Актуальные статьи

"Качество стоматологической помощи: системный подход, возможности управления и регуляции"

В.К. Леонтьев

Улучшение качества стоматологической помощи населению является как медицинской, так и не менее значимой социальной и экономической проблемой. Если медицинское значение улучшения качества стоматологического лечения общепонятно – снижение числа осложнений, улучшение состояния полости рта, сохранение здоровья, то социальные и экономические аспекты проблемы менее известны. Они заключаются в уменьшении числа визитов к врачу, снижении числа случаев повторного лечения, повышении производительности работы стоматолога, снижении экономических затрат на каждого больного в расчете на длительный период времени. На наш взгляд, именно повышение качества работы специалистов, а не увеличение количества приема больных является главным резервом производительности труда стоматолога.

Советская стоматология прошла большой путь в попытках улучшения качества работы врачей. При этом, в основном, использовались организационно-управленческие меры в виде введения различных нормативов лечения, качественных показателей и, главное, методов контроля. Возможности этого подхода были ограничены, так как контроль обычно носил ведомственный характер и был слабо эффективен, лечение каждого больного проконтролировать было невозможно. Кроме того, качество лечения, независимо от контроля, всегда лежит в пределах эффективности применяемых методов лечения, которые не отличались современностью и новизной.

Другой фактор повышения качества лечения – внедрение новых технологий, использовался очень мало, так как отечественная промышленность производила, в основном, устаревшие и некачественные оборудование, материалы и инструменты, не позволяющие применять новые эффективные технологии, а импортные стоматологические товары были практически недоступны. Обучение и усовершенствование специалистов осуществлялось во многом формально, без предоставления рабочих мест и современных технологий. В результате, несмотря на немалые усилия стоматологического руководства, результаты административного воздействия на качество стоматологической помощи было очень незначительно и, в основном, зависело от совести, умения и возможностей специалистов, их обеспечения и организации работы.

В условиях рыночных отношений проблема качества стоматологической помощи остается центральной в лечебно-профилактическом разделе специальности. Самое важное, что в стоматологическом сообществе появляется все большее понимание возможностей не только влиять на качество стоматологической помощи населению, но и управлять им, а также регулировать различные аспекты этой проблемы. Такое понимание приходит постепенно, путем осознавания роли профессионального управления специальностью, в рамках которого находится 60-80% возможностей активного влияния и регуляции качества стоматологической помощи и лишь меньшая часть таких возможностей имеется в секторе административного управления стоматологией, да и эта часть тесно переплетена с профессиональными проблемами стоматологии. При этом необходимо учитывать ряд особенностей стоматологии России, влияющих на качество стоматологической помощи населению (рис.2).

 

К ним относятся:
1. Отсутствие стоматологов общей практики;
2. Наличие крупных государственных стоматологических поликлиник с дифференцированным приемом по специальностям;
3. Отсутствие как системы единого плана лечения пациентов у стоматолога;
4. Обезличенная ответственность за конечный результат лечения;
5. Слабая система постдипломной подготовки стоматологов;
6. Отсутствие опыта рыночных отношений;
7. Отсутствие твердой государственной политики в здравоохранении.

В проблеме регуляции и управления качеством стоматологической помощи мы видим два главных аспекта системного подхода (рис.3):
I. Уровни, на которых происходит формирование и осуществляется регуляция качества стоматологической помощи;
II. Основные проблемы (направления), от которых зависит качество стоматологической помощи;

Рассмотрим первый аспект изучаемой проблемы.

Как следует из него, в формировании управления и ответственности за качество стоматологической помощи можно выделить 4 уровня (рис. 4).

I. Государственный уровень

Основная задача и назначение управления качеством на данном уровне - создание законодательной, нормативной и директивной базы (рис.5), определяющей административные, экономические, финансовые, социальные и правовые аспекты здравоохранения, формирование, ответственность и реализация качества медицинской помощи в целом и стоматологии в частности. Здесь должны быть определены, как минимум, следующие разделы:
1. Государственное законодательство по здравоохранению и соответствие стоматологической службы страны этим документам;
2. Соответствие стоматологических помещений и технологий государственным санитарно-гигиеническим и технологическим САнПинам и правилам;
3. Федеральные государственные алгоритмы, стандарты лечения, профилактики и др.;
4. Соответствие стоматологических кадров государственным образовательным стандартам, номенклатуры кадров – требованиям их функции и подготовки;
5. Система постдипломной подготовки специалистов;
6. Типы стоматологических организаций и табели их оснащения;
7. Система государственной экспертизы качества стоматологической помощи.

