Актуальные статьи

Несостоявшаяся реформа стоматологии –
утраченные возможности и печальные уроки

В.К. Леонтьев

С переходом России на рыночные отношения многие проблемы стоматологии получили новые возможности. Огромное значение имели новые формы организации стоматологической помощи – кооперативы, частные стоматологические фирмы и т.п. Они открывали определенную перспективу в развитии нашей специальности, хотя были встречены значительной частью стоматологической корпорации недружелюбно, особенно руководителями государственных стоматологических учреждений.

Вторая проблема – финансирования государственной стоматологической сети, также встала в этот период со всеми своими сложностями. Бюджетное финансирование либо прекратилось вообще, либо имело символический характер. В таких условиях для сохранения государственной системы стоматологии не оставалось иного выхода, кроме разрешения платного приема в государственных стоматологических организациях. В этом направлении появилось много новых форм источников финансирования – организация платных отделений, платного приема, платных услуг, сдача в аренду рабочих мест, организация платной помощи в нерабочее время и т.п. Так как не были разработаны какие-либо указания об организации, учете и отчетности такого приема, на местах руководители стоматологических организаций решали эти проблемы сами, ибо это было не так сложно с учетом опыта экономической работы, накопленного в стоматологии за время советской власти. Региональное и федеральное руководство здравоохранения смотрело на это как на вынужденный шаг и поначалу не особенно вмешивалось в эти проблемы. Вместе с тем, Государственной Думой было в то время принято специальное решение о запрете приватизации государственных учреждений здравоохранения, поэтому описанный выше подход к поиску новых источников финансирования оказался вынужденным.

Однако не могу не отметить, что в то же время кроме стоматологических учреждений почти никто в других секторах здравоохранения не воспользовался такой возможностью, что имело большое значение для стоматологии, так как нашим организациям, в отличие от других разделов здравоохранения удалось быстро, без конфликтов и сложностей убедить пациентов в необходимости и правильности введения платного приема в нашу специальность, что позволило избежать крупных конфликтов, сопровождающих в дальнейшем введение таких подходов в другие разделы здравоохранения.

Позднее, через 2-3 года, началось давление на стоматологические учреждения со стороны административной власти. Она начала вмешиваться в распределение зарабатываемых стоматологическими учреждениями средств, появились многочисленные попытки запрета платного приема без увеличения бюджетного финансирования. При этом, вместо поощрения стоматологической общественности, которая только благодаря самостоятельно принятым, правильным и непростым действиям удалось сохранить государственную стоматологическую систему при полной бездеятельности в этом плане владельцев имущества (Минздрава РФ), государственные чиновники пытались задавить эту систему вместо принятия мер по улучшению бюджетного финансирования.

Но верно говорит русская пословица: «Бог шельму метит!». В 1996 г. за подписью Председателя Совета Министров России М.С. Черномырдина вышло Постановление о регламентации и разрешении платных услуг в здравоохранении, которое решало большинство проблем и укоротило руки и желания чиновничьего аппарата в здравоохранении.

К этому времени практически все государственные стоматологические учреждения страны ввели практику платных услуг, кроме детских, на которые (к сожалению) эти положения не распространялись. В итоге детская стоматология «пострадала» больше всего. Она оказалась в сложных условиях выживания, из детского сектора произошла массовая миграция стоматологов, опустели школьные стоматологические кабинеты. При разумном использовании платных стоматологических услуг в детской стоматологии, по моему убеждению, всего этого можно было избежать.

Далее, нами были подготовлены и вышли в свет 2 приказа Минздрава РФ №312 от 06.08.1996 г. «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» и №289 от 02.10.1997 г. «О совершенствовании системы учета работы врачей стоматологического профиля». Эти приказы позволяли стоматологическим учреждениям в рабочее время вести платный прием больных, совершенствовать учет работы стоматологов по новым технологиям и многое другое. Эти приказы серьезно продвинули директивную и нормативную базу стоматологии по адаптации нашей специальности к рыночным условиям, чем способствовали ее быстрому развитию как в профессиональном, так и в социальном плане.

Следующим шагом могла стать реформа стоматологической службы как пилотный проект для всей системы здравоохранения. Стоматология подходила для этих целей наилучшим образом, так как она была подготовлена к новым шагам, имела сравнительно большой опыт экономической работы, в значительной мере население страны было подготовлено к такому шагу. Все это позволяло продумывать и планировать подготовку реформы в стоматологии, которая бы перевела специальность на новые рельсы экономики и социологии и способствовала ее дальнейшему развитию.

