ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Болезни периапикальных тканей

Протокол ведения больных «Болезни периапикальных тканей» разработан ...

I. Область применения

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. «Болезни периапикальных тканей» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5312).
• Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5322).
• Номенклатура работ и услуг в здравоохранении: Утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.2004 г. – М., 2004 г. – 211 с.

III. ОБОЗНАЧЕНия и сокращения

В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

IV. общие положения

Протокол ведения больных «Болезни периапикальных тканей» разработан для решения следующих задач:

• установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с периодонтитом
• унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с периодонтитом
• обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую стоматологическую помощь, включая специализированные отделения и кабинеты любых форм собственности.

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение,

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств,

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

А) Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях,

B) Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях,

C) Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе,

D) Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных,

E) Доказательства, полученные на отдельных больных.

V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение протокола «Болезни периапикальных тканей» осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим университетом Росздрава. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями.

VI. Общие вопросы

В настоящее время заболевания периапикальных тканей являются распространенным заболеванием зубочелюстной системы. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 25-30% от общего числа обращений. Периодонтит при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Зубы с хроническими формами периодонтита представляют собой очаги хронической инфекции.

Несвоевременное лечение периодонтита приводит к развитию патологических процессов и как следствие к удалению зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Болезни периодонта непосредственным образом влияют на здоровье и качество жизни пациента.

VII. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Периодонтит (К04.4- К04.9 по МКБ-10) – это воспаление периодонта.

Периодонт – сложное анатомическое образование соединительнотканного происхождения, расположенное между компактной пластинкой зубной ячейки и цементом корня зуба. (Терапевтическая стоматология. Под ред. проф. Ю.М. Максимовского. Москва. «Медицина», 2002 г.).

Рабочая длина канала - это длина канала до апикального сужения. При сохраненной коронковой части определяется (с обязательным рентгенологическим контролем) у фронтальных зубов от режущего края, у жевательных зубов от бугра, при разрушенной коронковой части от устья канала.

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Воспалительный процесс в периодонте зуба является результатом его реакции на различные раздражители. Наиболее часто причиной воспаления в перидонте являются микроорганизмы и их токсины, попадающие в периодонт вследствие гибели пульпы из кариозной полости через канал зуба и дентинные трубочки, из инфицированных пародонтальных карманов, или с крово- и лимфотоком при острых и хронических воспалительных заболеваниях. Этиологическими факторами, вызывающими периодонтит, могут быть микроорганизмы кариозной полости, химические вещества (ингредиенты пломбировочных материалов, мышьяковистая паста), механические воздействия (острая или хроническая травма зуба, перемещение зубов при ортодонтическом лечении).

Основными возбудителями периодонтита являются стрептококки: гемолитические – 12% и негемолитические – 62% стрептококки. Обнаруживаются так же грамположительные палочки, фузоспирохеты и грибы.

Воспалительный процесс в периодонте, как и в других соединительных тканях организма, протекает по общим закономерностям.

IX. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРИОДОНТИТА.

Клиническая картина острого периодонтита проявляется прогрессирующими воспалительными явлениями с быстрой сменой одних симптомов другими. В анамнезе могут быть самопроизвольные боли. Острый периодонтит характеризуется болями, которые продолжаются от 2-3 суток до двух недель. Боли, как правило, постоянные пациент может указать на причинный зуб. При осмотре возможна глубокая кариозная полость, перкуссия зуба резко болезненна в вертикальном, а затем в любом направлении, появляется симптом «выросшего зуба». Хронические формы периодонтита могут протекать бессимптомно, иногда отмечаются ноющие боли, образование свищевого хода, боли при приеме горячей или твердой пищи. При осмотре может выявляться глубокая кариозная полость, обширная пломба, зуб покрыт коронкой, подвижность зуба. Чаще всего хронические формы периодонтита выявляются при рентгенологическом исследовании

При проведении электродонтометрии определяется снижение электровозбудимости пульпы свыше 100 мкА, при этом на ток реагируют рецепторы периодонта. При наличии периапикальных изменений электровозбудимость может полностью отсутствовать.

Хронический периодонтит сопровождаются изменениями в костной ткани.

X. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИОДОНТИТА.

В классификации ВОЗ (10 пересмотр) периодонтита выделен в отдельную рубрикацию.

Классификация пульпита (МКБ-10)

К 04.4 - острый апикальный периодонтит
К 04.5 - хронический апикальный периодонтит
К 04.6 - периапикальный абсцесс со свищем
К 04.7 - периапикальный абсцесс без свища
К 04.8 - корневая киста апикальная и боковая
К 04.8 - корневая киста периапикальная

XI. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИОДОНТИТА.

Диагностика периодонтита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение состояния периапикальных тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

• Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения
• Неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением
• Острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ
• Острые воспалительные заболевания органов и тканей полости рта
• Угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью
• Отказ от лечения.

На рентгенологическое исследование возлагается основная нагрузка при постановке правильного диагноза и дифференциальной диагностикой с другими заболеваниями с аналогичной симптоматикой.

XII. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРИОДОНТИТА.

Принципы лечения больных с периодонтитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
• сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
• повышение качества жизни пациентов.