Государственный уровень формирования качества стоматологической помощи создается путем издания ряда законов о здравоохранении, принятии концепций развития здравоохранения, механизма реализации этих законов, принятия на их основе подзаконных актов и директивных документов и др. Основной путь реализации этих директивных документов идет через ряд исполнительных органов – Министерства, ведомства, региональные органы власти и др.

Роль государственного уровня в формировании качества медицинской помощи является решающей и главной. В зависимости от продуманности, качества, соответствия этих документов тенденциям развития государства и общества зависит их принятие или отторжение гражданским обществом, их жизненность или невосприятие, возможность развития медицинской сферы или ее стагнация.

За последние 15 лет мы видели немало как положительного, так и отрицательного влияния законодательства и директивных документов на развитие здравоохранения и качество медицинской помощи. От законодательства и директивных документов зависят столь важные и значимые для формирования гражданского общества факты как принятие и понимание закона или его отторжение, участие в его реализации общества или негативизм и равнодушие и т.д. Возьмем несколько примеров из сферы законодательных решений по здравоохранению. Главным в них является то, что все принятые по здравоохранению государственные документы оставили равнодушными медицинское сообщество и лишь незначительная его часть осведомлена о них. На наш взгляд, это происходит потому, что в документах не решены серьезнейшие проблемы здравоохранения:
- ведущим звеном в здравоохранении остались абсолютно бесправные медицинские учреждения, всецело находящиеся во власти чиновников, бесправным осталось положение врачей;
- не внедрены новые формы медицинских организаций;
- четко, на длительный период не определена возможность или невозможность приватизации и акционирования в здравоохранении;
- не определена роль профессиональных ассоциаций в управлении здравоохранением и самоуправления в целом;
- не решена проблема профессиональной ответственности и профессиональных рисков;
- не совершенствуется откровенно слабая система обязательного медицинского страхования;
- не приняты антикоррупционные меры;
- не эффективна административная реформа в здравоохранении, приведшая к дальнейшему росту чиновничества и снижению компетенции управления и т.д.;

Непосредственно к стоматологии также имеет прямое отношение ряд государственных законов и приказов как положительного, так и отрицательного характера.

Так, приказ МЗ СССР № 50, приказ МЗ РФ №312, № 289 и некоторые другие позволили значительно повысить качество стоматологической помощи населению, ее объем, экономичность и рентабельность.

Вместе с тем, такие факты как наличие противоречий между Гражданским и Бюджетным кодексом РФ в вопросе об использовании средств, зарабатываемых за платные услуги государственными медицинскими учреждениями и отказ рассмотреть и уладить эти противоречия привели к тому, что все средства, зарабатываемые государственными стоматологическими учреждениями изымаются в бюджет и частично возвращаются этим учреждениям, но уже в виде конкретных статей бюджета, что не позволяет использовать их в интересах учреждения и его коллектива. Эта проблема не решена до сих пор.

По-прежнему ФОМС ведет войну против планирования, учета и отчетности по УЕТ в стоматологии, пытаясь вернуть специальность к пресловутым «посещениям», даже не вникая – почему стоматология и соответствующее законодательство, однозначно утвердило условные единицы трудоемкости как единую форму учета, отчетности, планирования и финансирования в стоматологии, что позволило сделать в свое время революционный шаг в развитии нашей специальности.

Таким образом можно констатировать, что без нового прогрессивного законодательства по здравоохранению и новых директивных документов, адаптирующих здравоохранение к условиям рынка, ставящих роль и оплату врача в зависимости от качества его работы нельзя серьезно улучшить качество медицинской помощи в целом и стоматологии в частности.

В связи с тем, что за минувшие 15 лет чиновникам от здравоохранения этого сделать не удалось, да и не было серьезных попыток, надежд на это мало с учетом, что качество работы Минздрава и его чиновников за минувшее время постоянно ухудшалось, а компетентность падала, На фоне последних происшедших скандалов вера в Минздрав уже не только у профессионалов, но и у населения исчезла. Может быть именно поэтому с некоторым оптимизмом были восприняты национальные проекты, выдвинутые аппаратом Президента, что позволило надеяться на их действенность. Однако эти проекты лишены системного подхода, что не позволяет с их помощью реформировать здравоохранение.

