О СОСТОЯНИИ СТОМАТОЛОГИИ В РОССИИ
И ПЕРСПЕКТИВАХ ЕЕ РАЗВИТИЯ
Доклад на VIII Всероссийском съезде стоматологов
В.К.Леонтьев
Разрешите остановиться на основных изменениях и тенденциях развития стоматологии в России за последние 5 лет (2000-2004 гг.)
I. В целом как развитие здравоохранения в эти годы, так и стоматологии в частности характеризуются определенной стагнацией, отсутствием четких путей развития и реформации отрасли. Намечавшиеся в 2002 г. пути реформирования стоматологической службы не получили своего развития. Более того, за указанное время как в здравоохранении в целом, так и в стоматологии появились и получили развитие ряд негативных явлений. К ним, в первую очередь, следует отнести резко возросший бюрократический аппарат здравоохранения и увеличившееся его давление на стоматологическую службу, на права, самостоятельность и свободу деятельности стоматологических учреждений, особенно в области финансирования. В большинстве регионов страны зарабатываемые коллективами стоматологических организаций средства изымаются казначейством, а затем полностью или частично возвращаются в стоматологические учреждения уже в виде постатейного бюджета, что резко снижает экономические и финансовые возможности стоматологических организаций и, кроме того, создает ложное впечатление улучшения бюджетного финансирования стоматологии, что, в принципе, не соответствует действительности, так как в большинстве регионов 50-75% всех финансовых средств стоматологические организации получают за счет платных услуг.
Особенно незавидное в этом плане положение складывается в стоматологических отделениях и кабинетах, входящих в систему общеклинических поликлиник, больниц и амбулаторий. Там заработанные стоматологическими подразделениями средства практически полностью изымаются руководителями учреждений и используются по усмотрению руководства, но не на нужды стоматологии. Стоматологические подразделения в них играют роль дойной коровы, молоко которой используется на нужды медицинского учреждения, а стоматологические подразделения практически обеспечиваются по остаточному принципу, в результате чего стеснены в своем качественном развитии. Эти подразделения лишены также компетентного профессионального руководства. Мы уже неоднократно обсуждали столь неблагоприятные факты, касающиеся этого важного раздела нашей специальности, и принимали решения. В частности, рекомендовали переподчинить стоматологические подразделения соматических лечебных учреждений областной или какой-либо другой стоматологической поликлинике региона, либо преобразовать их в самостоятельные стоматологические поликлиники. Принятие таких решения возможны только на региональном уровне при понимании местным руководством роли стоматологии и при высокой активности главных специалистов. И действительно, в ряде регионов такие решения были приняты, что привело к улучшению стоматологической службы.
В связи с введением закона о местном самоуправлении, в последнее время на уровне муниципалитетов появилась тенденция к преобразованию самостоятельных стоматологических поликлиник в подразделения общесоматических медицинских учреждений. Мы уже получили первые тревожные сигналы (г. Клинцы, Башкортостан) о присоединении стоматологической поликлиники к больничному комплексу с потерей им права юридического лица со всеми исходящими отсюда отрицательными последствиями. Нет сомнений, что это делается с целью нецелевого использования финансовых возможностей стоматологического учреждения, без учета мнения стоматологической службы и вопреки ему. Можно предположить, что переподчиненная и лишенная прав самостоятельности стоматологическое учреждение быстро потеряет лучших специалистов, в ней упадет уровень платных услуг и снизится объем и качество стоматологической помощи, что, в итоге, приведет к проигрышу всех сторон.
Такие близорукие решения недопустимы и с ними необходимо активно бороться как руководителям стоматологической службы, так и стоматологической общественности.
Из других нарушений прав государственных стоматологических организаций нельзя не упомянуть о широко распространенной практике запрета со стороны руководства здравоохранением свободного приобретения оборудования, расходных материалов и др. При этом даются «рекомендации» либо закупки материалов у конкретного поставщика, либо происходит массовая закупка для учреждений региона без учета потребностей и желаний стоматологических учреждений. Преподносится это как мера борьбы с коррупцией, но фактически это и есть подлинная коррупция. Сейчас, в целях борьбы с коррупцией в здравоохранении, уровень которой необычайно возрос в последние годы, предложена система закупок необходимых материалов по определенной, антикоррупционной схеме. Намерения благие, но предложенные меры очень топорны, неудобны и затруднительны, требуют коррекции.
Последней «атакой» на стоматологию явились проверки наличия лицензий на работу с внешними источниками радиационного облучения, согласно Закону, принятому в 2004 г., про который внезапно «вспомнила» прокуратура во многих регионах. Она проводит проверки и облагает штрафами стоматологические организации. В целом, этот вопрос очень непонятен, полон противоречий и нестыковок. В стоматологических организациях эта проблема давно прекрасно решена, и они получают лицензию на работу с рентгеновским оборудованием как часть лицензии на лечебную деятельность. Поэтому требования прокуратуры в данном разделе не понятны и не справедливы. От проверяющих надо требовать письменные предписания – что нарушено в стоматологическом учреждении и как это надо исправить. Дело в том, что требования, согласно вновь принятому в 2004г. закону, и прежние требования к работе с рентгеновской аппаратурой практически аналогичны, а двойное лицензирование учреждений не предусмотрено Законом. Кроме того, действие этого Закона не должно распространяться на лиц, осуществляющих индивидуальное предпринимательство. Все эти проблемы переплелись из-за несовершенного законодательства, а виноваты в результате оказываются стоматологические организации, а в итоге – все проблемы опять решаются на уровне коррупции. Самое неприятное, что в таких случаях Минздрав не только не встает на защиту учреждений, а наоборот, обостряет и усугубляет ситуацию.
Стоматологическая Ассоциация России (СтАР) пытается не допустить, либо защитить стоматологические учреждения и стоматологов от подобных явлений. Так, вопрос о передаче заработанных стоматологическими учреждениями финансовых средств в казначейство обсуждался нами на уровне Комитета по здравоохранению Госдумы, однако, представители власти в ней, несмотря на имеющиеся возможности, не захотели вмешаться в ситуацию и защитить стоматологические учреждения.
Вопрос о радиологической аппаратуре и лицензиях для работы с ней вынесен СтАР в Торгово-промышленную палату, членом которой она является. Сейчас эта проблема и все ее недостатки и возможности нормального решения вынесены на обсуждение и возможно принятие благоприятного решения.
Не могу не сказать о том, что мое личное положение сложилось как очень щекотливое. Я не снят с должности главного стоматолога, но и не назначен на нее вновь. Вокруг должности главного стоматолога Минздрава в последние 2 года возникло ряд интриг. Эту должность различными способами стремились получить ряд лиц, однако этого пока не получилось, в результате чего межцарствие продолжается. Формально я провожу работу Главного стоматолога, однако это царствование без коронации. Но кто-то же должен проводить эту работу. В ней есть функция, потребность, смысл и ее нельзя пускать на самотек. К сожалению, Минздравом России сейчас роль главных специалистов принижена. Вообще, должен сказать, что столь тяжело решать какие-либо проблемы в здравоохранении на федеральном уровне как сейчас никогда ранее не приходилось. Чиновничество в ряде случаев совершенно не компетентно, оно полностью монополизировало власть в своих руках и пытается решать все проблемы чисто административными мерами, что реально просто невозможно. Нами разработан и предложен комплекс проблем, которые можно и нужно решать административными мерами, и которые можно решать только с помощью профессионального управления (рис.1), однако такой подход пока полностью непонятен для федерального уровня нашей власти в здравоохранении. Вы, вероятно, знаете о ряде конфликтов и сложностей, сложившихся в здравоохранении из-за слабого учета профессиональных факторов на различных уровнях, но проблемы по-прежнему не находят правильного и оптимального решения.
