Актуальные статьи

Этапы становления научной стоматологии
(прошлое, настоящее и будущее)

В.К. Леонтьев

Доклад, Тверь, 27.11.2014

Известно, что настоящее и будущее происходит из прошлого. Поэтому любые исследования всегда покоятся на опыте, который мы имеем, на анализе того, что сделано ранее, на синтезе того, как это делалось в прошлом и мы приходим тогда к тем результатам, которые нас ожидают в будущем. Только при таком подходе к любому виду деятельности возможно планирование, подготовка, выявление тенденций и предсказания того, что будет.

Надо сказать, что в стоматологической науке обсуждения ее основных этапных исследований и достижений практически нет. Я попытался это сделать в настоящем докладе, не знаю насколько мне это удалось, но считаю, что затронутая проблема - одна из важных аспектов науковедения в специальности.

Итак, первый этап, который прошла стоматология был этап многовекового наблюдения за больными людьми для диагностики и лечения на основе выявленных симптомов и накопления опыта лечения стоматологических заболеваний. Это был этап становления и в стоматологии он занимал несколько тысячелетий.

У людей, по данным раскопок, зубы начали болеть около 5 - 10 тыс. лет назад. Связано это в первую очередь было с периодическим употреблением сладкой пищи, изменениями рациона питания и способов приготовления пищи. Люди вначале подходили к болезням зубов упрощенно – больные зубы просто удаляли. Но затем при наличии полостей в зубах у кого-то появилась мысль (а у кого и когда – это никогда не станет известным) пытаться закрыть эту полость. Это делалось без каких-либо научных обоснований, но с хорошим эффектом. Таким образом, первые пломбы, которые возникли на рубеже нескольких тысячелетий тому назад, показали положительный эффект. И этот первый результат накопления опыта путем многовековых наблюдений был очень значительным.

Кто занимался этим? Этим занимались обычно шаманы, в свое время - цирюльники, парикмахеры, но со временем появились и другие специалисты. Как долго это длилось? Это длилось очень долго. До сих пор в некоторых странах сохраняется такой подход, но постепенное развитие цивилизации привело ко 2-му этапу.

Второй этап развития науки в стоматологии заключался в появлении фундаментальных знаний в различных областях медицины и постепенном использовании этих знаний в стоматологической науке и практике. Основой этого этапа было выявление причин возникновения и развития стоматологических заболеваний. Собственно говоря, мы с Вами и сейчас в значительной степени находимся на этом этапе. Что и как было сделано на этом этапе, мы разберем немного дальше.

И, наконец, 3-й этап. Это профилактика и лечение стоматологических заболеваний на основе накопленных знаний, изучения патогенеза и этиологии стоматологических заболеваний. Становление этого этапа началось более 250 лет назад. Оно заключалось в том, что постепенно человечество, особенно специалисты, и особенно люди, которые занимались научной работой поняли, что стоматологическую заболеваемость победить только с помощью лечения нельзя. Обязательно нужно было выяснить этиологию и патогенез заболеваний и на их основе разработать методы успешного лечения и профилактики.

Насколько далеко мы продвинулись в этом этапе? Не очень далеко. Например, в Финляндии в 12 лет у каждого ребенка всего 0,5 больного зуба, в США - 1, а в России и в большинстве стран мира - 3-5.

Этот пример наглядно показывает, что мы уже многое можем сделать, и вместе с тем, пока реально этого не делаем.

Одним из главных научных достижений в стоматологии, уже датируемым, хорошо известным, была разработка теории Миллера об этиологии кариеса зубов в конце 19 века. Им абсолютно четко, точно и очень доказательно было показана инфекционная этиология кариеса зубов, роль процесса брожения углеводов и кислотного фактора в его патогенезе. Если мы сейчас сравним исследования, которые проводил Миллер, с тем, что мы имеем сейчас, я бы сказал, что примерно 80% того, чтобы правильно понять этиологию кариеса, сделал Миллер, и только 20% дополнили все остальные исследования до настоящего дня. Я имею ввиду этиологию кариеса зубов.

Специально, довольно с большим трудом нашел фотографию Миллера (рис. 1). Вы сейчас можете посмотреть, как он выглядел. Думаю, что если кого-то из Вас заинтересует его фотография, то с удовольствием вам ее представлю, потому что это был крупнейший научный ум в стоматологии, великолепнейший врач в нашей специальности.

