. Топольницкий, И.Е. Хатьков, М.Ш. Хубутия, А.В. Шпектор, Н.Д. Ющук и многие другие. В Университете создана благоприятная рабочая атмосфера, когда яркие и самостоятельные профессионалы-личности не просто работают вместе, но эффективно взаимодействуют и продолжают укреплять авторитет нашего вуза. Эта команда во главе с ректором определяет стратегические направления развития вуза — укрепление и развитие материально-технической базы, техническое переоснащение учебных клиник, завершение строительства и ввод в строй суперсовременного клинического центра лечебного факультета в Кусково, развитие симуляционного и фантомного обучения, совершенствование образовательных программ и др. Цель — высокое качество выпускаемых специалистов, создание благоприятных условий для реализации творческих возможностей обучающихся и преподавателей-наставников.

Встреча с членами рабочей группы европейских стоматологов FDI в Вене

С любимой женой

Любимый член семьи

— Как Вы оцениваете качество знаний и умений современных выпускников стоматологических ВУЗов?

— Вцелом по стране, качество знаний хорошее, а уровень умений — разный и подчас оставляет желать лучшего. Что касается родного университета — могу сказать, что высокие уровень знаний и навыков — приоритетное и я бы сказал успешное направление нашей деятельности. Хорошими должны быть не только знания, но и умения (мануальные навыки). И наш вуз всё делает для этого. Сегодня в Университете более 500 стоматологических установок, 3 суперсовременные учебные стоматологические клиники, высокопрофессиональный коллектив педагогов-настав-ников. Университет достойно продолжает традиции стоявших у истоков созданий нашего Университета и внесших огромный вклад в его становление и развитие «евдокимовцев» — члена-корреспондента АМН СССР, Героя социалистического труда, кавалера 4 орденов Ленина, профессора А.В. Евдокимова, профессоров В.Ф. Рудько, А.И. Дойникова, В.Н. Копейкина, В.Ю. Курляндского, Г.М. Барера и многие другие. Это известные имена в отечественной и мировой стоматологии. Наша задача соответствовать заложенным ими высоким стандартам в подготовке врачей-сто-матологов, не снижать высокую планку качества. И Университет, команда во главе с ректором многого уже добилась. Недаром в 2014 г. университету была присуждена Премия Правительства Российской Федерации в области качества. Мы — первый медицинский вуз, который стал лауреатом этой премии. Это не только признание наших заслуг в области качества подготовки специалистов, но и аванс на новые достижения в этой области.

— Каковы Ваши интересы в науке?

— Обезболивание в стоматологии, фармакотерапия в стоматологии, вопросы организации стоматологической помощи.

Обезболивание в стоматологии

Сравнительная характеристика проводникового и внутрикостного обезболивания

С.Т.Сохов, Н.В. Косарева

Клинико-рентгенологическое исследование

ГБОУ ВПО Московский государственный Медико-стоматологический университет министерства здравоохранения РФ

Резюме

Сравнительная характеристика проводникового и внутрикостного обезболивания. Клинико-рентгенологическое исследование. ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения РФ

Проведено сравнение клинической эффективности обезболивания зубов нижней челюсти с использованием проводниковых и внутрикостных способов введения анестетика для проведения терапевтического лечения.С помощью лучевых способов диагностики показано распространение анестезирующего раствора при проводниковой и внутрикостной анестезии.

В современной практике врача-стоматолога местная анестезия является основным видом обезболивания и показана во всех случаях при выполнении стоматологических вмешательств, сопровождающихся болью [2, 3, 4].

Эффективность и безопасность местной анестезии во многом зависит от выбора анестетика, инъекционных инструментов, техники проведения обезболивания [3].

Наиболее часто используются современные артикаинсодержащие анестетики, обладающих высокой диффузионной способностью.

Инфильтрационной анестезии достаточно для обезболивания зубов на верхней челюсти, но она малоэффективна для обезболивания зубов на нижней челюсти. Это связано с тем, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоев компактного вещества, которое практически не имеет отверстий [2, 3, 4]. Диффузия местноанестезирующих растворов вглубь костной ткани к луночковым нервам затруднена. Поэтому многие стоматологи используют для анестезии на нижней челюсти проводниковую анестезию.

На основании тщательных то-пографо-анатомичес-ких исследований П.М. Егоров (1978г., 1981г.) установил, что одной из причин неудач и осложнений при проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия является значительная вариабельность строения крыловидно-челюстного пространства и связанное с этим ошибочное введение местнообезболивающего раствора в прилежащие мышцы или околоушную слюнную железу [1]. В связи с этим в 1985 г. П.М. Егоров

предложил метод блокады нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта (Авт. свид. №410792), который заключается во введении анестезирующего раствора в крыловидночелюстное пространство согласно индивидуальным анатомическим ориентирам. В настоящее время этот метод признан одним из наиболее эффективных способов местной анестезии нижнего луночкового нерва.