II. Нельзя не остановиться и на будущем стоматологии в России. За минувшие 5 лет в этом разделе произошло много событий. Первым из них была попытка реформирования специальности в 2002-2003 г.г., когда было намечено вывести стоматологию из бюджета. На съезде СтАР нами было принято решение считать такое предложение неверным, так как в нем не была определена дальнейшая судьба государственной стоматологии России. Нам удалось реализовать это решение путем работы с Думой, аппаратом Правительства и другими путями. Сейчас судьба государственной стоматологии в России по-прежнему не определена, хотя ситуация с ней постепенно идет в определенном направлении. Какие же сейчас имеются тенденции?
1. Продолжает активно развиваться частная стоматология и сфера платных услуг в специальности. Сегодня можно говорить, что имеется крупная группа городов и территорий, где частная стоматология заняли ведущие позиции в стоматологической помощи населению, опередив государственный сектор. К таким территориям относятся Калининградская область (80%), Ростов-на-Дону (50-60%), г. Москва (~50%), г. Самара (~40-60%) и др. Сейчас нет крупных городов (более 50 тыс. населения), в которых бы не было частных стоматологических клиник.
В крупных городах (500-1500 тыс. населения) имеется не менее 100 частных клиник, в Москве и Санкт-Петербурге их не менее 400-800. Каждый 3-4-й пациент стоматолога является пациентом частной клиники, каждый второй или 3 из 5 – пользуются платными услугами. Очень важно, что пациенты уже восприняли частный сектор стоматологии как естественный ее раздел, воспринимают его без упреков и злобы, без жалоб и недовольства. В этом большое отличие стоматологии от платных услуг в других подотраслях здравоохранения. Развитие этого сектора продолжается, однако наши попытки уточнить официально зарегистрированное количество негосударственных стоматологических учреждений и ежегодную их динамику через соответствующий Федеральный орган управления здравоохранениеи, не увенчались успехом. В то же время, знания в этом разделе стоматологии необходимы руководителям стоматологической службы как федерального, так и местного уровня. От этого в первую очередь, зависит дальнейшее планирование рационального развития стоматологии и управление ее качеством. Нам представляется, что изучение этого вопроса в отсутствии государственного реестра должно осуществляться общими усилиями, а именно главными стоматологами, стоматологическими ассоциациями частнопрактикующих стоматологов на местах со сведением общей картины по России в СтАР.
Ежегодно проводятся съезды частных стоматологов и развивается их интеграция со СтАР.
2. Всем в здравоохранении становится ясно, что форма медицинских
организаций – «учреждение» не отвечает нуждам и путям развития здравоохранения в России. Эта форма организации практически не предоставляет прав ни руководителям, ни коллективу учреждений, не способствует саморазвитию, не перспективна для будущего. Вместе с тем, реально, несмотря на многократное обсуждение этого вопроса, государством не предложены новые формы организации государственных учреждений. Не прижилась и не развивается форма некоммерческих и автономных организаций. Сейчас принят закон о концессиях, в котором прописано и здравоохранение. Возможно, эта форма организации сможет занять место в здравоохранении. В любом случае, проблема преобразования учреждений в другие формы организации с большими правами, самостоятельностью и возможностями давно стоит в повестке дня и ждет своего решения. Она перезрела и должна стать частью реформы здравоохранения.
3. Продолжаются немотивированные атаки на стоматологию. Это проявляется в уже ранее описанных мною фактах. Кроме этого, в ряде регионов руководство здравоохранением в том или иной форме пытается ограничить или запретить платные услуги, что во многом производится бездумно или в политических целях.
Многочисленны попытки вновь перевести планирование, учет и отчетность по специальности на посещения. Чиновники из ОМС, пытающиеся сделать это, даже не понимают всю значимость УЕТ в работе стоматолога и подходят к данному вопросу бездумно и безосновательно. Следует заметить, что они при этом повсюду получают должный отпор со стороны стоматологов и мало где им удается провести данное мероприятие.
4. В стоматологии практически в большинстве регионов не оправдал себя
принцип финансирования через ФОМСы. Основная причина этого – недостаток средств для нормального финансирования по фактическим затратам в УЕТ и диктат стоимости УЕТ со стороны ФОМСа. Это приводит во многих случаях к абсурдным результатам. Так, стоимость УЕТ в Омске составляет 5-10 руб.! Как может нормальный сотрудник воспринять это? За указанные средства нельзя даже организовать осмотр больного, не говоря о лечении. В целом, стоимость 1 УЕТ по регионам чаще всего бывает в пределах 20-45 руб., что также явно недостаточно для самого простого лечения кариеса. Это приводит к тому, что практически во всех регионах стоматологические учреждения дотируют за счет своих средств от платных услуг бесплатное лечение пациентов. Это является повсеместным гуманным актом со стороны стоматологического сообщества, но он в большинстве случаев не замечается и не отмечается руководством регионов и здравоохранения. В описываемых условиях многие регионы могут отказаться от услуг ФОМСа, что я неоднократно советовал, однако руководство стоматологических учреждений обоснованно боится репрессий со стороны органов здравоохранения. Сегодня 95% стоматологических поликлиник работает по системе ОМС против 84% в 2000 г.
Следует признать, что у руководства здравоохранения почти не остается рычагов воздействия на стоматологические поликлиники, кроме чисто административного. Размер финансирования стоматологии через бюджет и ФОМС столь невелик, что фактически большинство стоматологических учреждений живут за счет собственных заработков (платные услуги), за исключением средств бюджета на оплату протезирования льготных категорий населения. Во многих случаях это весомые средства, реально поддерживающие работу ортопедических отделений.
5. В определенной степени устоялась обстановка в детской стоматологии,
в основном, за счет мер, принятых главными врачами. Часть из них сумела организовать различные виды платных услуг, часть – добиться увеличения финансирования или принятия других мер.
Усилиями главного детского стоматолога профессора Л.Н.Максимовской выпущен приказ МЗиСР РФ № 289 от 14 апреля 2006 г., который несет в себе ряд важных положений, моментов. Конкретно, речь идет о ряде кадровых рекомендаций, о введении в детскую стоматологию гигиениста стоматологического и др. Согласно этому приказу впервые:
а) Вводится в практику и разработан норматив на гигиениста стоматологического (1 ставка на 6 стоматологов);
б) 4,5 ставки детских стоматологов на 10 тысяч населения;
в) 1 ставка хирурга на 6 ставок терапевтов;
г) 1,5 ставки ортодонта на 10 тысяч населения;
д) 1 ставка медсестры на 1 должность врача;
е) Главный врач сам составляет штатное расписание.
Можно поздравить профессора Л.Н.Максимовскую с достигнутым успехом.
Важным достижением является строительство нового корпуса для детей-инвалидов в ЦНИИС. Это большой успех профессора В.М.Безрукова и профессора В.В.Рогинского.
Большой проблемой остается школьная стоматология. Основная причина этого – ее бесправное положение в условиях рыночных отношений. Необходима разработка директивных документов на уровне двух министерств (образования и здравоохранения) и ряд других мер. Эта проблема обсуждалась на конференции СтАР и принята разумная резолюция по проблеме.