Лечение периодонтита включает:

• проведение местной анестезии (при необходимости и при отсутствии общих противопоказаний)
• создание доступа к полости зуба
• раскрытие полости зуба
• создание прямого доступа к корневым каналам
• прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зубах)
• определение рабочей длины корневого канала
• обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную).
• применение физических методов (по потребности)
• пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
• рентгенологический контроль на этапах лечения
• реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

В случае безуспешного консервативного лечения или его невозможности рассматривается вопрос об консервативно-хирургических или хирургических методах лечения: гемисекция зуба, резекция верхушки зуба, ампутация корня, удаление зуба.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• анатомическое строение зуба (значительно изогнутые или атипичные по строению корни представляют значительную проблему)
• патологические состояния (выраженная облитерация каналов, внутренняя или наружная резорбция корневых каналов, горизонтальные и вертикальные переломы корней)
• последствия проведенного ранее вмешательства на данном зубе
• изоляция, доступ и возможность выполнения;
• функциональная ценность зуба;
• возможность последующего восстановления анатомической формы коронковой части зуба
• состояние пародонта.

Лечение периодонтита в настоящее время предпочтительней проводить под местной анестезией, при отсутствии противопоказаний.

Выбор метода лечения периодонтита зависит от клинической картины, проявлений и симптомов, диагноза и может быть разным – от динамического наблюдения до удаления зуба.

Основным принципом лечения периодонтита является выявление и устранение причин приведших к данному заболеванию.

При медикаментозном периодонтите следует удалить препарат явившийся причиной развития воспаления, промыть операционное поле растворами антисептиков и/или ферментами, если есть возможность применить антидот и/или препарат, оказывающее выраженное противоэкссудативное действие и закрыть полость временной герметичной повязкой.

При травматическом периодонтите удаляется причина, приведшая к развитию патологического процесса (пломба, коронка, вкладка).

При инфекционном, медикаментозном и травматическом периодонтите проводят некрэктомию – удаление всех некротизированных тканей.

Лечение начинается с создания доступа к операционному полю. Проводится полное удаление всех кариозных тканей, дефектных реставраций и коронок. В то же время необходимо максимально сохранить коронковую часть зуба, чтобы не ослабить стенки зуба. Для исключения перфорации зондом исследуют дно полости зуба.

Препарирование корневого канала можно разделить на три этапа. Эти этапы взаимосвязаны и направлены на:

• первичную обработку канала для удаления измененных тканей или инородных веществ
• удаление дентинных опилок и начальное формирование канала
• окончательное формирование канала для облегчения окончательной очистки и трехмерной обтурации.

После удаления содержимого корневых каналов проводится их механическая и медикаментозная обработка.

Далее решается вопрос о временном пломбировании канала или оставлении его открытым на несколько дней для создания оттока экссудата через корневой канал.

Следующий этап лечения – это формирование корневого канала. Обращать особое внимание на предотвращение выхода инструмента за апикальное отверстие.

Придание формы корневым каналам имеет несколько целей:

• формирование конусности канала на всю его рабочую длину
• обработка всех поверхностей канала
• адекватная иллиминация (отток) промывающих растворов
• сохранение адекватного размера апикального отверстия.

В случае положительной динамики лечения проводят окончательную обработку и пломбирование корневых каналов под рентгенологическим контролем. Процесс лечения периодонтита завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.

Лечение проводится для каждого пораженного зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов.

В случае безуспешности консервативного лечения принимается решение о проведении консервативно-хирургических или хирургических методов: гемисекция зуба, резекция верхушки зуба, ампутация корня, удаление зуба.

Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

ХIII. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПЕРИОДОНТИТОМ. данный пункт желательно согласовать с «Порядком оказания помощи» пациентам стоматологического профиля после его утверждения в МЗ и СР РФ

Лечение пациентов с периодонтитом проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля всех уровней и организационно-правовых форм.

Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с периодонтитом осуществляется в основном врачами-стоматологами общей практики, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами хирургами, врачами-стоматологами ортопедами, зубными врачами, при необходимости, врачами – физиотерапевтами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

7.1. Нозологическая форма: острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

Стадия – любая

Фаза – стабилизация процесса

Осложнения – без осложнений

Код по МКБ-С: К04.4

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• пациенты с постоянными зубами
• зубы с хорошо проходимыми каналами
• локализованная боль постоянного характера
• возможен симптом «выросшего зуба»
• увеличение регионарных лимфатических узлов
• возможна подвижность зуба
• болезненность при перкуссии зуба
• слизистая оболочка переходной складки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации
• возможны изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

Согласовать требования к диагностике амбулаторно-поликлинической со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании.

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют характер болей на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику, при необходимости рентгенографию.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

См. Приложение № 8.

7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Согласовать требования к лечению амбулаторно-поликлиническому со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

* «1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

• купирование воспалительного процесса;
• проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
• достижение обтурации корневых каналов до уровня рентгенологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
• предупреждение развития осложнений;
• восстановление анатомической формы коронковой части зуба
• восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.1.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

• проведение местной анестезии (по потребности и отсутствии противопоказаний)
• создание доступа к полости зуба
• раскрытие полости зуба
• создание прямого доступа к корневым каналам
• прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
• определение рабочей длины корневого канала
• обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
• применение физических методов (по потребности).
• пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
• рентгенологический контроль на этапах лечения
• реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов при лечении данной формы периодонтита проводится с использованием различных методик и направлена на достижение очистки канала от измененных тканей, удаление дентинных опилок и формирование канала для обтурации.

Для определения рабочей длины канала используют электрометрический метод с применением различных электронных приборов (апекслокаторов), а так же рентгенологический контроль с применением эндодонтических инструментов и/или гуттаперчевого штифта в качестве маркера длины канала. Но при проведении рентгенологического контроля следует обращать внимание на то, что рентгенологическая верхушка может не совпадать с анатомической.