В последнем приказе Минздрава РФ № 11-9/10/2-5718 от 25 декабря 2012 г. есть ряд положительных изменений, в частности, в планировании и учете стоматологической помощи определен возврат к УЕТ, однако одновременно рекомендуется использовать коэффициент пересчета УЕТ в посещения, хотя такой показатель научно не обоснован и не нужен. Правда, далее разрешается (цит.) « При оплате стоматологической помощи в амбулаторных условиях может применяться система оплаты за УЕТ». Но ведь почти вся стоматологическая помощь – амбулаторная! Тарифы согласно приказу должны определяться на основе стандартов, что для стоматологии гибельно, так как средний подушевой норматив на всю медицинскую помощь (не только стоматологическую) определен в 3,0-3,6 тыс.руб., что фактически исключает проведение современного стоматологического лечения. Поэтому имеются серьезные опасения, что при подобном финансировании качество стоматологической помощи не улучшится.

II. Профессиональный уровень влияния.

К этому разделу влияния на качество стоматологической помощи (рис.6) относятся достаточно много факторов, зависящих от профессионального управления и профессиональной работы стоматологов:
1. Рекомендации и внедрение принципов и технологий доказательной медицины в профилактику и лечение;
2. Аттестация, сертификация и аккредитация стоматологических учреждений и кадров (оценка знаний специалистов, уровень организации и управления);
3. Независимая стоматологическая экспертиза;
4. Система негосударственного постдипломного образования (конференции, съезды, мастер-классы, конкурсы и др.);
5. Стандарты стоматологической Ассоциации;
6. Программы подготовки кадров всех уровней;
7. Выработка корпоративной этики и профессиональной установки на качественное лечение и профилактику;
8. Требование и контроль за принципиальным наличием плана лечения и его исполнения для каждого больного;
9. Введение системы гарантий на лечение;
10. Оценка, испытание и рекомендации любых видов стоматологического оборудования, инструментов, материалов;
11. Написание учебников, руководств, монографий, рекомендаций, пособий;
12. Определение качества стоматологической помощи для любых целей и др.;

Анализируя список задач по поддержанию и улучшению качества стоматологической помощи на профессиональном уровне можно, констатировать, что основная часть работы по качеству помощи решается профессионалами, но эти решения всегда должны находиться в пределах имеющегося законодательства и директивных документов. Основные методы решения проблем качества стоматологической помощи на профессиональном уровне выглядят следующим образом:
- решения съездов, конференций, симпозиумов и др.;
- участие в работе административных органов управления (комиссии, проверки задания и др.);
- выполнение заданий директивных органов;
- проведение различных видов негосударственного обучения специалистов;
- составление, коррекция, развитие программ обучения, учебников, обучающих материалов и др.
- делегирование решения ряда проблем (аттестация, сертификация, подготовка некоторых директивных документов и др.) профессионалам;

Все сложности и беды улучшения качества стоматологической помощи на профессиональном уровне сводятся к тому, что для государственных стоматологических организаций профессиональные решения и рекомендации в нашей стране должны доходить в виде директивных документов административных органов здравоохранения. Однако последние из-за многих причин (бюрократия, непонимание профессиональных проблем, личностные отношения, безответственность и многое другое), либо не принимают профессиональных рекомендаций, либо выпускают их в искаженном виде (часто с большим опозданием), либо игнорируют их, допуская крупные промахи в работе и препятствует тем самым развитию качества медицинской и стоматологической помощи. В последнее время нарушение нормального взаимодействия представителей государственных и профессиональных уровней обеспечения качества медицинской помощи все чаще происходит из-за некомпетентности высшего уровня управления здравоохранением, непризнания им необходимости работы с профессионалами, игнорирования медицинских общественных организаций и мнения специалистов и т.п.

Это особенно ярко проявляется в многочисленных провалах различных программ и актов (административные реформы, пенсионная реформа, лекарственное обеспечение, работа ФОМС, отсутствие реального реформирования здравоохранения и др.). Самое удивительное, что все эти провалы не приводят ни к административным, ни к кадровым выводам и все остается по-прежнему.

Поэтому неудивительно, что некоторые благие инициативы по улучшению медицинской помощи исходят сейчас от аппарата Президента в виде хорошо финансируемых национальных проектов. Но такой подход не имеет системного решения и коренным образом не преобразует наше здравоохранение.

