Проект Стоматологической Ассоциации России «ИННОВАЦИОННЫЕ ЦЕНТРЫ СТАР»

Юрисконсульт

1.

Вопрос:

Просим Вас дать разъяснение, какие именно материалы, используемые при зубопротезировании, относятся к дорогостоящим?

Ответ:

В ответ на Ваше письмо сообщаем, что на федеральном законодательном уровне перечней дорогостоящих материалов в здравоохранении не утверждено. Порядок отнесения тех, или иных изделий к дорогостоящим определяется непосредственно медицинской организацией и утверждается вышестоящей инстанцией (см. ФЗ от 08.05.2010 № 83-ФЗ).

2.

Вопрос «А» :

Является ли оказание неотложной стоматологической помощи в ночное время обязанностью амбулаторно-поликлинического учреждения или же данный вид медицинской помощи должен осуществляться в стоматологических отделениях стационаров медицинских организаций.

Вопрос «В» :

Стоматологическая организация имеет лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

В виду отсутствия в регионе стационарного стоматологического отделения в многопрофильных медицинских организациях, нашим учреждением осуществляется проведение пациентам общей анестезии (наркоза).

Однако, в связи со спецификой работы в стоматологической организации, возможности обследования общего состояния больного у врача-анестезиолога, а так же проведение комплекса реабилитационных мероприятий (в случае необходимости) минимальны, что повышает опасность возникновения осложнений после проведения общей анестезии в амбулаторных условиях.

Таким образом, в целях обеспечения качества и безопасности данного вида медицинской помощи, проведение наркоза при стоматологических заболеваниях требует соблюдения определённых требований и создания специальных стационарных условий.

На основании вышеизложенного, просим Вас дать разъяснение по следующим вопросам:

1) Насколько правомерно проведение общей анестезии в стоматологической организации в условиях, исключающих возможность оказания полного комплекса подготовительных и реабилитационных мероприятий (как в стационаре);

2) Правомерен ли отказ стоматологической организации от осуществления данного вида медицинской помощи ввиду большого риска возникновения осложнений после проведения наркоза пациентам, если в регионе отсутствует стационарное стоматологическое отделение, предоставляющее указанную услугу.

Ответ :

В ответ на Ваш запрос «А» сообщаем, что согласно ФЗ – 323 ст. 32 п. 4 формами оказания медицинской помощи в Российской федерации, в том числе являются:

Подпункт 1. Экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

Подпункт 2. Неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

Согласно стреднестатическим данным, массовыми диагнозами при обращении стоматологических пациентов в ночное время (в том числе с болевым синдромом) являются стоматиты, пульпиты, периодонтиты, периоститы, перикоронариты. Как правило, стоматиты не представляют явной угрозы жизни пациента. Все перечисленные нозологические формы, за исключением стоматитов, чаще всего требуют дополнительного (рентгенодиагностического) обследования, которое не осуществляется в поликлиниках в ночное время. Статья 33 , ФЗ -323 в п. 7 говорит: «В целях оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме». Поскольку п. 4 этой же ст. 33 из ФЗ -323 перечисляет перечень врачебных специальностей, оказывающих первичную врачебную медико-санитарную помощь, а именно: не называя в этом перечне врача стоматолога, то использование обязанностей по оказанию неотложной помощи к обязанностям врачей-стоматологов не может быть отнесено.

Однако, состояния ,представляющие угрозу жизни пациента, в соответствии с ФЗ-323, трактуются, как требующие экстренной помощи. В Положении «Об организации деятельности стоматологической поликлиники» Приложения к Приказу МЗ и СР РФ от 07.12.2011г. № 1496н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях», в п. 14 (функции стоматологической поликлиники) определено одной из функций- «Оказание экстренной стоматологической помощи при острых заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области. В таком(то есть экстренном случае) помощь должная быть оказана, но она не является плановой для медицинской стоматологической организации.

Согласно Приложения к Приказу МЗ и СР РФ от 07.12.2011г. № 1496н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях», а именно в п.6., в рамках скорой (в том числе скорой специализированной) медицинской помощи медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 23.11.2004 N 6136).