Вскоре такая возможность представилась. Судьба свела меня с академиком Е.М. Примаковым, который вскоре был назначен на пост Председателя Совета Министров РФ.

У меня состоялась встреча с ним, во время которой я достаточно обстоятельно рассказал ему о ситуации, сложившейся в нашей специальности, - о системе платных услуг, о резком дефиците бюджета, о продвижении новых технологий лечения, о трудностях, связанных с бюрократией и коррупцией. Надо сказать, что он мгновенно понял и оценил ситуацию. На его вопрос, что бы я хотел предложить, заранее приготовил ответ – необходимо провести реформу стоматологической службы и помощи населению в плане адаптации ее к рыночным условиям и в соответствии с тенденциями ее фактического развития – платности услуг, финансирования преимущественно за счет средств, зарабатываемых стоматологическими учреждениями, необходимостью защиты ряда социальных групп населения и др. Его логика была простой, понятной и доступной – если стоматологическая помощь населению фактически является платной, надо формализовать эту ситуацию в рамках закона либо внести в имеющиеся законы необходимые изменения с учетом социального фактора – наличия большой группы социально незащищенного населения.

По его указанию в Минздраве РФ была создана рабочая группа из специалистов Минздрава, представителей различных министерств и ведомств, в которую вошел и я. Эта группа тщательно изучала проблему стоматологии в России и вероятные пути ее улучшения и совершенствования. Комиссия поддержала наши предложения и сочла необходимым разработку механизма привлечения дополнительных источников финансирования для развития стоматологии. Одновременно было указано, что самым сложным в проблеме является решение о приватизации государственных стоматологических учреждений. В соответствии с имеющимся законодательством приватизация в здравоохранении была запрещена и Минздрав должен был внести предложение о разработке специального механизма приватизации государственной стоматологической службы. Письмо, подтверждающее нашу инициативу, было 5 мая 1999 г. направлено Министром здравоохранения В.И. Стародубовым в адрес Правительства РФ (см. рис. 1).

К нему был придан проект Постановления Правительства и Пояснительная записка (см. рис. 2,3).

12 мая 1999 г. последовало Поручение Заместителя Председателя Правительства РФ В. И. Матвиенко Минздраву России и ряду Министерств и ведомств (см. рис. 4, 5).

Как следует из всех представленных документов проведение реформы стоматологии связывалось с решением большого числа проблем – введением дополнительных источников финансирования, госзаказа, аренды оборудования, разработки специального механизма приватизации, разработка большого количества директивных и рабочих документов, организационно-правовых условий, паспортизации государственных стоматологических учреждений, табеля оснащения и др.

Средства, которые планировались зарабатывать стоматологическими учреждениями, в первую очередь должны были направляться на переоснащение стоматологических учреждений, улучшение качества стоматологической помощи, расширение круга пациентов, в том числе и по бесплатному лечению.

Как указано в одобряющем письме ФОМСа на имя Министра В.И. Стародубова «в условиях недофинансирования здравоохранения принятие обсуждаемого проекта Постановления Правительства Российской Федерации создает условия, когда и другие специалисты будут вправе аналогичным образом решать свои проблемы».

Таким образом, инициатива стоматологов была воспринята и понята практически всеми Министерствами и ведомствами, которые обсуждали эту проблему, и посчитали ее важной для государства и населения.

Почему же реформа не состоялась?

12 мая 1999 г. Е.М. Примаков был отправлен Президентом Б.Н. Ельциным в отставку со своего поста, что было крайне негативно воспринято населением страны (81%). После этого энтузиазм у разработчиков реформы со стороны Минздрава РФ быстро иссяк. Несмотря на наличие приказа №289 (1999 г.), работа по нему практически очень быстро сошла на нет. Она просто прекратилась.

В Минздраве реформа стоматологии оказалась никому не нужной ни в целях улучшения социально наиболее значимого раздела здравоохранения, ни в плане осуществления пилотного проекта, результаты которого, несомненно, были очень важны и нужны для реформы здравоохранения страны в целом.

Из всех пунктов мероприятий (см. рис. 6) выполненным оказался один – проведение паспортизации государственных стоматологических учреждений. За этот пункт отвечала СтАР!

ПЛАН
МЕРОПРИЯТИЙ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПОДГОТОВКЕ ПРОВЕДЕНИЯ
РЕФОРМЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Заместитель Министра
здравоохранения
Российской Федерации
А.И. ВЯЛКОВ

Заместитель Министра
здравоохранения
Российской Федерации
В.А. СОЛОДКИЙ

Прошло 10 лет, можно размышлять, почему так получилось? Почему реформа в стоматологии оказалась никому не нужна?