Альтернативой проводниковой анестезии на нижней челюсти может являться внутрикостная анестезия, при которой анестетик вводится непосредственно в губчатое вещество челюсти или альвеолярного отростка между корнями зубов [6, 7, 8].

Учитывая строение костной ткани, распространение обезболивающего раствора происходит через костномозговые пространства вокруг лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волокна; и через внутрисосудистое русло. Введенный раствор анестетика быстро достигает сосудисто-нервного пучка пульпы, оказывая обезболивающий эффект [2] (рис. 1).

Внутрикостная анестезия в стоматологии впервые была проведена в 1891 г. норвежским врачом Otte, который осуществил внутрикостную инъекцию раствора кокаина через отверстие, просверленное бором в кортикальной пластинке нижней челюсти. Английские и американские исследователи отдают первенство своим соотечественникам Пэррет (А.С. Ра^ (1910) и Хейн G.N. Hein (1906) [2, 5].

Французские исследователи считают, что первооткрывателем внутрикостной анестезии в 1907 г. является их соотечественник, доктор Nogu. Техника внутрикостной анестезии, описанная Nogu как «транскортикальная анестезия» была идентична технике, предложенной ранее Otte. Термин «транскортикальная анестезия» используется французскими авторами, соответствует российскому термину «внутрикостная анестезия» и подчер-

кивает, что при проведении анестезии игла проникает через кортикальную пластинку.

Метод внутрикостного обезболивания не имел широкого распространения из-за трудностей, связанных с несовершенством игл и инъекторов [3]. Появление новых систем и компьютерных инъекторов вернуло интерес к внутрикостным способам обезболивания [7, 8].

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не нашли описания распространения анестезирующего раствора при проведении проводникового и внутрикостного способов обезболивания in vivo.

Цель. Сравнить эффективность местного обезболивания с использованием проводниковых и внутрикостных способов введения анестетика для проведения терапевтического лечения зубов нижней челюсти.

Материал и методы

Проведено клиническое исследование эффективности проводникового и внутрикостного обезболивания для лечения кариеса дентина зубов нижней челюсти (код по МКБ-10 K02.1).

Для обезболивания применяли препарат на основе артикаина с адреналином в концентрации 1:200000 -Ultracam D-S.

Проводниковое обезболивание осуществляли с использованием стандартного карпульного шприца и игл диаметром 0,4 мм, длиной 42 мм по методу П.М. Егорова (1985 г.) [4].

Для внутрикостных инъекций применяли автоматизированный шприц «Quick Sleeper» и иглы с асси-метричной заточкой «Osteocentrale» длиной 16 мм и диаметром 0,3 мм.

В клиническом исследовании приняли участие 423 пациента (152 (36%) мужчин и 271 (64%) женщин) в возрасте 18-60 лет. Для лечения кариеса выполнено 239 проводниковых и 235 внутрикостных анестезий у 220 и 203 пациентов соответственно. При этом под проводниковой анестезией вылечено 286 зубов, под внутрикостной - 270 зубов.

Для определения глубины и продолжительности проводникового и внутрикостного обезболивания до обезболивания, через 2, 10, 20 и через 30 мин после инъекции проводили измерения электровозбудимости пульпы прибором Digitest Pulptester. Клиническую оценку эффективности обезболивания определяли по клинической шкале эффективности инъекционного обезболивания (Сохов С.Т., 2004).

Рис. 2. Нуждаемость в дополнительной анестезии в зависимости от количества леченых зубов

Рис. 3. Оценка внутрикостного обезболивания (по результатам анкетирования)

Рис. 4. Динамика изменений показателей артериального давления при проводниковом и внутрикостном обезболивании

Рис. 5. Динамика изменений показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС) при проводниковом и внутрикостном обезболивании

Рис. 6. Показатели максимальных значений частоты сердечных сокращений при проведении обезболивания и лечебных манипуляций

Рис. 7. Мультиспиральная компьютерная томография после проводникового обезболивания на нижней челюсти. Анестетик расположен в ретромолярной области. Нижнечелюстное отверстие (а)

Рис. 8. Мультиспиральная компьютерная томография после проводникового обезболивания на нижней челюсти. Анестетик расположен в крылочелюстном пространстве

Для контроля над центральной гемодинамикой осуществляли наблюдение за изменениями частоты сердечных сокращений и артериального давления с помощью электронного пульсового оксиметра «Nissei OX-700» и электронного тонометра «Omron».

Рентгенологическое исследование было проведено авторами на себе. В 5 случаях была выполнена проводниковая анестезия у нижнечелюстного отверстия по методу П.М. Егорова (1985 г.) с введением 1,7—3,4 мл обезболивающего раствора Ultracam D-S с входящим в его состав неионным рентгеноконтрастным веществом «Омнипак-350» в разведении 1:1. После этого была выполнена мультиспиральная компьютерная томография с помощью томографа «Philips Brilliance 16 Power», по которой определено распространение анестезирующего раствора.