Следующий этап – формирование корневого канала. Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям

• Сохранять свое направление
• Иметь форму конуса
• Завершаться апикальным сужением
• Не иметь неровностей на стенках
• Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

На данном этапе необходимо соблюдать следующие правила: проводить все манипуляции в пределах канала, не допускать проталкивание дентинных опилок и инфицированных тканей за верхушку корня. Необходимо точно определить рабочую длину канала и придать каналу достаточный диаметр для обеспечения полноценной антисептической обработки. Обращать особое внимание на предотвращение излишнего выхода инструмента за апикальное отверстие.

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

См. Приложение № 1.

7.1.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

Физиотерапевтические процедуры позволяют купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулируют процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д. Кроме того, физические методы используют с диагностической целью. Электроодонтометрия дает возможность оценить состояние пульпы зуба, апекслокация- определить рабочую длину канала.

При эндодонтическом лечении широко применяется трансканальные воздействия постоянным током, которые обеспечивают возможность введения лекарственных веществ в труднодоступную часть корневого канала.

Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество, как ближайших, так и отдалённых осложнений. Особое внимание перед назначением и проведением физиотерапевтических процедур обращать на наличие противопоказаний.

См. Приложение № 2.

7.1.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Целью пломбирования является достижение обтурации канала до апикального отверстия или физиологического сужения корня и предотвращение повторного инфицирования канала микроорганизмами. Пломбировать корневой канал можно в том случае, если отсутствуют болевые симптомы, выделение экссудата, чувствительность при перкуссии. Предварительно необходимо изолировать зуб от слюны.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

1. легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;

2. обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;

3. заполнять канал, повторяя его контуры;

4. не раздражать периапикальные ткани;

5. быть влагоустойчивым, непористым;

6. быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;

7. не изменять цвет зуба;

8. при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

• равномерная плотность материала на всем протяжении
• герметичность обтурации
• обтурация канала.

Для достижения данных результатов применяют методики пломбирования корневых каналов с использованием гуттаперчи в технике латеральной и вертикальной конденсации, термофилы, а так же пасты с методом пломбирования одним (центральным) штифтом. Не рекомендуется пломбирование корневых каналов с использованием только пасты без гуттаперчивых штифтов. Возможно проведение обтурации корневого канала без использования штифтов в случае использования материалов не предназначенных для проведения вышеперечисленных методов.

См. Приложение № 3.

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.1.6.4. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после эндодонтического лечения может проводиться пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

См. Приложение № 4.

7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.1.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, перед проведением анестезии место вкола при необходимости обрабатывается аппликационным анестетиком.

Наряду с механической обработкой корневого канала выполняют его тщательное промывание антисептическими растворами.

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов с эндодонтическими иглами. При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

Ещё одной группой химических веществ, используемых для обработки корневых каналов, являются комплексоны (хелаты), в первую очередь, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). Препарат состоит из ЭДТА и перекиси мочевины на органической водорастворимой основе и действует как окислитель и как смазка для канала. Он эффективно размягчает дентин, что облегчает прохождение, очистку и формирование канала.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

При возникновении выраженных воспалительных явлений возможно назначение лекарственных препаратов с антибактериальным и противовоспалительным действием.

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Срок наблюдения пациента при воспалительных явлениях в периодонте – до 1 года с проведением рентгенодиагностики.

7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

7.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола

См. Приложение № 6.

7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение № 7.

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками начального пульпита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению начального пульпита и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.15. Возможные исходы и их характеристики

7.1.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.2. Модель пациента
Нозологическая форма – хронический апикальный периодонтит

(апикальная гранулема)

Стадия – любая

Фаза – стабилизация процесса

Осложнения – без осложнений

Код по МКБ-С: К04.5

7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• пациенты с постоянными зубами
• зубы с хорошо проходимыми каналами
• наличие боли в анамнез
• возможно изменение в цвете коронковой части зуба
• отсутствие болезненности при перкуссии зуба - снижение электровозбудимости
• изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме в виде ограниченного или диффузного расширения периодонтальной щели.

7.2.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.2.2. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

Согласовать требования к диагностике амбулаторно-поликлинической со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании.

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют характер болей на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику, при необходимости рентгенографию.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

См. Приложение № 7.

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Согласовать требования к лечению амбулаторно-поликлиническому со «Стандартами» отправленными в МЗиСР в апреле 2010 (правка от 21.06.10)

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.2.5. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

• купирование воспалительного процесса;
• проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
• достижение обтурации корневых каналов до уровня рентгенологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
• предупреждение развития осложнений;
• восстановление анатомической формы коронковой части зуба
• восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.2.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

• проведение местной анестезии (по потребности и отсутствии противопоказаний)
• создание доступа к полости зуба
• раскрытие полости зуба
• создание прямого доступа к корневым каналам
• прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
• определение рабочей длины корневого канала
• обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
• применение физических методов (по необходимости).
• пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
• рентгенологический контроль на этапах лечения
• реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов при лечении данной формы периодонтита проводится с использованием различных методик и направлена на достижение очистки канала от измененных тканей, удаление дентинных опилок и формирование канала обтурации.

Для определения рабочей длины канала используют электрометрический метод с применением различных электронных приборов (апекслокаторов), а так же рентгенологический контроль с применением эндодонтических инструментов и/или гуттаперчевого штифта в качестве маркера длины канала. Но при проведении рентгенологического контроля следует обращать внимание на то, что рентгенологическая верхушка может не совпадать с анатомической.