рис. 1

Другим важным достижением стала разработка основ лечения и реабилитации в стоматологии, а именно, пломбирование зубов, разработка различных конструкций протезов, материалов, технологий, их изготовления и применения. Впервые в медицине, именно в стоматологии, и мы должны гордиться этим, в нашей специальности при реабилитации заболеваний были совмещены восстановление формы и функции зубов и зубных рядов при применении пломб, протезов и аппаратов. Что это значит?

Давайте вспомним первые протезы, которые были изготовлены для восстановления рук и ног. Это была имитация органов для того, чтобы можно было восстановить форму, создать опору. Они не несли функциональной нагрузки.

Стоматология же с самого начала пошла по другому пути – восстановления как формы, так и функции утраченных или поврежденных органов. Когда пломбировались зубы, они становились полноценными в жевательном отношении. Когда изготовлялся протез, то он активно участвовал в жевании. К сожалению, мы не можем назвать многих конкретных врачей и ученых, кто это сделал впервые, скорее всего, это была плеяда талантливых людей, которые профессионально занимались этими важнейшими проблемами. Это был важнейший этап развития в стоматологии.

Здесь показана фотография (которую я тоже добыл с большим трудом, (рис. 2) хорошо известного вам ученого Блэка, который первый в мире научно разработал 5 классов формирования полостей для пломбирования при лечении кариеса. В основе подхода лежал целый ряд очень важных научных положений, в том числе удаление кариесоподверженных зон в зубах и фиссур. То, что сделал он, очень сильно продвинуло лечение в стоматологии. Самое главное – его разработки дали для лечения зубов серьезный научный фундамент.

рис. 2

Хочу показать еще один рисунок. Посмотрите как в то время выглядели передовые американские клиники (рис. 3). Вы видите прекрасно одетых джельтеменов, примерно 40-50 человек, простые стоматологические установки. Каждый из врачей обрабатывает зубы в клинике Блэка по Блэку, и их пломбирует, лечит. Таков был этап появления стоматологических поликлиник.

рис. 3

Это был важнейший этап - технизация и развитие материаловедения в стоматологии, разработка бормашины, наконечников, специализированного инструментария, эндодонтического и технического инструментария, оборудования, приборов, пломбировочных, слепочных и других специальных материалов.

Вдумаемся в этот раздел. Сколь много было положено в руки и головы стоматологов новых знаний, чтобы достичь всего этого. Возьмем, например, бор. Представьте себе его изготовление как инструмента. Это величайшая трудность. Стоматологи преодолели эти трудности путем обучению и развитию специальных научных и инженерных знаний, использования их в стоматологии. Где-то примерно в середине 40-50 годов XX века многие инструменты (боры, эндодонтические) стали изготавливаться на станках- автоматах. СССР была одной их передовых стран, наладивших их производство, например, эндодонтического инструмента, боров. Это было сделано нашими коллегами, в первую очередь научными работниками и инженерами в г. Казани.

Одним из важных достижений, где-то в 30-х годах прошлого века, было открытие роли фтора в нашей специальности, в чем немалая заслуга и советских ученых (И.Г. Лукомский). Впервые широко в профилактике фтор использовался в США. Ряд крупных ученых принимали активное участие в изучении проблемы, они выпустили монографии, книги (Г.Д. Овруцкий и др.), и сыграли большую роль в этом отношении. Что касается значения фтора, то он до сих пор является самым актуальным материалом в профилактике и в других разделах стоматологии.

Были разработаны основы гигиены и профилактики полости рта. Вначале этот раздел имел слабое обоснование и был основан на многолетнем, многовековом опыте использования очищения полости рта от остатков пищи. Но постепенно этот раздел приобретал все большее и большее значение и на сегодняшний день он является очень важным, хорошо разработанным и продолжает дальше совершенствоваться.

Следующий раздел - раскрытие роли сахара в патогенезе стоматологических заболеваний. Главную кариесогенную роль сахара обосновал когда-то, как я уже говорил, Миллер. Но целый ряд вопросов были исследованы как значительно раньше его, так и позже. В частности, были открыты 3 важнейших момента, как научного обоснования профилактики и гигиены: 1) играет роль не только сам сахар, но именно тот сахар, который мы едим с вами на ночь; 2) тот сахар, который мы принимаем между приемами пищи; 3) тот сахар, который мы принимаем как последнее блюдо. Эти три важнейших момента были очень важны для профилактики. Они позволяют хорошо и правильно обосновать профилактику кариеса у людей.