С помощью дентальной объемной томографии (DVT) провели изучение распространения обезболивающего раствора в 5 случаях внутрикостной анестезии на нижней челюсти. Для определения плотности костной ткани, места введения, углов наклона и глубины погружения иглы перед началом лечебных манипуляций с диагностической целью осуществляли дентальную объемную томографию с помощью аппарата «I-CAT». Обработка полученной информации проводилась с помощью программы «iCATvision», позволяющей оценивать состояние челюстно-лицевой области в 3 проекциях. Компьютерным инъектором «Quick Sleeper» осуществляли внутрикостное введение

0,3-0,6 мл раствора анестетика Ultracain D-S с содержанием рентгеноконтрастного вещества «Омнипак-350» в соотношении 1:1, и повторно проводили дентальную объемную томографию с последующим определением распространения введенного раствора. Зону распространения анестетика с контрастным веществом определяли по области с плотностью, отличной от исходной (в единицах Хаунсфильда, HU).

Результаты.

Клинические наблюдения проводникового обезболивания на нижней челюсти показали, что при введении 1,72,5 мл анестетика Ultracain D-S латентный период анестезии составлял 3-7 минут, продолжительность - 45-70 минут, при этом анестезия была достаточна для проведения лечебных манипуляций в 223 случаях (93,3%) из 239.

Внутрикостная анестезия обеспечивала обезболивание пульпы в 100% случаев, которое наступало через 30-60 секунд после введения 0,4-0,7 мл анестетика Ultracain D-S. Продолжительность обезболивания составляла 25-40 мин.

В 14,9% случаях у пациентов при продолжительном лечении (более 25-30 мин) глубина обезболивания уменьшилась, стали появляться болевые ощущения при лечении и потребовалось дополнительное внутрикостное введение 0,2-0,4 мл анестетика. При этом в 5 раз чаще в повторном внутрикостном введении анестетика нуждались пациенты, которым осуществляли лечение двух и более зубов (рис. 2).

Результаты проведенного нами анкетирования пациентов, которым проводили как внутрикостное, так и проводниковое обезболивание зубов нижней челюсти, показали, что 71,5% человек считают внутрикостное введение анестетика «менее болезненным» по сравнению с проводниковым обезболиванием. 25,5% пациентов отмечают, что испытали «неприятные ощущения» в момент вращения иглы и проникновения её в костную ткань. 3% пациентов отметили боль при введении иглы в кость (рис. 3).

Рис. 9. Объемная дентальная томография. Внутрикостное введение анестетика в области зубов 3.5 - 3.6 (стрелкой указано место введения анестетика)

Рис. 10. Объемная дентальная томография. Определение костной плотности в месте внутрикостного введения анестетика

Рис. 11. Положение иглы при внутрикостной анестезии на нижней челюсти (вкол иглы произведен между зубами 3.5-3.6)

97% (197) пациентов отметили, что внутрикостное обезболивание «более комфортно», так как нет онемения мягких тканей, которое имеет место при проводниковом обезболивании и прекращение действия внутрикостного обезболивания проходит менее заметно по сравнению с проводниковой анестезией.

После полного восстановления чувствительности, болезненных ощущений в месте внутрикостной инъекции не отмечалось.

При изучении динамики изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений при проводниковом и внутрикостном способах введения анестезирующего раствора, статистически достоверных различий не выявлено (рис. 4).

Контроль за частотой сердечных сокращений на этапах исследования показал, что при проведении как проводникового, так и внутрикостного обезболивания отмечалось учащение сердечных сокращений на 4-7 уд./мин. (р<0,001) (рис. 5).

При этом выявлено, что максимальная частота сердечных сокращений регистрировалась в момент вкола иглы при проводниковом обезболивании у 42,3% пациентов и введения анестетика при внутрикостном обезболивании у 31,3% пациентов (рис. 6).

Через 10 минут после инъекции отмечено учащение частоты сердечных сокращений на 4-7 уд./мин. У 30,4% пациентов при проводниковом обезболивании у 44,8% пациентов при внутрикостном обезболивании.

При оценке результатов рентгенологических исследований проводникового обезболивания по способу П.М. Егорова, с помощью мультиспиральной компьютерной томографии выявлено, что введенный раствор анестетика не всегда располагается точно в крылочелюстном пространстве, в области нижнечелюстного отверстия.

В ряде случаев неудачи могут быть обусловлены неудовлетворительной техникой выполнения проводниковой анестезии или индивидуальными анатомическими особенностями (рис. 7).