Следующий этап – формирование корневого канала. Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям

• Сохранять свое направление
• Иметь форму конуса
• Завершаться апикальным сужением
• Не иметь неровностей на стенках
• Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

На данном этапе необходимо соблюдать следующие правила: проводить все манипуляции в пределах канала, не допускать проталкивание дентинных опилок и инфицированных тканей за верхушку корня. Необходимо точно определить рабочую длину канала и придать каналу достаточный диаметр для обеспечения полноценной антисептической обработки. Обращать особое внимание на предотвращение излишнего выхода инструмента за апикальное отверстие.

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

См. Приложение № 1.

7.2.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

Физиотерапевтические процедуры позволяют купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулируют процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д. Кроме того, физические методы используют с диагностической целью. Электроодонтометрия дает возможность оценить состояние пульпы зуба, апекслокация- определить рабочую длину канала.

При эндодонтическом лечении широко применяется трансканальные воздействия постоянным током, которые обеспечивают возможность введения лекарственных веществ в труднодоступную часть корневого канала.

Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество, как ближайших, так и отдалённых осложнений. Особое внимание перед назначением и проведением физиотерапевтических процедур обращать на наличие противопоказаний.

См. Приложение № 2.

7.2.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Целью пломбирования является достижение обтурации канала до апикального отверстия или физиологического сужения корня и предотвращение повторного инфицирования канала микроорганизмами. Пломбировать корневой канал можно в том случае, если отсутствуют болевые симптомы, выделение экссудата, чувствительность при перкуссии. Предварительно необходимо изолировать зуб от слюны.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

• легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;
• обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;
• заполнять канал, повторяя его контуры;
• не раздражать периапикальные ткани;
• быть влагоустойчивым, непористым;
• быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;
• не изменять цвет зуба;
• при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

• равномерная плотность материала на всем протяжении
• герметичность обтурации
• обтурация канала.

Для достижения данных результатов применяют методики пломбирования корневых каналов с использованием гуттаперчи в технике латеральной и вертикальной конденсации, термофилы, а так же пасты с методом пломбирования одним (центральным) штифтом. Не рекомендуется пломбирование корневых каналов с использованием только пасты без гуттаперчивых штифтов. Возможно проведение обтурации корневого канала без использования штифтов в случае использования материалов не предназначенных для проведения вышеперечисленных методов.

См. Приложение № 3.

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.2.6.4. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмещательств.

Оперативное лечение хронических периодонтитов применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению. Хирургические вмешательства позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба. Выделяют следующие методы хирургического лечения периодонтитов: резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию. На первом этапе проведения этих методов во всех каналах зуба обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Решение о применении операции удалениия зуба принимают при невозможности его лечения и/или невозможности его функционального использования в зубочелюстной системе.

См. Приложение № 5.

7.2.6.5. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после эндодонтического лечения может проводиться пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

См. Приложение № 4.

7.2.6. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.2.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, перед проведением анестезии место вкола при необходимости обрабатывается аппликационным анестетиком.

Наряду с механической обработкой корневого канала выполняют его тщательное промывание антисептическими растворами.

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов(с эндодонтическими иглами). При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

Ещё одной группой химических веществ, используемых для обработки корневых каналов, являются комплексоны (хелаты), в первую очередь, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). Препарат состоит из ЭДТА и перекиси мочевины на органической водорастворимой основе и действует как окислитель и как смазка для канала. Он эффективно размягчает дентин, что облегчает прохождение, очистку и формирование канала.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

При возникновении выраженных воспалительных явлений возможно назначение лекарственных препаратов с антибактериальным и противовоспалительным действием.

7.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведения лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2-х лет. Рентгенологическое исследование следует проводить не позднее 1 года рослее пломбирования.

7.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

7.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет

7.2.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола

См. приложение № 6.

7.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение № 7.

7.2.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками острого пульпита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению острого пульпита и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.2.15. Возможные исходы и их характеристики

7.2.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.3. Модель пациента
Нозологическая форма – периапикальный абсцесс со свищем

Стадия – любая

Фаза – стабильное течение

Осложнения – без осложнений

Код по МКБ-С: К04.6

7.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• пациенты с постоянными зубами
• зубы с хорошо проходимыми каналами
• наличие свищевого хода
• возможно изменение в цвете коронковой части зуба
• возможна болезненность при перкуссии зуба
• снижение электровозбудимости
• возможны изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме в виде очага разряжения костной ткани в области верхушки корня

7.3.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.3.2. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

Согласовать требования к диагностике амбулаторно-поликлинической со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании.

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют характер болей на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику, при необходимости рентгенографию.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

См. Приложение № 8.

7.3.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Согласовать требования к лечению амбулаторно-поликлиническому со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

• купирование воспалительного процесса;
• проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
• достижение обтурации корневых каналов до уровня физиологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
• предупреждение развития осложнений;
• восстановление анатомической формы коронковой части зуба
• восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.3.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

• проведение местной анестезии (по потребности и отсутствии противопоказаний)
• создание доступа к полости зуба
• раскрытие полости зуба
• создание прямого доступа к корневым каналам
• прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
• определение рабочей длины корневого канала
• обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
• применение физических методов (по потребности).
• пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
• рентгенологический контроль на этапах лечения
• реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов при лечении данной формы периодонтита проводится с использованием различных методик и направлена на достижение очистки канала от измененных тканей, удаление дентинных опилок и формирование канала для обтурации.

Для определения рабочей длины канала используют электрометрический метод с применением различных электронных приборов (апекслокаторов), а так же рентгенологический контроль с применением эндодонтических инструментов и/или гуттаперчевого штифта в качестве маркера длины канала. Но при проведении рентгенологического контроля следует обращать внимание на то, что рентгенологическая верхушка может не совпадать с анатомической.