В целом, резюмируя данный раздел доклада можно сказать, что пути стоматологии в будущем по-прежнему не определены. Снижение финансирования, бурное развитие частной стоматологии, тенденции к приватизации в регионах и др. явления показывают возможность в будущем акционирования или какого-либо другого изменения юридического статуса специальности. В частности, речь может идти об использовании «Закона о концессиях в стоматологии», что сейчас прорабатывается в качестве проекта. С другой стороны, как для приватизации, так и при любом другом изменении юридического статуса стоматологических организаций необходима разработка многих проблем – правовая и экономическая защита детей и социально незащищенных слоев населения, судьба государственного имущества стоматологических учреждений, сохранение и возможности развития стоматологии страны. При этом главным остается решение государства – о реформировании здравоохранения, о судьбе государственного сектора и механизме обеспечения населения стоматологической помощью.
III. О профилактике в стоматологии.
Постепенно меняется в лучшую сторону ситуация с возможностями профилактики в стоматологии.
По-прежнему, Россия пока не готова к федеральным российским профилактическим проектам и пока нельзя предположить, когда такое время настанет. В связи с этим выполненную в МГМСУ на кафедре профилактики стоматологических заболеваний работу по профилактической Программе в стоматологии и новая такая же работа в ЦНИИСе (концепция) мы считаем неэффективными, так как они не могут быть реализованы из-за отсутствия финансирования. Мы уже и без этого имеем богатый опыт принятых, утвержденных и не выполненных Федеральных Программ по профилактике. Они нереалистичны и имеют только конъюнктурную направленность. Вместе с тем, в области профилактики за минувшее время имеются реальные достижения, определились направления, по которым стоит работать.
Во-первых, завершена проводимая СтАР 10-летняя Всероссийская школьная профилактическая стоматологическая программа (руководитель Авраамова О.Г.) с серьезными результатами. Она неоднократно докладывалась и о ней все хорошо знают. Сейчас она продолжается в меньшем объеме и дальнейшее ее развитие пока, к сожалению, неясно.
Вторым серьезным достижением является Программа по фторированию молока. В ней участвует МГМСУ, ЦНИИС, СтАР и территориальные стоматологические ассоциации. Эта Программа реально проводится в Адыгее, Смоленске, Воронеже, Татарии и др. В последние годы она активно развивается в Татарии. К сожалению, Программа могла бы развиваться активнее, если бы не серьезные бюрократические заморочки со стороны ряда разрешительных государственных органов.
В ряде регионов страны достаточно успешно выполняются региональные профилактические стоматологические программы, на которые выделяются средства и которые хорошо организованы. Такие Программы идут в Самаре (руководитель – профессор Хамадеева А.М.), в Пскове (руководитель - Яковлева Т.С.), в Воронеже. Мы должны всемерно приветствовать и одобрить инициативу этих и других руководителей. Трудно даже представить, сколь велики и тяжелы были их усилия по утверждению и реализации этих Проектов. В этом плане ряд успешных региональных проектов проводится с помощью фирм «Проктер энд Гэмбл», «Колгейт», «Смит Кляйн Хелскер», «Ригли» и др.
К сожалению, уже утвержденные и тарифицированные при помощи усилий СтАР нормативы финансирования профилактической помощи по ФОМС, утвержденные соответствующими министрами, фактически не оплачиваются, что свидетельствует еще раз о незаинтересованности организаций в результатах одобренной ими работы.
Все более важную роль приобретает в профилактике работа гигиениста стоматологического. Особенно следует отметить роль вновь образованной в рамках СтАР Ассоциации гигиенистов во главе с Шевченко О.В. Большую роль в подготовке гигиенистов играет также МГМСУ (профессор Кузьмина Э.М.). Многочисленные съезды, конференции, симпозиумы, проводимые ассоциацией, привлекают все большее внимание к этой специальности. Она уже прочно укоренилась в стенах частных клиник и постепенно завоевывает государственный сектор. Мы считаем, что гигиенист стоматологический должен стать ключевой фигурой в школьной стоматологии, придав ей, наконец, профилактический характер.
Таким образом, полностью подтверждается наше предвидение о перспективности любых региональных профилактических программ в регионах. Там зачастую лучше понимают всю значимость этой работы и финансируют ее. В значительной мере результативность такой работы зависит от активности стоматологов.
IV. О технологических проблемах стоматологии.
За минувшие годы в данном вопросе произошло ряд интересных явлений.
1. В первую очередь, следует отметить широкое развитие имплантологии в этот период. Практически каждый год происходили серьезные форумы по специальности, привлекающие все большее число специалистов. Они обеспечили широкое развитие имплантологии. В первую очередь этот рост происходит в частном секторе. Такие стоматологические фирмы как «Мегастом», «Профессорская» и ряд других выходят на уровень сотен и тысяч имплантаций в год. Успешно работает в этом направлении государственное учреждение «Медбиоэкстрем» (профессор Олесова В.Н.), ЦНИИС (профессор Кулаков А.А.). Важно то, что имплантология уже вышла далеко за пределы столиц и успешно осваивается во всех крупных городах, приобретая роль обычного лечения.
Большую роль во всем этом сыграла СтАР и секция имплантологии во главе с профессором Олесовой В.Н. Их усилиями и с их участием созданы ряд журналов, написаны книги, проведены многочисленные конференции, мастер-классы, проведено обучение специалистов. По нашей оценке, роль имплантологии будет неизбежно возрастать, постепенно тесня ряд разделов эндодонтии и протезирования.
2. Пародонтология.
За прошедшее время расширилось обучение специалистов и научные исследования по данному разделу. Регулярно, на съездах и в разных городах страны проводятся лекционные курсы и обучение специалистов по данному направлению. Большую роль в этом играет профессор Грудянов А.И. и возглавляемая им секция пародонтологии. Ими разработан интересный лекционный курс, ряд мастер-классов, изданы монографии. Большую работу по направлению проводит профессор Орехова, профессор Модина Т.Н. и ряд других специалистов. Все большую роль приобретают комплексные методы лечения пародонтитов. Однако в целом проблема столь велика и трудна, что реально для сдвига ее с места в положительную сторону потребуются годы.
3. За минувший период много сделано по улучшению состояния эндодонтии в стране (профессор Боровский Е.В., профессор Ю.М.Максимовский), по совершенствованию методов ортопедического лечения (профессор Цимбалистов А.В., профессор Лебеденко И.Ю., профессор Ряховский А.Н. и др.). В этом разделе все большее место занимают методы точного литья, безметалловой керамики, использование артикуляторов, вантовые и замковые крепления, другие зубосохраняющие приемы и методы, совершенствуется зубопротезная техника. Большую роль играют часто проводимые конференции, съезды, чемпионаты профессионального мастерства среди зубных техников.
Расширяется интерес специалистов к проблеме галитоза. Ряд симпозиумов, организованных и проводимых профессором Авраамовой О.Г., вызывали большой интерес.
Все большее значение приобретает эстетика в стоматологии. Многочисленные конференции, симпозиумы, мастер-классы свидетельствуют об этом. По-прежнему расширяется использование отбеливания зубов, хотя эту процедуру нельзя считать очень надежной и хорошо обоснованной.
Усиленными темпами развивается ортодонтия, особенно у взрослых. Здесь постоянно внедряются новые технологии, успешными темпами идет обучение, ежегодно проводятся съезды ортодонтов. В этом велика заслуга, прежде всего, члена-корреспондента Персина Л.С. и профессора Оспановой Г.Б.
V. Наука в стоматологии.
Является несомненным фактом, что за последние 15 лет научные исследования в области стоматологии в России претерпели серьезные изменения. Условия для выполнения науки в указанное время были трудными. Практически все научные учреждения, где планировались и выполнялись работы, имели явно недостаточный бюджет, устаревшее оборудование, полное отсутствие компьютеров, бюрократический стиль планирования, в указанный период в стоматологической науке было выполнено немало ярких глубоких исследований.