III. Учрежденческий уровень формирования качества стоматологической помощи

К нему относятся следующие мероприятия: (рис.7)
1. Создание условий (медицинских, организационных, управленческих, психологических др.) для притока и приема пациентов;
2. Технологическое обеспечение приема пациентов;
3. Организационно-управленческое обеспечение приема пациентов;
4. Кадровое обеспечение приема пациентов;
5. Информационное обеспечение приема пациентов;
6. Создание экономических и финансовых механизмов работы учреждений в соответствии с бюджетными, рыночными, страховыми и др. условиями работы;
7. Создание системы поощрения за качественную работу специалистов, за освоение новых технологий, за увеличение потока и приема пациентов во всех подразделениях клиники;
8. Требование плана лечения каждого больного и контроля за его выполнением;
9. Наличие системы ответственности за каждого больного, в первую очередь – персональной;
10. Оценке качества работы специалистов и принятия мер по его улучшению, по обучению персонала и др.

Большим преимуществом учрежденческого управления и регуляции качества стоматологической помощи является огромная роль главного врача, подобранного и воспитанного в хороших традициях персонала в оказании качественной стоматологической помощи населению. Корпус главных врачей стоматологических учреждений является сегодня одним из главных богатств нашей специальности, искренне заинтересованных в качестве стоматологической помощи и много делающих для этого.

Однако пределы возможностей стоматологической организации учреждений и их руководстве находятся в рамках имеющегося несовершенного законодательства, отсутствии многих необходимых директивных документов или игнорирования имеющихся административным руководством (ФОМС, вышестоящие организации и др.), дефицита бюджетного финансирования, полной зависимости от вышестоящего руководства, зачастую равнодушного и некомпетентного, пресечении многих инициатив и т.д. и т.п. Все это происходит в условиях требования высокого качества работы со стороны административных органов здравоохранения с одновременным игнорированием или невыполнением своих прямых обязанностей как представителей собственника в здравоохранении по поддержанию достойного уровня финансирования, обеспечения и развития подведомственных организаций и профессионального уровня управления. В таком положении учрежденческий уровень стоматологии не может развиваться или его развитие чрезвычайно затруднено, а работа специалистов не внушает оптимизма в возможности улучшения.

Все это порождает серый и черный рынок стоматологических услуг в государственных учреждениях, так как специалисты не могут достойно жить на предоставляемую бюджетом и законодательством заработную плату. В свою очередь, серый и черный рынок стоматологических услуг в учреждениях ведет к снижению качества работы, безответственности, круговой поруке и другим бедам, препятствующим нормальному развитию нашей специальности.

IV. Врачебный уровень формирования качества стоматологической помощи

К нему относятся следующие меры (рис.8):
1. Исполнение алгоритмов (стандартов) профилактики и лечения;
2. Информационное обеспечение лечения и согласия больного на лечение;
3. Профессиональная установка на качественное лечение и профилактику;
4. Хорошая технологическая подготовка, готовность и способность к постоянному самообразованию и совершенствованию;
5. Взаимосвязь оплаты труда и качества лечебно-профилактической работы, достойная оплата труда персонала.

Врачебный уровень качества стоматологической помощи характерен тем, что на нем пересекаются достоинства и недостатки всех предыдущих уровней управления и обеспечения качества стоматологической помощи – федерального, профессионального и учрежденческого. Любые недостатки вышестоящих уровней неизбежно отражаются на основном исполнителе стоматологической помощи населению – на качестве работы стоматолога. Если имеющиеся решения не обеспечивают прямой зависимости между качеством стоматологической помощи и достойной оплатой труда специалистов, то нельзя ожидать на врачебном приеме высокого качества работы. Неизбежно возникает один из вариантов дополнительного заработка специалиста до уровня, обеспечивающего достойную жизнь ему и его семье, что обычно выражается в возникновении в учреждении серой или черной системы оплаты труда и круговой поруки к такому подходу. В условиях серой экономики очень трудно обеспечивать и контролировать соблюдение всех принципов качественного лечения, начиная от психологической обстановки и завершая этическими принципами такого приема.