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

В ответ на Ваш запрос «В» сообщаем, что согласно Приложения № 1 к «порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, а именно в разделе «положения об организации деятельности стоматологической поликлиники» в п. 5 рекомендовано в составе подразделений предусматривать «Отделение (кабинет) анастезиологии и реанимации».

Однако, в соответствии с приложением к приказу МЗ РФ № 919н от 15.11.2012г. определён порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю Анестезиология и реанимация». Согласно п. 10 настоящего Приложения, медицинские организации или их структурные подразделения (группа, отделения, центры), оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь и специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "Анестезиология и реаниматология", должны иметь специально оборудованные пациенто-места для профилактики и лечения боли и болезненных ощущений при медицинских вмешательствах, искусственного замещения или искусственного поддержания обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем, которые могут располагаться в операционной, манипуляционной, диагностических кабинетах, противошоковых палатах, преднаркозной палате, палате пробуждения и других подразделениях.

Правомерность отказа медицинской организации осуществлять плановую деятельность по профилю "Анестезиология и реаниматология" ,при отсутствии условий , перечисленных в указанном выше пункте, выглядит весьма обосновано.

3.

Вопрос:

В случае поступлении искового заявления о взыскании материального вреда и компенсации морального вреда, причинённого действиями медицинских работников стоматологической организации, просим Вас предоставить информацию о возможных экспертных организациях (экспертах) для проведения судебно-медицинской экспертизы по установлению причинно-следственной связи между удалением зуба и последующим диагнозом.

Ответ :

В настоящее время согласно Постановления СтАР от 22 апреля 2014г., Стоматологической Ассоциацией России (СтАР) был проведён конкурс по определению организации-партнёра, имеющей лицензию на проведение судебно-медицинской экспертизы, так как СтАР оказывает экспертные услуги только по вопросам экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам конкурса, победителем было признано Открытое акционерное общество «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ» (ОАО «НИМЭ»).

4.

Вопрос «А» :

Может ли срок гарантии на медицинскую услугу быть равен её сроку службы и составлять 1 (один) год?

Вопрос «В»:

Необходимо ли медицинской организации получать лицензию на проведение предварительных и периодических медицинских осмотров при оказании услуги:

первичный осмотр, консультация, в рамках заключенных договоров на проведение периодических (предварительных) медицинских осмотров стоматолога? (стоматологическая организация имеет лицензию на следующие виды деятельности: при осуществлении доврачебной медицинской помощи по: Медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым), Организации сестринского дела, Рентгенологии, Сестринскому делу, Стоматологии, Стоматологии ортопедической, стоматологии профилактической, Физиотерапии; При осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: Контролю качества медицинской помощи, Организации здравоохранения и общественному здоровью, Стоматологии, Экспертизе временной нетрудоспособности, в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: стоматологии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, контролю качества медицинской помощи, организации здравоохранения и общественному здоровью, экспертизе временное нетрудоспособности.

Вопрос «С» :

При проведении периодических (предварительных) медицинских осмотров стоматолога необходимо ли в обязательном порядке требовать от пациента информированное добровольное согласие, согласие на обработку персональных данных, уведомление (п. 15 ч.III Постановления Правительства РФ от 04.10.2012г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»).

Ответ :

В ответ на Ваш запрос «А» сообщаем, что согласно Закона РФ «О защите прав потребителей» в редакции от 05.05.2014г., право на установление как гарантийного срока, так и на установление срока службы принадлежит Изготовителю (Исполнителю) товара (работы) по сложившейся практике в РФ. Среднестатистический гарантийный срок стоматологической услуги устанавливается на 1 (один) год. Срок же службы конкретного изделия определяется характером затрат времени и средств на его изготовление или адаптацию в организме пациента. Например, если речь идёт об установке внутрикостного дентального имплантата, то вряд ли целесообразна его установка на 1 (один) год;

При установке пломбы или вкладки, продолжительность пользования которыми зависит в том числе от особенностей пациента и его образа питания, фактора вредных привычек и др., то достаточно рискованно наугад обещать потребителю длительный срок службы.