Переход к рыночным отношениям коренным образом изменил ситуацию в научном мире России. Основным, во многом основополагающим фактором, определяющим ситуацию в науке, явилась потеря престижности научного работника в новой России. Произошло это в связи с резким понижением уровня зарплаты научных сотрудников, который официально сейчас составляет 100-300$ в месяц и не идет ни в какое сравнение с доходами бизнесменов, сотрудников частных и иностранных фирм и т.д. Указанная выше ситуация быстро привела к расслоению научной элиты России. Наиболее подвижная, востребованная ее часть уехала заграницу. Вторая группа ушла из науки в бизнес и в другие отрасли хозяйствования. Лишь некоторая часть научных работников, по разным причинам, осталась в науке, чаще всего одновременно найдя какой-либо приличный заработок на стороне.
Описанная выше ситуация, к счастью, практически не коснулась научной стоматологии, так как большинство сотрудников кафедр, НИИ смогли совместить научную работу с клинической, что позволило успешно решать материальные проблемы. Однако в планировании и выполнении самих научных исследований произошли серьезные изменения. Вкратце их можно свести к следующим проблемам:
1. Резко снизилось количество фундаментальных исследований по стоматологии. Такие исследования в России ранее, выполнялись в основном в ЦНИИСе, МГМСУ и в Омском медицинском институте.
В ЦНИИСе часть медико-биологических отделов были либо закрыты, либо резко сокращены (микробиология, биохимия, иммунология, патофизиология, электронная микроскопия), значительная часть специалистов уволилась, а их места остались вакантными. Попытки выполнять фундаментальные научные исследования в комплексе с другими организациями не могут полностью компенсировать отсутствие исследований собственных научных подразделений. Продолжает успешно функционировать только патоморфологическая лаборатория ЦНИИС.
В МГМСУ, а также в Омске медико-биологические кафедры также значительно снизили объем своих исследований по стоматологии. В других научных стоматологических центрах фундаментальные исследования единичны (г.Санк-Петербург, г.Воронеж) и фрагментарны. Таким образом, уровень фундаментальных исследований в стоматологии России в значительной степени снизился.
Практически прекратились научные исследования по стоматологическому материаловедению. Ранее существующие три лаборатории (Одесса, Санкт-Петербург и ЦНИИС) либо оказались вне России либо практически прекратили свое существование как научные Центры. Научные материалы ЦНИИС были в значительной степени использованы многими вновь возникшими стоматологическими предприятиями («Владмива», «Радуга-Россия», «Стомадент» и др.), которые не захотели и не сумели поддержать российские стоматологические центры материаловедения. ЦНИИС также не сумел сделать этого. К сожалению, сегодня можно констатировать, что российская наука в области стоматологического материаловедения практически на грани прекращения существования.
Значительная часть научно-исследовательских работ (до 80%) по клинической стоматологии в новых условиях хозяйствования оказались посвященными новым, пришедшим из-за рубежа технологиям, их испытанию в условиях клиники, эстетике, сравнительному анализу и т.п. Такие исследования были нужны, и их появление было оправдано на начальном этапе освоения новых технологий и материалов. Они позволяли быстрее ознакомить стоматологическое сообщество с новыми технологиями, сравнительными свойствами материалов, особенностями их применения на практике и др. Однако недостатком этих работ является практическое отсутствие новых научных фактов в такого рода исследованиях, что, как известно, является основной целью любой науки. Поэтому, как мне представляется, надо прекратить планирование и прием к защите диссертаций, основанных на изучении хорошо известных и прошедших серьезную апробацию (в том числе и за рубежом) материалов и технологий. Это позволит сосредоточить внимание клинических и других научных исследований на более актуальных для стоматологии проблемах, в том числе и на поиске новых научных фактов.
Значительная часть научных исследований в новых условиях посвящена организации, управлению, производственным медицинским стоматологическим процессам в новых условиях, проблемам частной стоматологии, проблемам психологии, юриспруденции и др. причастным к стоматологии проблемам. Нам представляется, что эти вопросы важны, нужны практически и подлежат дальнейшему серьезному изучению.
Публикуется большое количество исследований, посвященных клиническому опыту и клиническим результатам применения различных технологий лечения стоматологических заболеваний. Традиционно это, в основном, работы по челюстно-лицевой и хирургической стоматологии. Значительно возрос интерес к научным исследованиям по амбулаторной хирургической стоматологии, особенно зубосохраняющим операциям, что отражает реальную потребность в таких работах. Между тем, очень мало исследований, посвященных отдаленным результатам лечения кариеса зубов и реставрациям с использованием композиционных материалов. Мало сравнительных исследований амальгам, иономерных материалов, анализа осложнений и др.
Очень медленно нарастает поток исследований, связанных с лечением заболеваний пародонта. В основном, это работы отдела пародонтологии ЦНИИС. Здесь, на наш взгляд, требуется больше работ, посвященных комплексной диагностике, профилактике и лечению ранних стадий заболеваний и осложненных форм. Очень важен при этом патогенетически обоснованный подход, связанный с воздействием на различные линии патогенеза пародонтитов, в том числе различных микробных, слюнных, тканевых факторов, которые сегодня можно регулировать на уровне понимания процессов биохимии и молекулярной биологии органов полости рта, а не тривиальным использованием отдельных новых препаратов и лекарств. Ведь до сегодняшнего дня мы не научились в клинике регулировать процессы гетероморфного камнеобразования, образования зубного налета, понимать взаимодействие микрофлоры полости рта с естественными и патогенными факторами слюны и крови. Без шагов в этих направлениях трудно ожидать серьезных клинических успехов в профилактике и лечении пародонтитов. В этих вопросах имеется разрыв между накопленным теоретическим багажом и его клиническим использованием.
В связи с потерей реферативного журнала выросла необходимость в широких обзорных исследованиях. К сожалению, пока они единичны. Вероятно, необходимо найти путь к восстановлению реферативного журнала. Хорошим шагом в этом направлении может стать регулярная публикация оглавлений основных мировых стоматологических изданий, например, через Интернет.
На наш взгляд, есть необходимость в заказных статьях и исследованиях, идущих от практики. В этом отношении инициатива может идти от стоматологов, но ее нужно выявить. Нет мнений практиков о научных публикациях и потребностях в отдельных направлениях. Нет знаний потребности, оценки публикаций, по популярности и ценности отдельных журналов и др., очень мало работ по науковедению в стоматологии, хотя именно они позволили бы объективно определить необходимость в научных исследованиях по отдельным направлениям.
Таким образом, на наш взгляд, основным недостатком научных работ по стоматологии в новых условиях хозяйствования является резкое снижение фундаментальных работ, преобладание исследований, повторяющих зарубежные материалы и технологии, необходимость выделения наиболее актуальных направлений клинических и комплексных исследований, востребованных практикой, наблюдается разрыв между теоретическим багажом знаний и его практическим воплощением через научные исследования.
Нельзя не упомянуть и о ряде других фактов, тесно связанных с научными исследованиями.
Резко, лавинообразно возросло количество стоматологических журналов, книг, учебников, монографий, брошюр по стоматологии. В целом, это можно оценить только положительно. Вместе с тем, немалое количество изданий, особенно книг, отличаются крайне низким уровнем содержания. Очень многие авторы «пишут» и издают книги, переписывая чужие страницы других изданий, не упоминая об этом. Появляются книги, посвященные кариесу, заболеваниям пародонта, ортопедическому лечению, крайне слабые по своему содержанию, без оригинального текста, без должного знания литературы. К сожалению, число таких изданий растет. Их нельзя и невозможно запретить, но, вероятно, для борьбы с появлением подобных «монографий» редакторам серьезных изданий надо заказывать независимую рецензию подобных книг с тем, чтобы стоматологическая общественность знала о ценности подобных изданий.