Следующий этап – формирование корневого канала. Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям

• Сохранять свое направление
• Иметь форму конуса
• Завершаться апикальным сужением
• Не иметь неровностей на стенках
• Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

На данном этапе необходимо соблюдать следующие правила: проводить все манипуляции в пределах канала, не допускать проталкивание дентинных опилок и инфицированных тканей за верхушку корня. Необходимо точно определить рабочую длину канала и придать каналу достаточный диаметр для обеспечения полноценной антисептической обработки. Обращать особое внимание на предотвращение излишнего выхода инструмента за апикальное отверстие.

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

См. Приложение № 1.

7.3.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

Физиотерапевтические процедуры позволяют купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулируют процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д. Кроме того, физические методы используют с диагностической целью. Электроодонтометрия дает возможность оценить состояние пульпы зуба, апекслокация- определить рабочую длину канала.

При эндодонтическом лечении широко применяется трансканальные воздействия постоянным током, которые обеспечивают возможность введения лекарственных веществ в труднодоступную часть корневого канала.

Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество, как ближайших, так и отдалённых осложнений. Особое внимание перед назначением и проведением физиотерапевтических процедур обращать на наличие противопоказаний.

См. Приложение № 2.

7.3.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Целью пломбирования является достижение обтурации канала до апикального отверстия или физиологического сужения корня и предотвращение повторного инфицирования канала микроорганизмами. Пломбировать корневой канал можно в том случае, если отсутствуют болевые симптомы, выделение экссудата, чувствительность при перкуссии. Предварительно необходимо изолировать зуб от слюны.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

• легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;
• обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;
• заполнять канал, повторяя его контуры;
• не раздражать периапикальные ткани;
• быть влагоустойчивым, непористым;
• быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;
• не изменять цвет зуба;
• при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

• равномерная плотность материала на всем протяжении
• герметичность обтурации
• обтурация канала.

Для достижения данных результатов применяют методики пломбирования корневых каналов с использованием гуттаперчи в технике латеральной и вертикальной конденсации, термофилы, а так же пасты с методом пломбирования одним (центральным) штифтом. Не рекомендуется пломбирование корневых каналов с использованием только пасты без гуттаперчивых штифтов. Возможно проведение обтурации корневого канала без использования штифтов в случае использования материалов не предназначенных для проведения вышеперечисленных методов.

См. Приложение № 3.

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.3.6.4. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмещательств.

Оперативное лечение хронических периодонтитов применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению. Хирургические вмешательства позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба. Выделяют следующие методы хирургического лечения периодонтитов: резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию. На первом этапе проведения этих методов во всех каналах зуба обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Решение о применении операции удалениия зуба принимают при невозможности его лечения и/или невозможности его функционального использования в зубочелюстной системе.

См. Приложение № 5.

7.3.6.5. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после эндодонтического лечения может проводиться пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

См. Приложение № 4.

7.3.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.3.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, перед проведением анестезии место вкола обрабатывается местными анестетиками.

Наряду с механической обработкой корневого канала выполняют его тщательное промывание антисептическими растворами.

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов(с эндодонтическими иглами). При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

Ещё одной группой химических веществ, используемых для обработки корневых каналов, являются комплексоны (хелаты), в первую очередь, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). Препарат состоит из ЭДТА и перекиси мочевины на органической водорастворимой основе и действует как окислитель и как смазка для канала. Он эффективно размягчает дентин, что облегчает прохождение, очистку и формирование канала.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

При возникновении выраженных воспалительных явлений возможно назначение лекарственных препаратов с антибактериальным и противовоспалительным действием.

7.3.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведенного лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2-х лет. Рентгенологическое обследование следует проводить не позднее 1 года после пломбирования.

7.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

7.3.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет

7.3.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

См. Приложение № 6.

7.3.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение № 7.

7.3.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гнойного пульпита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению гнойного пульпита и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.3.15. Возможные исходы и их характеристики

7.3.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Модель пациента
7.4. Нозологическая форма: периапикальный абсцесс без свища

Стадия - любая

Фаза: стабильное течение

Осложнения - без осложнений

Код по МКБ-С: К04.7

7.4.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• пациенты с постоянными зубами
• зубы с хорошо проходимыми каналами
• наличие боли на момент осмотра и в анамнезе
• болезненность при накусывании на зуб
• возможно повышение температуры тела
• возможен симптом «выросшего зуба»
• возможно изменение в цвете коронковой части зуба
• резкая болезненность при перкуссии зуба
• снижение электровозбудимости
• изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме в виде очага разряжения костной ткани в области верхушки зуба

7.4.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.4.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

Согласовать требования к диагностике амбулаторно-поликлинической со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.4.4. .Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании.

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют характер болей на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику, при необходимости рентгенографию.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

См. Приложение № 8.

7.4.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Согласовать требования к лечению амбулаторно-поликлиническому со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

• купирование воспалительного процесса;
• проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
• достижение обтурации корневых каналов до уровня физиологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
• предупреждение развития осложнений;
• восстановление анатомической формы коронковой части зуба
• восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.4.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

• проведение местной анестезии (по потребности отсутствии противопоказаний)
• создание доступа к полости зуба
• раскрытие полости зуба
• создание прямого доступа к корневым каналам
• прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
• определение рабочей длины корневого канала
• обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
• применение физических методов.( по потребности)
• пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
• рентгенологический контроль на этапах лечения
• реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов при лечении данной формы периодонтита проводится с использованием различных методик и направлена на достижение очистки канала от измененных тканей, удаление дентинных опилок и формирование канала для обтурации.