Думаю, точной причины не знает и не узнает никто. Не потому, что это секрет или тайна. Нет, причина в том, что без глубокого анализа, изучения проблемы ответить на этот вопрос невозможно. Но кто же будет и для чего делать такой анализ?

Убежден, что причина происшедшего проста - в равнодушии и неверии в возможность перемен. В равнодушии чиновников Минздрава и других служб, в нежелании выполнить огромный объем работы, без которого нельзя было провести реформу. Равнодушие и неверие убило все.

Что же было дальше? А дальше – ничего.

Прошло еще 10 лет, довольно большой срок, за который ни в здравоохранении, ни в стоматологии ничего существенного не произошло. В 2003 г. в Минздрав пришел М. Зурабов. К нему медикам нельзя было даже подступиться. Итоги его работы известны. Сейчас уже несколько лет здравоохранением управляет новый Министр, результаты его работы также видны всем. Руководство страны вынуждено было запланировать и реализовать ряд национальных проектов в здравоохранении, которые принесли некоторые положительные результаты, но здравоохранение в целом они улучшить не могли и на это они не были рассчитаны.

Что же дальше?

На наш взгляд, пока здравоохранением будет управлять равнодушные чиновники, не профессионалы, не специалисты, пока не решится главная проблема здравоохранения – проблема первичной помощи в здравоохранении, пока кардинально не изменится оплата труда медиков, не улучшится организация и управление – мы не сдвинемся с места.

Вместе с тем, уроки несостоявшейся реформы могут многому научить. Ведь в ее подготовке были правильно поставлены многие проблемы, вопросы, обозначены необходимые к подготовке документы, поручения и многое другое. Эти вопросы не потеряли своей актуальности до сих пор.

Но главным остается одна проблема. Какой видит государство стоматологию России – государственной и бесплатной, смешанной или частной? Без ответа на эти вопросы нет будущего у нашей специальности. Если стоматология будет оставаться государственной, то надо решить вопрос об улучшении ее финансирования, переоборудовании клиник, предложить новые схемы хозяйствования и управления. Если стоматологию планируется снять с бюджета, то необходимо решить вопрос о приватизации, о социально незащищенных группах населения, о контроле над стоматологическим сектором со стороны населения и общественности. Если будет планироваться смешанная форма стоматологического здравоохранения (государственное + частное), то необходимы новые государственные стоматологические организационные формы, более эффективные, коррупционно устойчивые, малозависимые от чиновничества и давления государства (автономные организации, товарищества, концессии, арендные организации и др.). В этом случае главное – соответствие объема финансирования стоматологии со стороны государства и стоимости оказываемой стоматологической помощи. Без этого не будет ни качества, ни доступной помощи, ни удобства для пациентов.

Вместе с тем, исходя из мирового опыта можно уверенно сказать, что никаких бюджетных средств для эффективной и качественной стоматологической помощи не хватит. На наш взгляд, государственная стоматологическая помощь должна сохраниться для детей и социально незащищенных групп. Остальные должны платить – путем накопительного страхования, по безналичному и наличному расчету и др. При этом сам государственный сектор стоматологии может таковым сохраниться, но условия его работы должны резко измениться за счет создания новых форм (товариществ, обществ, АНО, концессий и др.), при которых форма хозяйствования и экономической работы стали бы независимыми от чиновничьего аппарата и не были бы скованы коррупцией. Может быть выгоден и вариант с приватизацией государственных стоматологических учреждений. В этом случае в виде обременения можно было бы включить бесплатное (за счет обременения) лечение социально незащищенных слоев населения (в определенных объемах), госзаказа, на льготных условиях и др. Возможны и другие формы организаций и механизмы их работы.

Что касается формы оплаты стоматологической помощи, то пока лучше системы накопительного страхования оказания такой помощи, в которую обязательно должны входить и профилактические мероприятия, никто еще ничего не придумал. Поэтому нам полезно изучить этот опыт и освоить его.

В итоге все эти мероприятия очень не быстро, постепенно приведут к возникновению стоматологической системы, состоящей из семейного стоматолога как основной фигуры специальности, работающего на принципах диспансеризации, и узких специалистов, оказывающих специализированную помощь пациентам семейного стоматолога по его направлению и с оплатой по системе накопительного страхования.

Такова история неудавшейся реформы стоматологии (1999 г.) и некоторые уроки из нее.