Значительно возрос плагиат. Многие издания, даже очень солидных авторов, грешат этим. Используется текст, рисунки без ссылок на первоисточник. Это очень опасная болезнь. Бороться с ней возможно только гласностью. Мне известно ряд таких фактов, когда авторам из Ростова было указано на плагиат, однако они по-прежнему сидят на своих местах, заведуют кафедрами, хотя их руководство знает о подобных грехах.
Другой бедой науки в стоматологии стали «заказные диссертации». Речь идет о потоке диссертационных работ, авторы которых сами не выполняли научных исследований либо исследования не выполнялись вообще. Появилась группа «специалистов», фабрикующих за большую плату кандидатские и докторские диссертации, которые успешно защищаются и утверждаются в ВАКе. Естественно, что большая часть этих работ не содержит серьезной научной информации, а ее авторы (в большинстве случаев они известны стоматологической общественности) являются типичными лжеучеными, диссертации которых необходимы для создания либо поддержания имиджа собственной личности, либо поста, который они занимают.
Для улучшения качества диссертаций, на мой взгляд, следует сократить количество докторских ученых Советов, оставив лишь несколько, хорошо зарекомендовавших себя на протяжении десятилетий (ЦНИИС, МГМСУ, Санкт-Петербург, Омск), что позволит улучшить качество работ и увеличить требования к их исполнителям. Количество кандидатских Советов также можно сократить, оставив только Советы по одной специальности (стоматология), так как значительная часть Советов, принимающих к защите диссертации по нескольким дисциплинам, недостаточно компетентны по стоматологии.
И, последнее. Сейчас при Центральном НИИ стоматологии воссоздан Научный Совет по стоматологии. Я боюсь попытки узурпации ею права разрешать или запрещать какие-либо направления, темы, диссертации, на что, кстати, Совет не имеет права, но состояние законности в стране – слабое, поэтому есть чего бояться.
С другой стороны, такой Совет именно сейчас может стать полезным, если он, включив в состав своих проблемных комиссий крупных ученых, сумеет решить ряд действительно серьезных проблем, стоящих перед наукой в стоматологии. Сюда бы я отнес, в первую очередь, выделение актуальных направлений исследования, определение заказной научной тематики, монографий, статей, развитие науковедения в нашей специальности, независимое рецензирование работ, добровольное и инициативное рассмотрение плана научных исследований и его выполнение, борьбу с плагиатом, составление обзоров и итогов научных исследований и многое другое. В этом случае научный Совет может приобрести авторитет и многие планируемые работы по инициативе авторов попадут туда для объективной и дружеской рецензии и критики.
Здесь я высказываю лишь личную точку зрения на некоторые проблемы, имеющиеся в науке в нашей специальности, и вероятные пути их решения.
VI. Информатика.
Столь высокие темпы развития специальности и широкий фронт направлений во многом обеспечивается успешным развитием информатики в стоматологии. В России постоянно издается более 30 специализированных периодических изданий по стоматологии. Особенно среди специалистов популярны «Стоматология сегодня», «Маэстро стоматологии», «Стоматология» «Клиническая стоматология», «Стоматология для всех», «Экономика и менеджмент в стоматологии». Издается большое количество региональных газет и журналов (Екатеринбург, Санкт-Петербург, Омск, Башкортостан, Подмосковье и др.). Образовано много сайтов по стоматологии, ряд из них очень популярны (e-stomatology.ru) и СтАР проводит ежегодный конкурс на лучший сайт. Широко используется система «Интернет» по всем разделам специальности и электронная связь. Все большую роль занимают компьютерные технологии в учебном процессе и в лечебной работе стоматологов. Характерно, что многие программы работы стоматологических клиник, весьма удобные, надежные и эффективные для практики, созданы в России. Большая часть частных клиник и все возрастающее число государственных клиник широко использует в своих программах компьютерные технологии для бухгалтерии, регистратуры, в диагностике, клиническом приеме, в анализе работы. Можно констатировать, что в этом разделе специальности в России произошла подлинная революция.
Нельзя не отметить и столь важное использование информатики как обучение, реклама, работа с пациентами. Этим новаторским направлением занимается компания «Т-Хелпер» во главе с Гринкевичем А.С., которыми разработаны и широко используется программа «Понятная стоматология».
VII. Промышленность, торговля, выставки.
В этом секторе, относящемся к стоматологии, продолжалось постепенное развитие.
В промышленности крупнейшими стоматологическими предприятиями остаются КМИЗ, «Аверон», «Юнидент», «Стомадент», «TBI», «Радуга-Россия», «Амфодент», «Владмива», «Тайфун», «Микрон», «Рокада-меди»» (Казань). Особенно успешно работают «Аверон» (директор Холодняк А.А.), «Радуга-Россия» (директор Ерусалимов Ф.А.), «Стомадент» (директор Добровольский П.В.). В целом значительного роста производства стоматологической продукции в России не наблюдается. Причиной этого является общая тенденция слабой поддержки малого бизнеса со стороны государства, недостаточное качество и ассортимент стоматологической продукции отечественного производства, высокая конкуренция аналогичных товаров западного производства, отсутствие механизма защиты отечественного производителя. Вместе с тем нельзя не отметить успехи ряда фирм. Так, продукция «Аверона» пользуется большим спросом как в России, так и за рубежом. Ее охотно покупают страны СНГ, Ближнего Востока, Азии, некоторые страны Запада.
Продукция «Компании «Полистом» и ее изделия были удостоены в 2002 г. Государственной премии за разработку и внедрение нового поколения кальцийсодержащих препаратов и методов их лечебного использования в стоматологии и травматологии (С.Г.Курдюмов, В.К.Леонтьев, А.И.Воложин и др.).
Выпускаемые в России несколько видов стоматологических наконечников (г.Серпухов, г.Казань и др.) позволяют насытить отечественный рынок этой важнейшей продукций, качество которой постоянно возрастает.
По-прежнему, в России не выпускаются новые современные стоматологические установки. Несколько попыток организовать их сборку не увенчались по разным причинам успехом, и качественных отечественных установок в России по-прежнему нет.
Россия не выпускает своей акриловой пластмассы, фарфоровой массы. Все это оборудование и материалы нужны России в значительных количествах и наша страна должна наладить их выпуск, особенно – стоматологических установок, которые ежегодно закупаются в больших количествах и по диктуемым ценам. Парк этого важнейшего стоматологического оборудования в России безнадежно устарел. Возраст более 50% установок составляет 10-15 лет, что не позволяет эффективно их использовать, а также применять для современных технологий лечения.
Торговля стоматологическими изделиями в России отлажена неплохо. В принципе, основой ее являются здоровые рыночные отношения, хотя время от времени используются механизмы демпинга, нездоровой конкуренции, продажа по завышенным ценам по сговору с государственными органами здравоохранения.
В среде торговых компаний определились явные лидеры. Это фирмы «TBI», «Юнидент», «Круг», «Дентекс», «Амфодент», которые, в основном, представляют крупнейшие мировые фирмы – «Дентсплай», «Кульцер», «ЗМ», «Сирона», «Айдек» и др. Эти компании имеют широкую дилерскую сеть и работают современными методами. Ряд из них («Дентсплай», «ЗМ») проводят свои ежегодные всероссийские конференции, привлекающие большое число участников своими интересными докладами и стилем. Ряд российских торговых компаний также организуют подобные мероприятия (фирма «Омдент», Омск, директор Захаров А.В.; «Стомаденталь», директор Павленко И.В.).