Для определения рабочей длины канала используют электрометрический метод с применением различных электронных приборов (апекслокаторов), а так же рентгенологический контроль с применением эндодонтических инструментов и/или гуттаперчевого штифта в качестве маркера длины канала. Но при проведении рентгенологического контроля следует обращать внимание на то, что рентгенологическая верхушка может не совпадать с анатомической.

Следующий этап – формирование корневого канала. Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям

• Сохранять свое направление
• Иметь форму конуса
• Завершаться апикальным сужением
• Не иметь неровностей на стенках
• Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

На данном этапе необходимо соблюдать следующие правила: проводить все манипуляции в пределах канала, не допускать проталкивание дентинных опилок и инфицированных тканей за верхушку корня. Необходимо точно определить рабочую длину канала и придать каналу достаточный диаметр для обеспечения полноценной антисептической обработки. Обращать особое внимание на предотвращение излишнего выхода инструмента за апикальное отверстие.

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

См. Приложение № 1.

7.4.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

Физиотерапевтические процедуры позволяют купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулируют процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д. Кроме того, физические методы используют с диагностической целью. Электроодонтометрия дает возможность оценить состояние пульпы зуба, апекслокация- определить рабочую длину канала.

При эндодонтическом лечении широко применяется трансканальные воздействия постоянным током, которые обеспечивают возможность введения лекарственных веществ в труднодоступную часть корневого канала.

Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество, как ближайших, так и отдалённых осложнений. Особое внимание перед назначением и проведением физиотерапевтических процедур обращать на наличие противопоказаний.

См. Приложение № 2.

7.4.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Целью пломбирования является достижение обтурации канала до апикального отверстия или физиологического сужения корня и предотвращение повторного инфицирования канала микроорганизмами. Пломбировать корневой канал можно в том случае, если отсутствуют болевые симптомы, выделение экссудата, чувствительность при перкуссии. Предварительно необходимо изолировать зуб от слюны.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

• легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;
• обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;
• заполнять канал латерально и апикально, повторяя его контуры;
• не раздражать периапикальные ткани;
• быть влагоустойчивым, непористым;
• быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;
• не изменять цвет зуба;
• при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

• равномерная плотность материала на всем протяжении
• герметичность обтурации
• обтурация канала

Для достижения данных результатов применяют методики пломбирования корневых каналов с использованием гуттаперчи в технике латеральной и вертикальной конденсации, термофилы, а так же пасты с методом пломбирования одним (центральным) штифтом. Не рекомендуется пломбирование корневых каналов с использованием только пасты без гуттаперчивых штифтов. Возможно проведение обтурации корневого канала без использования штифтов в случае использования материалов не предназначенных для проведения вышеперечисленных методов.

См. Приложение № 3.

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.4.6.4. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмещательств.

Оперативное лечение хронических периодонтитов применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению. Хирургические вмешательства позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба. Выделяют следующие методы хирургического лечения периодонтитов: резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию. На первом этапе проведения этих методов во всех каналах зуба обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Решение о применении операции удалениия зуба принимают при невозможности его лечения и/или невозможности его функционального использования в зубочелюстной системе

См. Приложение № 5.

7.4.6.5. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после эндодонтического лечения может проводиться пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

См. Приложение № 4.

7.4.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.4.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, перед проведением анестезии место вкола обрабатывается местными анестетиками.

Наряду с механической обработкой корневого канала выполняют его тщательное промывание антисептическими растворами.

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов(с эндодонтическими иглами). При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

Ещё одной группой химических веществ, используемых для обработки корневых каналов, являются комплексоны (хелаты), в первую очередь, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). Препарат состоит из ЭДТА и перекиси мочевины на органической водорастворимой основе и действует как окислитель и как смазка для канала. Он эффективно размягчает дентин, что облегчает прохождение, очистку и формирование канала.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

При возникновении выраженных воспалительных явлений возможно назначение лекарственных препаратов с антибактериальным и противовоспалительным действием.

7.4.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведенного лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2-х лет. Рентгенологическое обследование следует проводить не позднее 1 года после пломбирования.

7.4.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

7.4.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет

7.4.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

См. Приложение № 6.

7.4.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение № 7.

7.4.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гнойного пульпита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению гнойного пульпита и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.4.15. Возможные исходы и их характеристики

7.4.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.5 . Модель пациента
Нозологическая форма: корневая киста периапикальная

Стадия - любая

Фаза: стабильное течение

Осложнения - без осложнений

Код по МКБ-С: К04.8

7.5.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• пациенты с постоянными зубами
• зубы с хорошо проходимыми каналами
• возможно отсутствие субъективных проявлений
• наличие боли в анамнезе
• возможно изменение в цвете коронковой части зуба
• возможна болезненность при перкуссии зуба
• снижение электровозбудимости
• изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме в виде очага разряжения костной ткани с четкими границами

7.5.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.5.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

Согласовать требования к диагностике амбулаторно-поликлинической со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.5.4. .Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании.

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют характер болей на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику, при необходимости рентгенографию.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

См. Приложение № 8.

7.5.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Согласовать требования к лечению амбулаторно-поликлиническому со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.5.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

• купирование воспалительного процесса;
• проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
• достижение обтурации корневых каналов до уровня физиологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
• предупреждение развития осложнений;
• восстановление анатомической формы коронковой части зуба
• восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.5.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

• проведение местной анестезии (по потребности и отсутствии противопоказаний)
• создание доступа к полости зуба
• раскрытие полости зуба
• создание прямого доступа к корневым каналам
• прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
• определение рабочей длины корневого канала
• обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
• применение физических методов.( по потребности)
• пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
• рентгенологический контроль на этапах лечения
• реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов при лечении данной формы периодонтита проводится с использованием различных методик и направлена на достижение очистки канала от измененных тканей, удаление дентинных опилок и формирование канала для обтурации.