Однако, даже при точном соблюдении техники обезболивания и введении анестетика точно в крылочелюстное пространство к нижнечелюстному отверстию проводниковая анестезия может не оказать обезболивающего эффекта, достаточного для проведения лечебных мероприятий (рис. 8).

Распространение анестетика Ultracain D-S с контрастным веществом «Омнипак-350» при внутрикостном обезболивании определяли с помощью программы «iCATvision». Плотность костной ткани в области распространения раствора была в 1,5-2 раза больше исходной плотности. Рентгенологическое исследование, проведенное через 2-5 мин после внутрикостного введения 0,4 мл, показало, что обезболивающий раствор диффундирует по костномозговым пространствам и определяется на расстоянии 1,5-2 см от места введения, оказывая обезболивающее действие на 1-2 близлежащих зубов (рис. 9, 10).

Предварительное изучение индивидуальных особенностей костного скелета челюстей и зубов с помощью томографа «I-CAT» дало возможность определить место вкола и углы наклона иглы относительно альвеолярного отростка и оси зуба, глубину погружения иглы и избежать травму периодонта (рис. 11, 12, 13).

Рис. 12. Объемная дентальная томография. Внутрикостное введение анестетика между зубами 4.6 - 4.7 (стрелкой указано расположение иглы)

Заключение

Проводниковый и внутрикостный способы анестезии с использованием анестетиков артикаинового ряда являются эффективными способами обезболивания на нижней челюсти. Внутрикостная анестезия отличается более быстрой скоростью наступления обезболивания (30-60 сек.) по сравнению с проводниковой анестезией по П.М. Егорову (2-5 мин), что дает возможность приступить к лечению сразу после инъекции. Введение 1,72,5 мл анестетика Ultracain D-S, при проводниковой анестезии, обеспечивает обезболивание в течение 40-60 мин. Внутрикостная инъекция 0,2-0,4 мл Ultracain D-S оказывает обезболивающее действие 25-40 мин. Таким образом, при проведении внутрикостной инъекции для обезболивающего эффекта требуются меньшие дозы анестезирующего раствора по сравнению с проводниковыми способами анестезии, что позволяет рекомендовать внутрикостную анестезию для применения у пациентов группы анестезиологического риска.

При проводниковом обезболивании одновременно с выключением нижнего луночкового нерва происходит блокада язычного и щечного нервов. Внутрикостное обезболивание не оказывает влияние на щечный и язычный нервы, отсутствует онемение мягких тканей щеки, языка.

Наблюдение за динамикой изменений показателей артериального давления при проводниковом и внутрикостном способах введения анестезирующего раствора не выявило статистически достоверных различий.

Выполнение проводниковой анестезии у 42,3% пациентов вызывает увеличение частоты сердечных сокращений на этапе вкола иглы и введения анестетика. На этом же этапе при внутрикостном обезболивании частота сердечных сокращений увеличивается у 31,3% пациентов. Через 10 минут после инъекции максимальная частота сердечных сокращений отмечается у 30,4% пациентов при проводниковом обезболивании, у 44,8% пациентов - при внутрикостном обезболивании.

Предварительное изучение индивидуальных особенностей костного скелета челюстей и зубов с помощью томографа «I-CAT» позволяет более точно планировать место расположения иглы при проведении внутрикостной инъекции, определить углы наклона иглы относительно альвеолярного отростка и оси зуба, определить глубину погружения иглы.

В зоне внутрикостного введения обезболивающего раствора отмечается изменение архитектоники костной ткани в виде расширения костномозговых пространств в 1,5 - 2 раза по сравнению с исходной, что дает представление о площади распространения анестетика в костной ткани. Площадь распространения анестетика зависит от плотности костной ткани.

Для достижения эффективного и безопасного обезболивания, индивидуального подбора анестетика и его количества, следует учитывать анатомические особенности и общесоматическое состояние пациента.

Рис. 13. Объемная дентальная томография. Внутрикостное введение анестетика. Нежелательное положение иглы

Литература

1. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Витебск, 1998. - 404 с.

2. Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х. Местное обезболивание в клинической стоматологии. Элиста, 2007. - 104 с. (3746).

3. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. Киев,

2008. - 303 с.

4. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. М.: ВУНМЦ МЗ РФ,

2000. - 144 с.

5. Столяренко П.Ю. История обезболивания в стоматологии. Самара,

2001. - С. 98-99.

6. Якупова Л.А. Внутрикостная дентальная анестезия в эксперименте и клинике. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. / Тверская государственная медицинская академия.Тверь, 2006. - 123 с.

7. Collier Thierry, Villette Alain. Stratgie anesthsique en fonction de la pathologie pulpo-apicale. L`information dentaire, 2007. -С. 18.

8. Greaud Pierre-Yves, Pasquier Eric, Villette Alain. L`anes^sie ost ocentrale, une nouvelle technique en anes^sie dentaire. L`information dentaire, 2008. - С. 14.