Мы в России сейчас живем примерно в описанной выше ситуации. Кто же в этом виноват? Самое неверное – находить виновника в исполнителе стоматологической помощи – стоматологе. Разве он виноват в том, что не способен обеспечить достойную жизнь своей семье на официальный заработок в государственном учреждении? Разве он виноват в том, что государственное стоматологическое учреждение не обеспечивается по бюджету необходимыми технологиями, оборудованием, материалами?

Для улучшения качества стоматологической помощи в реформировании нуждается вся система здравоохранения и для этого необходимы серьезные государственные решения, касающиеся финансирования и экономики здравоохранения, форм организации медицинских учреждений, стройного изменения управления здравоохранением, изменения статуса врача, предоставления больших прав медицинским организациям, их руководителям, и наконец, - глубоким изменением роли и положения врача в здравоохранении, этой коренной, главной фигуры, без улучшения положения которого бессмысленны любые другие меры.

Во второй части работы мы коснемся характеристики основных направлений, определяющих качество стоматологической помощи населению (рис.9).

В условиях перехода к рыночным отношениям пути влияния на качество работы стоматологов значительно изменяются и улучшаются. При этом можно выделить:
1) влияние рыночных механизмов;
2) внедрение современных эффективных технологий лечения;
3) административно-управленческие методы;
4) использование субъективных факторов.

1. Внедрение рыночных отношений должно сказаться на качестве работы стоматологов самым непосредственным образом. Следует предполагать, что этот фактор станет самым важным, поворотным пунктом улучшения ее качества. Здесь должны сработать ряд механизмов: (рис.10)

а) Конкуренция на медицинские услуги. Этот фактор появляется, когда медицинская услуга становится товаром, который можно и нужно купить. В этом случае покупатель – пациент стоматолога – старается приобрести наиболее приемлемую для него по цене, качеству, удобству, гарантиям стоматологическую помощь. Поэтому между стоматологами, стоматологическими учреждениями появится конкуренция, борьба за рынок стоматологических услуг. При этом главными показателями борьбы за рынок должны быть факторы стоимости стоматологической помощи, качества лечения и его комфортности. Эти факторы неизбежно повлекут за собой стремление повысить качество стоматологических услуг путем воздействия на все влияющие на ее компоненты – квалификацию специалистов, современные технологии, оплату труда и др. Поэтому появление рыночных отношений фактически автоматически влечет за собой стремление к улучшению стоматологической помощи специалистами и стоматологическими учреждениями. Те из них, кто сумеет этого добиться, выживут на рынке, приобретут и удержат пациентов, улучшат свои возможности к развитию. Качество лечения станет одним их факторов отбора в конкуренции на рынке.

б) Выбор пациентами врача, учреждения, формы оказания стоматологической помощи станут теми главными методами, которые будут использованы пациентами, предприятиями, страховыми компаниями для получения высококвалифицированной и комфортной стоматологической помощи. Эти же факторы должны определять и зарплату специалистов, становление и развитие стоматологических учреждений, которые сумеют адаптироваться к рыночным отношениям, а также наиболее удобные и выгодные для населения формы оказания стоматологической помощи. В описываемых условиях не останется места неудовлетворительной стоматологической помощи, плохой ее организации, завышенным ценам при несоответствующем качестве услуг. Слабо подготовленные стоматологи окажутся без пациентов, если не сумеют повысить качество своей работы.

Итогом свободного выбора врача неизбежно станет повышение качества его работы, резкая дифференциация в оплате, появление классных клиник, стремление к освоению новых технологий, миграция специалистов, повышенный спрос на обучение новым технологиям, желанию обновить оборудование, отремонтировать, реорганизовать клиники.

2. Стремление к использованию новых эффективных технологий лечения и профилактики должно стать одним из важнейших факторов улучшения качества стоматологической помощи (рис.11). В последние 30 лет в стоматологии сделан глубокий технологический прорыв, особенно по разделу кариесологии и профилактики, позволяющий резко повысить эффективность стоматологической помощи населению. К сожалению, недостаточное внимание, слабое финансирование, идеологические барьеры, субъективизм способствовали серьезному отставанию советской стоматологии от мирового технологического уровня достижений в профилактике и лечении стоматологических заболеваний. Отечественная промышленность не имела интереса к выпуску современных материалов, оборудования, инструментов, примитивная система распределения их через «Медтехнику» не могла предоставить выбора специалисту. В институтах не только не обучали, но даже не упоминались в учебниках наличие иных, более современных и передовых технологий.