Для определения рабочей длины канала используют электрометрический метод с применением различных электронных приборов (апекслокаторов), а так же рентгенологический контроль с применением эндодонтических инструментов и/или гуттаперчевого штифта в качестве маркера длины канала. Но при проведении рентгенологического контроля следует обращать внимание на то, что рентгенологическая верхушка может не совпадать с анатомической.

Следующий этап – формирование корневого канала. Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям

• Сохранять свое направление
• Иметь форму конуса
• Завершаться апикальным сужением
• Не иметь неровностей на стенках
• Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

На данном этапе необходимо соблюдать следующие правила: проводить все манипуляции в пределах канала, не допускать проталкивание дентинных опилок и инфицированных тканей за верхушку корня. Необходимо точно определить рабочую длину канала и придать каналу достаточный диаметр для обеспечения полноценной антисептической обработки. Обращать особое внимание на предотвращение излишнего выхода инструмента за апикальное отверстие.

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

См. Приложение № 1.

7.5.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

Физиотерапевтические процедуры позволяют купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулируют процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д. Кроме того, физические методы используют с диагностической целью. Электроодонтометрия дает возможность оценить состояние пульпы зуба, апекслокация- определить рабочую длину канала.

При эндодонтическом лечении широко применяется трансканальные воздействия постоянным током, которые обеспечивают возможность введения лекарственных веществ в труднодоступную часть корневого канала.

Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество, как ближайших, так и отдалённых осложнений. Особое внимание перед назначением и проведением физиотерапевтических процедур обращать на наличие противопоказаний.

См. Приложение № 2.

7.5.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Целью пломбирования является достижение обтурации канала до апикального отверстия или физиологического сужения корня и предотвращение повторного инфицирования канала микроорганизмами. Пломбировать корневой канал можно в том случае, если отсутствуют болевые симптомы, выделение экссудата, чувствительность при перкуссии. Предварительно необходимо изолировать зуб от слюны.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

• легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;
• обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;
• заполнять канал, повторяя его контуры;
• не раздражать периапикальные ткани;
• быть влагоустойчивым, непористым;
• быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;
• не изменять цвет зуба;
• при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

• равномерная плотность материала на всем протяжении
• герметичность обтурации
• обтурация канала

Для достижения данных результатов применяют методики пломбирования корневых каналов с использованием гуттаперчи в технике латеральной и вертикальной конденсации, термофилы, а так же пасты с методом пломбирования одним (центральным) штифтом. Не рекомендуется пломбирование корневых каналов с использованием только пасты без гуттаперчивых штифтов. Возможно проведение обтурации корневого канала без использования штифтов в случае использования материалов не предназначенных для проведения вышеперечисленных методов.

См. Приложение № 3.

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.5.6.4. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмещательств.

Оперативное лечение хронических периодонтитов применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению. Хирургические вмешательства позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба. Выделяют следующие методы хирургического лечения периодонтитов: резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию, цистотомию, цистэктомию. На первом этапе проведения этих методов во всех каналах зуба обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Решение о применении операции удалениия зуба принимают при невозможности его лечения и/или невозможности его функционального использования в зубочелюстной системе.

См. Приложение № 5.

7.5.6.5. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после эндодонтического лечения может проводиться пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

См. Приложение № 4.

7.5.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.5.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, перед проведением анестезии место вкола обрабатывается местными анестетиками.

Наряду с механической обработкой корневого канала выполняют его тщательное промывание антисептическими растворами.

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов(с эндодонтическими иглами). При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

Ещё одной группой химических веществ, используемых для обработки корневых каналов, являются комплексоны (хелаты), в первую очередь, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). Препарат состоит из ЭДТА и перекиси мочевины на органической водорастворимой основе и действует как окислитель и как смазка для канала. Он эффективно размягчает дентин, что облегчает прохождение, очистку и формирование канала.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

При возникновении выраженных воспалительных явлений возможно назначение лекарственных препаратов с антибактериальным и противовоспалительным действием.

7.5.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведенного лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2-х лет. Рентгенологическое обследование следует проводить не позднее 1 года после пломбирования.

7.5.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

7.5.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет

7.5.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

См. Приложение № 6.

7.5.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение № 7.

7.5.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гнойного пульпита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению гнойного пульпита и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.5.15. Возможные исходы и их характеристики

7.5.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.6. Нозологическая форма: корневая киста апикальная и боковая

Стадия - любая

Фаза: стабильное течение

Осложнения - без осложнений

Код по МКБ-С: К04.8

7.6.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• пациенты с постоянными зубами
• зубы с хорошо проходимыми каналами
• возможно отсутствие субъективных проявлений
• наличие боли в анамнезе
• возможна болезненность при перкуссии зуба
• изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме

7.6.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.6.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

Согласовать требования к диагностике амбулаторно-поликлинической со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.6.4. .Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании.

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют характер болей на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику, при необходимости рентгенографию.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

См. Приложение № 8.