Следует отметить все большую степень участия ряда компаний в обучении специалистов. Здесь особенно следует отметить компанию «Амфодент» (директор Смирнов Ю.А., Санкт-Петербург), «Рокада-Мед» (Казань). На основе созданной ими прекрасной клинической базы, налаженного процесса обучения, тесного контакта с ВУЗами и производящими стоматологические материалы компаниями, «Амфодент» создал прекрасный обучающий центр постдипломного и дипломного образования, куда стремятся попасть специалисты со всей страны и где с удовольствием размещают свои учебные программы производящие стоматологические изделия фирмы. Хорошие центры постдипломной подготовки имеют компании «Меди», «TBI», «Дента», «Нижстоминфо» и др. Определенная работа ведется и Академией эстетической стоматологии (директор – профессор Рабинович И.М.). Мы считаем, что развитие центров постдипломного образования на базе крупных фирм, предприятий, поликлиник является одним из перспективных путей совершенствования постдипломного образования в стоматологии, находящегося сейчас в состоянии глубоко кризиса. Важно, чтобы эти центры соблюдали имеющиеся законы и приказы по постдиплому и имели хороших преподавателей (лицензирование, материальная база, кадры, документальное оформление и др.).
Продолжают развиваться и стоматологические выставки. Сейчас силами СтАР и компаниями «Дентал-Экспо» проводится 4 Всероссийских выставки – в сентябре на съезде, в апреле - «Стоматологический салон», в ноябре – «Дентал-парад» (Санкт-Петербург), в феврале – «Дентал-Ревю» (совместно с МГМСУ). Эти выставки завоевали высокую популярность у стоматологов России, и они постоянно совершенствуются. Кроме того, ежегодно в регионах проводятся как силами территориальных Ассоциаций, так и совместно с Дентал-Экспо или территориальными выставочными компаниями 10-15 выставок. Приближение выставочной деятельности к регионам имеет большое значение для стоматологии России в целом, так как они помогают решить задачи закупки, ознакомления, обучения с новыми технологиями.
В настоящее время существует хороший уровень взаимоотношений к совместной работе с Ассоциацией «Стоматологическая индустрия» (Президент И.С.Бочковский), за минувшее время были успешно и благополучно разрешены проблемы между стоматологами, СтАР и РОСИ («Стоматологическая индустрия»).
VIII. В подготовке кадров высшего и среднего звена и постдипломном образовании за последнее время серьезных изменений не произошло. Увеличился платный прием на стоматологические факультеты. Открываются новые факультеты в Московской медицинской Академии, в г.Тюмени, Челябинске, Томске. Появилась тенденция одновременной подготовки в ВУЗах специалистов как высшего, так и среднего звена. Так, в Московском государственном медико-стоматологическом университете в рамках одного ВУЗа готовятся стоматологи, гигиенисты стоматологические и зубные техники. Здесь же впервые открыт экономический факультет. Очевидно, эту тенденцию следует оценить положительно, так как в описанных условиях улучшается подготовка всех звеньев специалистов стоматологического профиля при едином руководстве, учебном персонале и близких условиях для подготовки кадров.
К сожалению, до сих пор Минздрава не решился вопрос с подготовкой в ВУЗе стоматолога общей практики, хотя этот вопрос был подготовлен на Коллегии уже 4 года тому назад, а также по челюстно-лицевой хирургии из врачей, окончивших стоматологический факультет; продолжается подготовка зубных врачей, не внесены необходимые коррективы в номенклатуру специальностей по стоматологии.
Самой крупной проблемой многих стоматологических факультетов по-прежнему является отсутствие собственной клинической базы. Эта проблема решена пока только в немногих факультетах России (МГМСУ, Московская медицинская Академия, Екатеринбург, Нижний Новгород, Чита, Хабаровск и др.). На большинстве факультетов этого нет, что представляет собой главную трудность в подготовке кадров. В условиях рыночных отношений все труднее становится проблема стоматологических клинических баз для подготовки студентов. Причина этого – отсутствие правовых основ и желания у руководства стоматологических поликлиник представлять свои клиники для учебного процесса. Ввиду невозможности арендных отношений, отсутствия правовой базы, специального финансирования данная проблема с каждым годом обостряется, но по-прежнему не решается руководством здравоохранения. На наш взгляд, самым разумным решением явилась бы передача ряда стоматологических поликлиник (муниципальных, городских, районных) на баланс ВУЗа с оформлением права пользования и распоряжения. Однако такое решение имеет целый ряд трудностей (правовых, экономических, хозяйственных, финансовых и др.), в связи с чем проблема не решается из-за позиции обеих сторон.
Платная подготовка кадров, рыночные отношения, права человека и ряд других причин полностью нарушили ранее хорошо отработанную систему распределения выпускников. Это особенно печально отразилось на стоматологической службе села и малых городов. Вместе с тем сложилось парадоксальное положение: ВУЗы бесплатно, за счет государства готовят кадры для частной стоматологии, а интересы государства по подготовке кадров в своих собственных ВУЗах за свои деньги оно организовать не может из-за правовых недоработок.
Вероятно, оптимальным решением явится подготовка кадров для распределения на основе контрактов, однако такое решение пока не готовится.
Много положительного вносит подготовка гигиенистов стоматологических. Они становятся важной и необходимой фигурой в профилактике стоматологических заболеваний. В будущем как основное место их работы видятся школы и организованные детские коллективы.
Наиболее сложные проблемы в стоматологии сложились с постдипломным образованием. Причин этого несколько. Главная – отсутствие собственной современной клинической базы у большинства факультетов и кафедр. Эта ситуация делает непривлекательным прохождение обучения в таких местах. Отсутствие средств на закупку современного оборудования и расходных материалов, а часто и недостаточная подготовка по современным технологиям преподавателей кафедр усугубляет ситуацию. Особым негативным фактором является низкая зарплата профессорско-преподавательского состава, архаичные нормативы работы профессорско-преподавательского состава, устаревшие подходы и требования к подстдипломному образованию.
На наш взгляд, эта часть стоматологического образования нуждается в коренном преобразовании. Необходимо пересмотреть тематику, продолжительность обучения, способы обучения в постдипломе. Пора ввести накопительную систему баллов (часов) и проводить обучение только на современных базах, обладающих возможностями такой работы. К ним, в первую очередь, следует отнести создающиеся комплексные центры ВУЗов с частными фирмами (Санкт-Петербург, «Амфодент», «Меди» и др.), краткосрочные курсы обучения, мастер-классы, лекционные курсы на съездах и конференциях. Необходимо либо закрыть, либо переоснастить многочисленные кафедры постдипломного образования, фактически не имеющие условий для современного обучения и не пользующиеся популярностью у врачей. Фактически многие из постдипломных кафедр паразитируют на недостатках структуры и организации нашего постдиплома.
Говоря о среднем стоматологическом образовании, нельзя не вернуться к проблеме зубных врачей. Пора прекратить их подготовку. Об этом много раз и везде говорилось, однако, решение по вопросу руководством здравоохранения не принимается. В условиях все повышающихся требований к качеству подготовки и работы стоматологов, перехода на платную работу все это становится недопустимым.
Во втором разделе своего доклада я хочу коснуться количественных показателей состояния стоматологической помощи населению России.
Кадры
С 2000 г., как и в предыдущую пятилетку, в государственном секторе продолжает иметь место тенденция сокращения специалистов стоматологического профиля. Однако уровень сокращения незначителен и темпы его остаются в одних и тех же пределах.