Следующий момент. Нельзя назвать конкретную дату, но этот вопрос имел особое большое значение, особенно в ортодонтии, когда были разработаны методы перемещения зубов в полости рта. Если рассмотреть эту проблему внимательно и посмотреть - какой еще орган в организме человека перемещается? Что здесь можно сказать? Стоматологи же многие из этих методов разработали еще на заре нашей специальности. Это тоже говорит о высокой активности науки в стоматологии и большом значении полученных ею результатов.

Отдельно следует сказать о значении слюны как пищеварительной жидкости и исследования пищеварения в полости рта. В этом разделе огромную роль сыграл академик Иван Петрович Павлов. Он доказал роль слюны как пищеварительной жидкости и на этой основе обосновал учение об условных и безусловных рефлексах. Этот раздел сыграл большую роль в стоматологии тоже.

Наконец, где-то в конце 19 века и в первой половине прошлого века начали активно развиваться научные основы обезболивания в стоматологии. Этот аспект был чрезвычайно важен, потому что он позволил преодолеть одну из основных сложностей в нашей специальности – проблему боли при работе стоматолога с пациентами. Ее решение позволило значительно улучшить общение врача с пациентом, избавить последнего от боли и других трудностей, связанных с лечением. Следует также отметить, что одно из первых средств ингаляционного наркоза – хлороформ, также впервые был применен в стоматологии.

Если сравнить, что мы имеем в обезболивании сегодня, виден большой, четкий путь, который прошла наша специальность. Методы, которыми мы обладаем сегодня, близки к идеалу. Мы можем устранить путем обезболивания почти все неприятные факторы, связанные с лечением, пожалуй, за исключением одного – сохраняется тактильная чувствительность, весьма неприятная при сверлении. Но эта проблема тоже будет со временем решена.

И наконец, не могу не представить еще один важнейший момент. Была изобретена амальгама - лучший из материалов для пломбирования зубов. Можно сказать, что, к сожалению, второго материала, который бы не имел недостатков амальгамы при всех ее достоинствах, сегодня в нашей специальности нет. Огромным упущением является то, что в нашей стране этот материал исчез в 80-х годах прошлого века и мы были лишены возможности его эффективного использования. Ведь одним из факторов успешного лечения – это применение таких пломб, длительность пребывания которых в полости рта была бы совместима со сроком жизни человека. Мы не имеем сегодня таких пломб и пока не имеем таких материалов, к большому сожалению.

Я бы хотел сказать несколько слов о достижениях 2-ой половины XX века до наших дней, т.е. уже при нашей с вами жизни. В первую очередь, что очень важно, была раскрыта роль автономных структур в полости рта в этиологии и патогенезе стоматологических заболеваний. Речь идет о зубном налете (плак, биопленка). Этот раздел науки был развит в 50-х – 60-х годах прошлого века, в результате стала понятной этиологическая роль налета в полости рта. Мы сегодня точно знаем, насколько велика этиологическая и, особенно, в патогенетическая роль зубного налетав полости рта. Это открытие сыграло огромную роль в профилактике заболеваний полости рта и гигиене, так как именно удаление налета стало их мишенью. Также была показана роль пелликулы и ее значение в физиологии зубов ,в патогенезе кариеса. Это все было сделано в последние 50-70 лет.

Следующее – это изучение процессов минерализации, деминерализации, реминерализации в полости рта. Была доказательно и конкретно раскрыта роль этих процессов в патогенезе кариеса. Уважаемые коллеги, мы сегодня спокойно обращаемся с терминами «минерализация, деминерализация, реминерализация». Посмотрите учебники 60-70 гг. прошлого века, вы там этих слов не найдете. Их роль была доказана уже при нашей жизни, нашими с вами коллегами, в том числе многие их этих исследований были выполнены в СССР.

Глубоко доказана и изучена роль слюны, слюнных желез в патогенезе стоматологических и других заболеваний. В этом разделе самую важную роль сыграло выяснение роли PH как главного фактора, регулирующего физиологические и патологические процессы в полости рта. Доказана минерализирующая роль слюны. Показано, что именно она является раствором гидроксиапатита и, благодаря этому, обладает сильными минерализующими свойствами.

Доказана мицеллярная структура слюны. Именно через нее осуществляется минерализующая функция для сохранения наших зубов, взаимодействие с зубами, слизистой оболочкой полости рта, в защитной ее функции от трения во рту и перемещения пищи.

Еще один аспект. Сейчас очень быстро и успешно развивается диагностика соматических заболеваний путем изучения слюны. Анализ слюны в этих целях становится массовым явлением, к сожалению, пока это не касается нашей страны. У нас этот раздел пока еще развит слабо, хотя уже разработаны методики диагностики по слюне от 70- до 100, в том числе генетических, заболеваний. Эта проблема чрезвычайно важна в том плане, что методы забора слюны неинвазивны. Ряд ученых нашей страны тоже внесли в эту проблему свой вклад.