В случае если в договоре с пациентом, Изготовитель(Исполнитель) не зафиксировал гарантийный срок и (или) срок службы, то в будущем потребитель в праве предъявить требования связанные с недостатками выполненной работы (оказанной услуги), согласно законодательства, в разумный срок в пределах 2 (двух) лет со дня принятия выполненной работы (оказанной услуги).

Отвечая на Ваш вопрос «В», обращаем Ваше внимание на перечень документов, действующих на настоящий момент:

- ФЗ № 99 от 04.05.2014г. «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- Постановление Правительства РФ № 291 от 16.04.2012г. «О лицензировании медицинской деятельности» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»);

- Приказ 302н от 12.04.2011г. Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжёлых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» с Приложениями и изменениями к нему в виде Приказа МЗ РФ № 296 н от 15.05.2013г.;

- Приказ МЗ РФ от 11.03.2013 г. № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».

Следует иметь в виду, что федеральные законы (ФЗ) обладают большей юридической силой, чем Постановления Правительства РФ и Приказы Министерств РФ, а Постановления Правительства РФ обладают большей юридической силой, чем Приказы Министерств РФ.

Если отвечать на Ваш вопрос «С» формально, то с точки зрения права, требовать от пациента информированного добровольного согласия при проведении медицинского осмотра - все же необходимо, так как , по мнению судей , пункт 15 Постановления Правительства РФ № 1006 от 04.10.2012г. распространяется на все мед. услуги – а не только на платные (Форма согласия по первичной мед. сан. помощи утверждена Минздравом РФ в 2012г., Приказ 1177н от 20.12.2012г.).

5.

Вопрос:

Какие дополнительные нормативные требования и условия (помимо лицензии на хир. стом. и порядка оснащения по приказу), необходимы для проведения в стоматологической клинике имплантологического лечения?

Ответ :

В связи с участившимися обращениями медицинских организаций по поводу необоснованно завышенных требований со стороны надзорных органов к проведению операций по установке дентальных имплантатов, сообщаем, что дентальная имплантация, как отдельно взятый вид медицинской помощи МЗ РФ не регламентирован и является хирургическим методом, расширяющим возможности протезирования при частичном и полном отсутствии зубов, как один из рациональных способов ортопедического лечения (Клинические рекомендации (Протокол лечения) СтАР «Полное отсутствие зубов…», утверждены на Совете СтАР 30 сентября 2014г. и Клинические рекомендации (Протокол лечения) СтАР «Частичное отсутствие зубов…» утверждены на Совете СтАР 30 сентября 2014г. на основании ст. 76 ФЗ-323 (принят ГД РФ 1 ноября 2011г.).

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 07 декабря 2011г. № 1496-н (зарегистрирован в Минюсте РФ 27 января 2012г. регистрационный № 23035) в приложении № 11 «Стандарт оснащения стоматологической поликлиники» в подпункте 3 (Стандарт оснащения отделения (кабинета) хирургической стоматологии) перечислены основные медицинские изделия связанные с установкой дентальных имплантатов, а именно п. 8 Бормашина стоматологическая портативная с физиодиспенсером; п. 34 Набор инструментов и приспособлений для синуслифтинга (при работе с имплантатами); п. 35 Набор инструментов хирургических для проведения операции имплантации. Приказом МЗ РФ от 28.10.2013г. № 794-н как Операция установки имплантатов для дальнейшего зубопротезирования, так и Синуслифтинг (А 16.07.058 и А 16.07.059 соответственно) отнесены к разделу А (Простые медицинские услуги-оперативное лечение-полость рта и зубы).

Таким образом, органы контрольно-разрешительной системы вправе требовать при лицензировании кабинета (отделения) хирургической стоматологии, не более, чем того требуют нормы соответствующих СанПиНов, равно как и оснащения данных отделений (кабинетов) хирургической стоматологии в соответствии с вышеперечисленными в контексте приказа МЗ и СР РФ от 07 декабря 2011 № 1496-н.

Требований того, что операции по установке дентальных имплантатов должны осуществляться в условиях лицензированной Операционной - официально не регламентировано.