Так, число стоматологов уменьшилось на 1,2 % и составляет 46.877 человек, зубных врачей – на 3,7% и составляет 20.304 человек. Таким образом, общее количество указанных специалистов сократилось на 2% и составило 67.181 человек (табл. 1).
Соответственно снизилась и обеспеченность специалистами стоматологического профиля с 4,37 в 2000 г. до 4.24 на 10 тыс. населения в 2004 г. (табл. 2).
Анализируя эту ситуацию, можно предположить, что основными причинами уменьшения числа специалистов в государственном секторе стоматологии является их естественная убыль, не восполняемая новыми кадрами, а также закрытие стоматологических учреждений. На последнем я остановлюсь ниже.
В структуре специалистов стоматологического профиля стоматологи составляют 69,8%, зубные врачи – 30,2%. Здесь можно отметить некоторую положительную тенденцию в пользу стоматологов, удельный вес которых хотя и незначительно, но регулярно возрастает – с 2000 г. на 0,6%.
К сожалению, нам не удалось получить достоверных цифр стоматологов и зубных врачей, работающих только в частном секторе. Таких данных в федеральных органах просто нет. Вместе с тем, есть все основания считать, что в частном секторе работает не менее чем один врач на 10.000 населения, что, в итоге, составляет обеспеченность, превышающую 5,0 стоматологов на 10 тыс. населения. Это вполне укладывается в средний мировой норматив обеспеченности стоматологической помощи населения и свидетельствует о достаточной насыщенности стоматологического сектора российского здравоохранения лечебными кадрами.
Темпы убыли из государственного сектора зубных техников (табл. 1) были ощутимы. В настоящее время их насчитывается 19.308 человек, что на 6% меньше, чем в 2000 г. К сожалению, уточнить количество зубных техников, работающих в негосударственном секторе здравоохранения, по отмеченной выше причине, не представляется возможным.
Распределение стоматологов по специальностям представлено на таблице 3. Наибольшее количество стоматологов работают в терапевтической стоматологии – 42,1%. Второе и третье место занимают ортопеды – 17,2% и стоматологи общего профиля 17,0%. Далее идут стоматологи-хирурги – 10%, детские стоматологи – 9,2%, ортодонты – 3,4% и челюстно-лицевые хирурги – 2,1%. При этом если количество ортопедов и челюстно-лицевых хирургов за пять лет практически не изменилось, то число стоматологов общего профиля увеличилось на 0,7%, хирургов на 0,6%, детских – на 0,5%, ортодонтов – на 0,2% и на 0,8% сократилось число терапевтов. Увеличение стоматологов общего профиля при сокращении терапевтов позволяет предположить о правильности выбранного нами уклона на специалистов общей практики и еще раз подтверждает необходимость незамедлительного решения вопроса об их специальной подготовке.
Так как, согласно нормативно-правовых документов в должностные обязанности зубного врача, как среднего медицинского персонала, входят манипуляции терапевтического профиля, в статистических формах они не разнесены по отдельным стоматологическим специальностям, хотя, как мы знаем, у нас еще достаточно зубных врачей, занятых и в ортопедии и в амбулаторной хирургии.
За минувшие 5 лет (табл. 4, рис. 2) на местах несколько активизировалась работа по аттестации и особенно сертификации специалистов. Сегодня из их числа 49,7% имеют квалифицированную категорию против 42,9% в 2000 г. Наиболее активно эта работа проводится в терапевтической, детской, хирургической и ортопедической стоматологии, однако снизилось число аттестованных ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов. Возрастает также аттестация зубных врачей и техников.
Сертификат специалиста в 2004 г. имели 86,2% стоматологов против 69,6% в 2000 г., 72,5% зубных врачей и 72,8%.
Таким образом, анализ кадрового состава специалистов стоматологического профиля в государственном секторе показывает определенную закономерность:
1. Количество специалистов в государственных учреждениях имеет тенденцию к сокращению, Соответственно снижается обеспеченность ими на 10.000 населения.
2. Возрастает удельный вес стоматологов в числе врачей стоматологического профиля. Есть основания считать, что значительная часть зубных врачей не работает по специальности.
3. Снижается число зубных техников.
4. Устойчивым остается соотношение специалистов по узким стоматологическим специальностям.
5. Повышается квалификация специалистов посредством аттестации и сертификации.
6. Появление новой стоматологической специальности – гигиениста стоматологического никак не отражено в государственной отчетности, что, вероятно, свидетельствует об отсутствии означенного специалиста в государственных стоматологических учреждениях (по нашим данным, таких специалистов в России до 1000 чел.).
Сеть государственных стоматологических учреждений
Налицо значительное сокращение государственной лечебной стоматологической сети – свыше 7% (табл. 5).
С 2000 года закрыто или реорганизовано 28 стоматологических поликлиник. Сокращение произошло по всем типам поликлиник: взрослых на 20, детских на 4, хозрасчетных на 5, кроме поликлиник ВУЗов, число которых увеличилось на одну и составило 11. В результате собственной материальной базой обеспечены примерно треть ВУЗов.
Сеть лечебно-профилактических учреждений, имеющих стоматологические отделения и кабинеты, с 2000 года сократилась на 7,8 %, в том числе имеющих ортопедические подразделения на 6,7%.
Как отражено в таблице, всего сейчас в России 10.408 стоматологических лечебных учреждений. В 2000 г. их было 11.239, т.е. в целом за пять лет сокращено 833 учреждения, что составляет 7,4%.
Количество стоматологических стационарных коек (табл. 6) во всех регионах за 2000-2004 гг. снизилось почти на 400 для взрослых и не изменилось для детей.
Одновременно произошел рост частных и негосударственных организаций, в ряде случаев значительный.
Негосударственный сектор сейчас составляют следующие организации:
1. Частные стоматологические поликлиники и кабинеты (во всех регионах страны) ? 4.000-7.000.
2. Приватизированные стоматологические организации (ряд стоматологических поликлиник в различных областях страны).
3. Акционированные, но не приватизированные стоматологические учреждения (железнодорожное ведомство, поликлиники в г.Тюмени (Иванова Л.А.), Калининграде (Ахметов Е.М.), Новосибирске (Пухаев В.И.), Реутове (Бедненко Т.В.), Казани (Салеев Р.Т.), Пермь и др.
Число негосударственных стоматологических учреждений в России сейчас приближается к числу государственных, хотя по числу работающих в негосударственном секторе стоматологов в негосударственном секторе их в 3-4 раза ниже, чем в государственном секторе из-за их маломощности.
Результаты деятельности государственных стоматологических учреждений
С большим сожалением приходится констатировать (табл. 7, рис. 3,4), что продолжает уменьшаться количество посещений к стоматологам. За отчетный период обращаемость в государственные учреждения снизилась на 10 млн. за 5 лет! Самое плохое, что резко снижается количество посещений стоматологов детьми – с 2000 года почти на 12 млн., ? 20%.
Снижается и количество первичных больных, но в основном за счет взрослого населения. Количество первичных посещений детей осталось практически неизменным (18,2 млн.). Вероятно, результатом этого является снижение количества санированных детей по обращаемости с 9,4 млн. (2000 г.) до 8,7 млн. (2004 г.).
В пересчете посещений на одного жителя в год их число в 2000 году составляло 1,0 и снизилось в 2004 г. до 0,9, а число первичных осталось неизменным и составило 0,4. При этом в ряде субъектов России этот показатель значительно выше: В Томской, Калининградской, Адыгее, Башкортостане, Пермской, Курганской – 1,2, в Мордовии – 1,4, Татарстане – 2,2. Зато в Курской, Тамбовской, Ленинградской, Новгородской, Псковской, Ростовской, Нижегородской, Челябинской, Амурской областях, Приморском крае, Бурятии и Якутии он составляет лишь 0,6-0,7 жителя в год.