Переход к рыночным отношениям резко изменил ситуацию. На образовавшемся рынке стоматологических товаров появились любые стоматологические изделия, у специалистов имеется возможность приобрести самые современные материалы, оборудование, инструменты. Вместе с тем, материальные возможности стоматологов и учреждений также возросли, хотя и не адекватно ценам. Стоматологическая общественность быстро пришла к пониманию того, что недопустимо, узнав о новых технологических возможностях, остаться в рамках прежних представлений. Появилось стремление к обучению, использованию новых технологий, их приобретению, для чего оказалось необходимым находить новые источники финансирования, формы работы, экономические подходы. Имеющиеся здесь трудности удается преодолеть не всем, особенно при отсутствии поддержки регионального руководства, главных врачей, руководства здравоохранением. Важным аспектом является и психологические стороны проблемы. Ни руководство регионов, ни руководство здравоохранением, ни население пока еще не могут понять и привыкнуть к тому, что переход к новым технологиям лечения и профилактики неизбежно связан с новой и очень высокой ценой, которую надо за них платить, а взять эти деньги практически можно либо у государства, либо у пациента. Государство, как известно, в настоящее время не обладает такими возможностями. Расходы на здравоохранение не выросли. Поэтому практически единственным источником дополнительного финансирования стоматологии являются деньги населения, предприятий, организаций, которые захотят платить за высококачественную стоматологическую помощь. К сожалению, ни имеющееся законодательство, ни МЗ России не сделали пока никаких шагов по введению складывающихся между здравоохранением и населением новых отношений в общепринятое и, главное, законное русло. Необходимо понять, что другого выхода нет. Теперь ни стоматологи, ни население никогда не откажутся ни от новых технологий, ни от предоставляемых ими возможностей.

Отдельно следует становиться на проблеме обучения новым технологиям. Существующая сейчас система постдипломного образования не удовлетворяет потребностей стоматологов, так как в большинстве клиник им не предоставляется рабочее место, нет необходимого оборудования, материалов, инструментов, а преподаватели нередко сами не владеют современными технологиями. Сейчас фактически произошел распад прежней системы постдипломного образования. Но на месте его пока нет новых государственных структур, способных удовлетворить потребности практики. Вместе с тем, в проблему обучения, естественно, вторгаются владельцы предприятий по производству стоматологических изделий и их дистрибьюторы. Они готовы создать и создают необходимые Центры обучения специалистов, но не имеют ни опыта, ни квалифицированных специалистов. Вероятно, уже возникают гибриды на базе распадающихся постдипломных кафедр и заинтересованных в продаже технологий компаний, которые смогут создать эффективно работающие Центры постдипломного обучения.

3. Административно-управленческие меры всегда были и будут одним из важных путей повышения качества работы специалистов (рис. 12). Главной из них должно стать внедрение профессиональных (отраслевых, медико-экономических, государственных) алгоритмов и стандартов работы стоматологов. Стандарты должны обеспечить качество работы стоматологов всех специальностей, выполняя при этом несколько функций. Содержание стандарта заключается в описании определенных технологических приемов диагностики и лечения, которые специалист должен применить для эффективного обследования и лечения больного. При этом стандарт, кроме медицинского, должен содержать в себе юридический аспект – права и обязанности врача и больного в их взаимоотношениях при лечении, а также экономический аспект – возможность оценки стоимости произведенных медицинским персоналом технологических приемов диагностики и лечения.

Стандарты должны использоваться для экспертизы качества диагностики и лечения путем сопоставления произведенных врачом действий со стандартом. Они также должны использоваться во всех конфликтных ситуациях, возникающих между пациентов и врачом, врачом и администрацией, врачом и страховой компанией, судом и др. На основе стандарта должны решаться проблемы ценообразования, рентабельности, экономических взаимоотношений.

Стандарты должны охватывать все сферы работы специалистов – подготовку и переподготовку кадров, оборудование и состояние рабочих мест, кабинетов и поликлиник, качество стоматологических изделий. Несоответствие данных показателей стандарту должно автоматически вести к запрету на работу на данном рабочем месте, кабинете, поликлинике, по конкретным технологиям, конкретному специалисту до ликвидации всех недостатков и приведения работ в соответствии со стандартом. Практически весь мир использует стандарт как главный механизм обеспечения качества медицинской помощи. Сейчас основная проблема для решения этого вопроса – составление стандартов. Это большой и кропотливый труд, который могут выполнить только квалифицированные специалисты (обычно в рамках Ассоциации стоматологов), связанный с существенными материальными затратами. Такой труд по составлению федеральных стандартов ведется сейчас МГМСУ и СтАР в пределах собственных средств.