Происходит широкое внедрение методов генетического и других видов анализа в изучение микрофлоры полости рта, патогенеза пародонтита, механизма образования патологических очагов в полости рта и их лечения. Сейчас мы живем в эру, когда находятся прямая связь между тем или иным видом микрофлоры, местом ее обитания и устанавливается связь этих явлений с генетическими и иммунологическими особенностями конкретного человека. Выполнены целый ряд диссертаций в нашей стране, большие исследования сделаны за рубежом, которые позволяют поставить эти методы на службу медицины и стоматологии.

Разработаны достаточно надежные методы зубной имплантации. Все это сделано уже при нашей с вами жизнью. Я помню 50-годы, когда были попытки имплантации материалов из рога, пластмасс и др. на место зубов. Применяемые подходы были, наверное, тоже необходимы как поиск для развития исследования. Сейчас имплантация прочно встала на ноги, занимая все большее и большее место в специальности. Имплантология становится не просто серьезным конкурентом, но и вероятным победителем в споре с эндодонтией. Коллеги из Прибалтики, ЦНИИС и многие другие сыграли важную роль в развитии этой специальности в СССР и в России.

Не так давно доказана роль защиты от микробной диссеменации в полости рта с помощью специальных повязок в процессе регенерации слизистой, десны и кости. Это открытие произошло в течение последних 20-ти лет на наших с вами глазах. Считалось, что рецессия десны после удаления зубов, после вмешательств обязательно должна активно развиваться. Оказалось, что если защитить десну с помощью повязок от действия микрофлоры этот процесс резко тормозится и десна сохраняется. Это очень важное научное открытие, которое сейчас широко применяется в стоматологии.

Следующий раздел – это новые способы обработки зубов на основе использования лазера, озона и микропескоструйных аппаратов. Эти методы сегодня занимают все большее место в работе стоматолога. Многое зависит от того, насколько правильно мы понимаем значение этих методов и какие имеются возможности такие аппараты использовать. Я знаю прекрасную работу, выполненную в Воронеже. Там усовершенствовали микропескоструйные аппараты и с большим успехом обрабатывают ими зубы под пломбы. Использование и широкое применение в стоматологии лазера, озона, ультразвука происходит на Ваших глазах и роль этих технологий повышается.

Разработаны эффективные средства и технологии применения реминерализующих средств и методов для реализации профилактических, стоматологических программ. Вам известны успехи в этом разделе и достижения, в том числе разработанные в СССР (реминерализующие гели, Ремодент).

В последние 15-20 лет идет активное внедрение компьютеров, цифровой стоматологии, информатики, автоматики, телемеханики в стоматологии. Сегодня мы стоим на пороге автоматического изготовления протезов. Для этого сейчас есть все, нужно набраться опыта, терпения и в ближайшие 5-10 лет будут внедрены методы автоматического изготовления очень многих видов протезов. Это тоже является огромным достижением нашей специальности.

Выяснен механизм тактильной чувствительности зубов. Мы с вами знали, что зубы обладают такой чувствительностью. Считали, что это связано с периодонтом. Но суть оказалось совсем в ином. Тактильная чувствительность зубов оказалась связанной с внутреннем ухом и механизмом контактной проводимости звука. Использование этого явления позволит усилить эффективность обезболивания, использования чипов в полости рта и др. Я думаю, что это будет сделано в ближайшее время.

Еще один очень важный момент. Впервые в истории науки найден металлический сплав (никеллид титана), применение которого широко разработано в Томске. Он обладает свойствами соединительной ткани человека. На него совершенно нет реакции организма, при введении его в организм не образуются рубцы. В виде пористого материала, он активно взаимодействует с любой тканью. Такого типа материалы – это материалы будущего для восстановления формы, функции и, может быть, саморегулируемой нагрузки, в том числе имплантантов. Поиски использования таких материалов будут продолжаться.

Теперь несколько слов о перспективах.

Сейчас широко разрабатываются очень перспективные исследования внедрения клеточных технологий в лечение и профилактику стоматологических заболеваний. Проводится работа по выращиванию зачатков зубов, стволовых специализированных клеток в лечении и профилактике в стоматологии. Это тот период, когда в руки стоматологов поступают совершенно новые чрезвычайно перспективные, научно обоснованные клеточные технологии для ремоделирования, профилактики и лечения.