Одновременно снижается число санированных по обращаемости как в целом, так и детей: соответственно на 2,9 млн. и 0,7 млн. Это свидетельствует как об ослаблении контроля главных врачей стоматологических поликлиник относительно важнейшего лечебного показателя – санации по обращаемости.
Анализ профилактической работы за отчетный период показывает, что в целом плановой санацией охвачено в 2004 г. 14,8 % населения против 16,1% в 2000 г. при неизменных объемах нуждающихся в санации и санированных (рис.4). Снижение охвата плановой санацией происходит за счет взрослого населения.
Напротив, охват детского населения возрос с 39,5% до 45,1 % (рис.5). Причем в 2002 г. произошел значительный рост – до 53,5% с последующим снижением. А вот нуждаемость в санации и санировано детей, имеют, хотя и незначительную, но все-таки тенденцию к снижению. Так, в 2000 г. из числа осмотренных нуждалось в санации 57,6%, а в 2004 г. 54,5%. Такое снижение можно было бы оценить положительно, если бы оно явилось результатом хорошей профилактической работы. Однако, на наш взгляд, такая оценка преждевременна. Тем более, что показатель санированных детей из числа нуждающихся также не имеет тенденцию к снижению – с 74,6% до 71,4% и самый низкий показатель пришелся на 2002 г. – 66,7%.
На наш взгляд, руководителям стоматологических учреждений надо уделять большее внимание профилактической работе своих учреждений, особенно завершению лечения санацией и проведением профилактических мероприятий. Это бы значительно усилило эффективность профилактической работы в стране.
Среднее количество УЕТ на 1 врача в смену составило 27. При этом в некоторых областях достигнуты следующие результаты: в Липецкой области оно достигает 46, в Волгоградской – 59, в республике Алтай – 46. как это может быть? Или это непонимание содержания УЕТ или некачественная работа.
Число лиц, получивших зубные протезы (табл. 8), хотя незначительно, но снижается (с 2,6 млн. в 2000 г. до 2,5 млн. в 2004 г.). При этом увеличилось количество изготовленных протезов с 6,0 млн. до 6.45 млн. Что важно, появилась тенденция к повышению количества сельских жителей, получивших протезы (с 0,45 до 0,48 млн.).
Следует отметить, что значительная часть лиц, получивших протезы, составляют пенсионеры, пользующиеся льготами, так как большинство регионов, к счастью, оставило эту льготу как территориальную. Снижение общего числа обращений пациентов за ортопедической помощью в государственные стоматологические учреждения по всей вероятности происходит за счет лиц, получающих ее за наличный расчет. Последние все чаще обращаются в частные стоматологические структуры в связи с большей доступностью и комфортностью обслуживания.
В этой же таблице представлена ортодонтическая помощь. Общее число лиц, получивших этот вид лечения, все эти годы осталось на одном уровне (? 418 тыс.), но количество детей при этом возросло с 365 тыс. до 400, 8 тыс.
Количество взрослых больных, госпитализированных в челюстно-лицевые стационары, в 2000-2004 гг. оставалось постоянным – 157-158 тыс. человек в год, а детей возросло с 32,2 тыс. до 37,7 тыс. В среднем ежегодно умирало взрослых ежегодно 234 чел., детей – 1-2 человека.
В России работает 266 передвижных установок. В наибольшей степени их используют Курская область (46), Ленинградская (15), Ставропольский Край (10), Вологодская область (17), Пензенская (37). Нет передвижных установок в 24 субъектах РФ, в том числе в Сибири и на Дальнем Востоке.
О деятельности частного и негосударственного сектора по стоматологии никаких количественных сведений нет. В среднем объем оказываемой здесь помощи составляет 20-30 % от государственного сектора. Поэтому есть все основания считать, что общий объем стоматологической помощи населению не только не снизился, но и существенно возрос. Однако официальных федеральных статистических данных об этом не существует.о 14,8 млн. бъем осмотренных (взрослые) в порядке плановой санации с 16,1 млн.
Заключение
Констатируя представленные за 5 лет сведения можно видеть, что они как бы подразделяются на 2 картины.
В первой – официальной – мы видим мало изменившуюся картину и показатели работы государственного сектора стоматологии, стоматологических факультетов, подготовки кадров, официальной низкой заработной платы, бесправного положения главных врачей и стоматологов, полная зависимость от бюрократов и коррупционеров, сложности с развитием учреждений и их судьбой.
Вторая – неофициальная – показывает совсем иное. Это постепенное снижение роли и места государственных стоматологических учреждений как по уменьшению сети, так и по численности работающих в ней кадров, объему деятельности, посещаемости, технологической обеспеченности профилактики и лечения.
Это – отставание государственного сектора по финансированию, технологическим и экономическим возможностям. Это – постепенное ослабление подготовки стоматологов на стоматологических факультетах из-за недостатка материальных баз, обеспечения, коррупции. Это – полный кризис постдипломного образования в стоматологии.
Одновременно наблюдается медленный, но постоянный рост негосударственного сектора из государственного как на принципах приватизации, так и акционирования.
Серьезно возрос частный сектор. Он увеличивается в соответствии с платежеспособностью населения, и полностью закрыл потребность в доступной для населения ценовой нише. Следует отметить, что хотя в целом качество работы этого сектора выше, чем государственного, высокая конкуренция, недостаточная подготовка кадров, неумение организовать дело, чисто коммерческий подход во многом вредят имиджу частного сектора и приводит к ежегодному разорению 15-25% частных фирм. Одновременно многие государственные стоматологические учреждения, особенно при должном уровне поддержки государственных структур, сумели прекрасно организовать стоматологическую помощь, обеспечить достойную оплату труда, современные технологии и удовлетворенность населения.
Описанные картины никем не планировались, никак не прогнозировались, они сложились естественным путем, из-за наличия или отсутствия определенных законов, засилья чиновников, коррупции, отсутствия должного отпора со стороны общественности и др. условий. Нет реформы здравоохранения, в которой оно так нуждается. Отдельные, принимаемые Президентом и государством меры говорят о большой заинтересованности в улучшении здоровья людей, но они не систематичны, не программны и явно не достаточны.
Как будет дальше, я боюсь прогнозировать. Единственное, что могу сказать – быстро и хорошо не будет. Нужно время, должные изменения, хорошие люди, готовность населения и стоматологического сообщества к серьезным переменам, наша зрелость в этом отношении и особенно готовность здравоохранения к переменам. Пока этого нет.
Я хочу перечислить условия реформы здравоохранения, которые с нашей точки зрения могли бы постепенно оздоровить и улучшить здравоохранение.
1. Повысить роль, права, независимость врачей и руководителей медицинских организаций.
2. Ликвидировать «медицинское учреждение» как основную структуру и форму медицинской организации, заменив ее более правомочной, независимой, способной к развитию, придав ей права управления имуществом, распоряжения им, закупки расходных материалов и оснащения. Запретить кому-либо закупать расходные материалы и оснащение для кого-либо.
3. Повысить роль и уровень общественных профессиональных медицинских ассоциаций в управлении здравоохранением, тем самым, подняв уровень качества профессионального управления и избежав административных ошибок.
4. Сократить цепь финансирования, оставив как основную одноканальную систему «госбюджет – областной уровень – медицинские организации всех подуровней».
5. Ликвидировать все промежуточные, чиновничьи уровни управления здравоохранением, за исключением федерального, областного (республиканского), муниципального (в крупных городах), районного (только на селе).
|