Вместе с тем, надо видеть и недостатки стандартов. Каждый больной и его болезнь индивидуальны, персонифицированы. Поэтому стандарты не учитывают особенностей больных, болезней и их лечения. В стандартах главная частью должна быть их алгоритмизация – медицинская и технологическая направленность лечения. Слепое соблюдение стандартов может лишить врача творческого начала, индивидуального подхода, что, в итоге, может принести вред как больному, так и самому врачу. Поэтому главная роль стандартов должна быть определена как этиопатогенетическая направленность лечения, а выбор технологии всегда должен оставаться за врачом, в пределах его знаний и возможностей, особенностей больного и его болезни, а также согласия пациента на лечение.

Жизнь показывает, что только административно-организационных мер, возникновения рыночных отношений, внедрения новых технологий и обучения недостаточно для повышения качества стоматологической помощи населению. Нередкими являются факты, когда в хорошо организованных клиниках, с современным оборудованием и технологиями, работающими на базе рыночных отношений, больные получают некачественную стоматологическую помощь. Самое поразительное в том, что ее зачастую оказывают высококвалифицированные врачи, умеющие хорошо работать, имеющие соответствующие знания и опыт.

В чем же дело? Не меньшую, а в ряде случаев – решающую роль играет субъективный, человеческий фактор (рис.13). Мы его условно называем – профессиональная установка специалистов. Речь идет об убежденности специалиста в необходимости высококвалифицированного лечения пациентов всегда, всех, независимо от ранга, состояния зубов и полости рта, оплаты и др. факторов. При этом профессиональная установка стоматолога должна возникать под влиянием двух факторов – внутренней убежденности специалиста и внешних влияний. Внутренняя убежденность стоматолога в необходимости высококачественного лечения возникает в результате воспитания его как специалиста – обучения, общения с больными, сопереживания, понимания нужд и стремлений больного. Эта внутренняя убежденность должна иметь своим результатом постоянное стремление максимально помочь больному, не успокоиться до тех пор, пока ему не будет оказана максимально возможная стоматологическая помощь, достигнуты необходимые результаты лечения. Это качество должно заставить его обращаться к помощи других специалистов, к консультации, даже в передаче больного другому врачу, если он не может добиться необходимых результатов. Именно эта убежденность должна в первую очередь лежать в основе необходимости обучения, совершенствования специалиста. Советская стоматология, несмотря на все несовершенство ее технологий, организации и др., всегда имела немало таких специалистов, которые, работая без соответствующих возможностей, добивались блестящих успехов. Но вместе с тем нельзя не сказать и о том, что надлежащего воспитания специалистов в вышеуказанном духе не было, что объясняется многими причинами, которые мы здесь не обсуждаем.

Наряду с внутренней убежденностью специалиста о необходимости только качественной работы, в этой проблеме есть и немаловажный внешний фактор. Он заключается, прежде всего, в корпоративном мышлении – что скажут о работе специалиста его коллеги, как они оценят его работы, его умение, его квалификацию. Роль этого фактора резко увеличивается, когда в коллективе имеется много высококвалифицированных специалистов, болеющих за имидж клиники. В условиях рыночных отношений роль этого фактора также резко возрастает, так как в решение этой проблемы активно добавляется мнение пациентов, проблемы зарплаты и др. С учетом того, что процесс сертификации стоматологов сейчас в значительной степени передается в руки Ассоциации стоматологов, корпоративная роль - роль поручительства организации специалистов за качественную работу своего коллеги неизбежно резко возрастает, как и их взаимная ответственность.

Таким образом, обеспечение путей повышения качества работы стоматологов в новых условиях перехода к рыночным отношениям приобретает новый смысл и новые направления. Во многом его сейчас станут определять рыночные и профессиональные факторы. Их влияние необходимо учитывать в планировании всей работы стоматологической службы.

В заключение необходимо коснуться ряда вопросов, без правильного и целевого подхода к которым нельзя решать проблемы качества стоматологической помощи.