Сейчас идет активная разработка вакцины против кариеса зубов. Мое убеждение, что именно этот подход избавит человечество от кариеса.

Разработаны и применяются методы, регулирующие созревание зачатков зубов, эмали, фиссур, обработки контактной поверхности для усиления резистентности их к кариесу зубов. Например, проведенное О.Г. Авраамовой исследование, четко показало, что если вовремя (сразу после прорезывания зуба) провести профилактику кариеса, в фиссурах не возникнет начальный кариес, они нормально минерализуются и закрываются. Этот метод сейчас активно начинает применяться.

Сейчас становится все более понятной роль редукции зубочелюстной системы в патогенезе пародонтита, кариеса зубов, зубочелюстных аномалий. Очень важно разработать метод, который снижает отрицательное влияние редукции зубочелюстной системы. Такие подходы в ближайшее время будут все более и более разрабатываться. Редукцию зубочелюстной системы нельзя остановить, нельзя ликвидировать, ее просто можно и нужно научиться учитывать и использовать.

Идет разработка новых пломбировочных материалов, совмещающих свойства композитов и устойчивость амальгамы. Как только этот вопрос будет решен, то резко усилится, улучшится работа по пломбированию зубов. Нам нужен материал, который не имеет недостатков амальгам, но имеет ряд положительных свойств композитных материалов. Этот вопрос очень важен.

Идет разработка новых систем профилактического ухода за полостью рта на основе усиления самоочищения, модернизации микрофлоры полости рта. По этой проблеме можно много говорить, но я приведу пример. Сейчас разработан целый ряд устройств, которые улучшают самоочищение полости рта после приема пищи. Это чрезвычайно важный фактор, он уже начинает широко применяться.

Какие выводы могут быть сделаны из того, что мы с вами услышали.

Если проанализировать опыт человечества, то в достижениях науки в стоматологии за минувшие периоды главную роль играли, прежде всего, клинический опыт, требования практики и фундаментальные исследования. Именно эти факторы способствовали привлечению науки к разработке потребностей стоматологии.

В последние 150 лет особую роль в научных достижениях стоматологии имело изучение этиологии и патогенеза стоматологических заболеваний, фундаментальные исследования в области физиологии, биохимии, микробиологии, физики, химии, генной инженерии и других наук. Лазер, озон, новые композиты, импланты, цифровая стоматология и др. способствовали созданию высоких технологий в нашей специальности.

Дальнейшие научные клинические достижения в стоматологии можно предвидеть только в кооперации стоматологии с фундаментальными исследованиями, в том числе с исследованиями in vivo. Планирование проведения научных исследований на базе импортных стоматологических материалов и технологий, которые сейчас составляет до 80% научных тем, совершенно бесперспективно, т.к. они не дают нам новых знаний. Мы не должны заниматься этим. Когда мы еще набирались опыта использования современных технологий в предыдущие 20 лет - это было понятно, сейчас надо сказать, что это плохо.

Последнее. Можно предвидеть, что особенно перспективны в ближайшие и отдаленные периоды будут иметь интегративные научные исследования на стыке стоматологии и фундаментальных наук, объединяющие и преобразующих научные аналитические знания широкого круга исследований в новые системные знания.

Особенно остро медицина и стоматология страны нуждаются в системных и интегральных научных исследованиях в области управления медициной и здравоохранением, их структурой, в совершенствовании обучения и систематизации научных знаний.

Сколько за последние 25 лет у нас было разработано программ, сколько пытались что-то новое сделать во многих разделах организации и управления здравоохранением, но пока мы не продвинулись в этом направлении. Это тот раздел, где нужны интегративные знания, где нужно различные аналитические области наших знаний преобразовать в систему, что в здравоохранении пока не сумели сделать. Мы здесь значительно отстаем. Разработка адекватной нуждам страны системы организации и управления здравоохранением на основе особенностей государства, его населения, социальной системы и нужд, совмещения государственной и частной медицины, явном дефиците бюджетных средств, необходимости внедрения новых современных технологий, на наш взгляд, являются важнейшей проблемой государства, ее здравоохранения и науки. Поэтому в финале своего выступления я говорю: - «Стране нужны системные интеграторы по всем разделам науки и практики в здравоохранении, в том числе и по нашей специальности». Только они на основе собственного и зарубежного опыта и ошибок, поставленных государством задач, состояния здравоохранения и здоровья населения, приоритете профилактики и диспансеризации способны разработать такую систему.

Благодарю за внимание!