1. Постановка проблемы должна касаться повышения качества стоматологической помощи населению и содержать в себе всю совокупность решения ее как по уровням (государственный, региональный и т.д.), так и по направлениям (административно-хозяйственное, рыночное и т.д.), т.е. она должна быть системной;

2. Для повышения качества стоматологической помощи должен быть план этой работы, включающий в себя решение всех вопросов (во времени), от которых зависит качество стоматологической помощи с учетом важности каждого раздела;

3. Самое легкое, простое, и неэффективное решение лежит в подмене понятий регуляции и организации повышения качества стоматологической помощи ее контролем. Контроль качества, экспертиза качества стоматологической помощи – это наименее значимые и самые не эффективные меры в круге мероприятий по повышению качества стоматологической помощи. Сами по себе они малоэффективны и, в основном, необходимы для решения проблем конфликтологии. Но сейчас у нас в стране, к сожалению, повсеместно велико желание контролировать, делать экспертизу, наказывать и руководить. Это, естественно в десятки раз легче, чем провести даже самые простые меры по повышению качества стоматологической помощи. Конечно, «не пущать и запрещать» проще, чем реально готовить и выполнять действенные меры по качеству. Если посмотреть реальности в глаза, то сейчас повышением качества стоматологической помощи занимаются только руководители ряда стоматологических учреждений, врачи-стоматологи, проходя обучение и улучшая свою работу, заканчивая различные постдипломные курсы, где имеются возможности для обучения новым технологиям.

В других же руководящих и направляющих учреждениях создаются экспертные советы, назначаются эксперты, проводятся обучение экспертизе качества и т.д. К сожалению, не видно советов, приказов, директив по конкретным мерам, направленным на улучшение качества стоматологической помощи населению ни в Минздравсоцразвития, ни в Агенствах при нем, ни в ЦНИИСе. Отдельные, но серьезные шаги в этом направлении были сделаны лишь в СтАР, которая на протяжении ряда лет целенаправленно и регулярно обучала новым методам анестезиологии в стоматологии, реставрации и лечению зубов, эндодонтии, и др. Все это производилось силами стоматологической общественности, без государственных планов и средств на высоком профессиональном уровне.

Поэтому надо создавать совместные группы чиновников и профессионалов, которые бы готовили необходимые документы и мероприятия, способные реально влиять на качество стоматологической помощи.

4. Добиться повышения качества стоматологической помощи без выделения дополнительных средств на обучение персонала, закупку оборудования и материалов, пересмотра и принятия ряда законов, положений, директивных документов, без изменения статуса стоматологических организаций и положения стоматологов невозможно. Именно на решения этих проблем должна быть направлена работа всех звеньев государственного и профессионального управления здравоохранением и стоматологией.

Хотелось бы коснуться критериев качества стоматологической помощи (материалы В.Д. Вагнера).

Выделяются следующие основные положения:
1. Безопасность оказания помощи;
2. Клиническая эффективность;
3. Экономическая эффективность;
4. Своевременность оказания помощи;
5. Равенство всех пациентов в получении стоматологической помощи;
6. Активное участие пациента в получении стоматологической помощи (договор, информированное согласие)

Как следует из этого перечня, сравнивая его с уровнями и направлениями, обеспечивающими качество стоматологической помощи, вышеизложенные критерии в их позитивном виде могут быть достигнуты только в результате длительной работы по всем направлениям и на всех уровнях, определяющих и регулирующих качество стоматологической помощи населению (рис.14). Без такой работы невозможно достигнуть позитивных критериев стоматологической помощи. В этом плане экспертиза стоматологической помощи помогает только определить тот уровень качества стоматологической помощи, которого удалось достигнуть тому или иному региону, учреждению, врачу, определить, какие стоят дальнейшие цели и задачи, определить слабые места и допущенные ошибки, а также необходимые мероприятия по их устранению.

Наконец, уровень качества стоматологической помощи на практике выглядит как результативность работы всей системы оказания стоматологической помощи и определяется большим количеством показателей, начиная и кончая наличием возможности получить любой вид стоматологического лечения и профилактики.

Таким образом, управление и регуляция качества стоматологической помощи является многоуровневым и разнонаправленным процессом, требующим серьезного анализа и интеграции имеющегося состояния помощи и сведений о ней, объективной картины положения, глубокого поиска и творчества для принятия реальных и действенных мер по ее улучшению. В ее основе должен лежать системный подход и длительная всесторонняя целенаправленная работа.