7.6.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Согласовать требования к лечению амбулаторно-поликлиническому со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.6.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

• купирование воспалительного процесса;
• проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
• достижение обтурации корневых каналов до уровня физиологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
• предупреждение развития осложнений;
• восстановление анатомической формы коронковой части зуба
• восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.6.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

• проведение местной анестезии (по потребности и отсутствии противопоказаний)
• создание доступа к полости зуба
• раскрытие полости зуба
• создание прямого доступа к корневым каналам
• прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
• определение рабочей длины корневого канала
• обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
• применение физических методов ( по потребности)
• пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
• рентгенологический контроль на этапах лечения
• реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов при лечении данной формы периодонтита проводится с использованием различных методик и направлена на достижение очистки канала от измененных тканей, удаление дентинных опилок и формирование канала для обтурации.

Для определения рабочей длины канала используют электрометрический метод с применением различных электронных приборов (апекслокаторов), а так же рентгенологический контроль с применением эндодонтических инструментов и/или гуттаперчевого штифта в качестве маркера длины канала. Но при проведении рентгенологического контроля следует обращать внимание на то, что рентгенологическая верхушка может не совпадать с анатомической.

Следующий этап – формирование корневого канала. Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям

• Сохранять свое направление
• Иметь форму конуса
• Завершаться апикальным сужением
• Не иметь неровностей на стенках
• Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

На данном этапе необходимо соблюдать следующие правила: проводить все манипуляции в пределах канала, не допускать проталкивание дентинных опилок и инфицированных тканей за верхушку корня. Необходимо точно определить рабочую длину канала и придать каналу достаточный диаметр для обеспечения полноценной антисептической обработки. Обращать особое внимание на предотвращение излишнего выхода инструмента за апикальное отверстие.

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

См. Приложение № 1.

7.6.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

Физиотерапевтические процедуры позволяют купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулируют процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д. Кроме того, физические методы используют с диагностической целью. Электроодонтометрия дает возможность оценить состояние пульпы зуба, апекслокация- определить рабочую длину канала.

При эндодонтическом лечении широко применяется трансканальные воздействия постоянным током, которые обеспечивают возможность введения лекарственных веществ в труднодоступную часть корневого канала.

Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество, как ближайших, так и отдалённых осложнений. Особое внимание перед назначением и проведением физиотерапевтических процедур обращать на наличие противопоказаний.

См. Приложение № 2.

7.6.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Целью пломбирования является достижение обтурации канала до апикального отверстия или физиологического сужения корня и предотвращение повторного инфицирования канала микроорганизмами. Пломбировать корневой канал можно в том случае, если отсутствуют болевые симптомы, выделение экссудата, чувствительность при перкуссии. Предварительно необходимо изолировать зуб от слюны.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

1. легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;

2. обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;

3. заполнять канал, повторяя его контуры;

4. не раздражать периапикальные ткани;

5. быть влагоустойчивым, непористым;

6. быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;

7. не изменять цвет зуба;

8. при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

• равномерная плотность материала на всем протяжении
• герметичность обтурации
• обтурация канала

Для достижения данных результатов применяют методики пломбирования корневых каналов с использованием гуттаперчи в технике латеральной и вертикальной конденсации, термофилы, а так же пасты с методом пломбирования одним (центральным) штифтом. Не рекомендуется пломбирование корневых каналов с использованием только пасты без гуттаперчивых штифтов. Возможно проведение обтурации корневого канала без использования штифтов в случае использования материалов не предназначенных для проведения вышеперечисленных методов.

См. Приложение № 3.

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.6.6.4. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмещательств.

Оперативное лечение хронических периодонтитов применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению. Хирургические вмешательства позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба. Выделяют следующие методы хирургического лечения периодонтитов: резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию, цистотомию, цистэктомию. На первом этапе проведения этих методов во всех каналах зуба обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Решение о применении операции удалениия зуба принимают при невозможности его лечения и/или невозможности его функционального использования в зубочелюстной системе.

См. Приложение № 5.

7.6.6.5. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после эндодонтического лечения может проводиться пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

См. Приложение № 4.

7.6.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.6.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, перед проведением анестезии место вкола обрабатывается местными анестетиками.

Наряду с механической обработкой корневого канала выполняют его тщательное промывание антисептическими растворами.

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов (с эндодонтическими иглами). При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

Ещё одной группой химических веществ, используемых для обработки корневых каналов, являются комплексоны (хелаты), в первую очередь, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). Препарат состоит из ЭДТА и перекиси мочевины на органической водорастворимой основе и действует как окислитель и как смазка для канала. Он эффективно размягчает дентин, что облегчает прохождение, очистку и формирование канала.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

При возникновении выраженных воспалительных явлений возможно назначение лекарственных препаратов с антибактериальным и противовоспалительным действием.

7.6.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведенного лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2-х лет. Рентгенологическое обследование следует проводить не позднее 1 года после пломбирования.

7.6.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

7.6.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет

7.6.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

См. Приложение № 6.

7.6.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение № 7.

7.6.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гнойного пульпита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению гнойного пульпита и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.6.15. Возможные исходы и их характеристики

7.6.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Не требуется

Перечень стоматологических материалов к разделу «Формулярные статьи и описания материалов» (к ПВБ « Болезни пульпы зуба»)

Групповое наименование

Обязательный ассортимент

1. набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет стоматологический, зонд стоматологический, экскаваторы, гладилки, штопферы)
2. стекла стоматологические для замешивания
3. набор инструментов для работы с амальгамами
4. набор инструментов для работы с композитами
5. артикуляционная бумага
6. турбинный наконечник
7. прямой наконечник
8. угловой наконечник
9. стальные боры для углового наконечника
10. алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых тканей зубов
11. алмазные боры для углового наконечника для препарирования твердых тканей зубов
12. твердосплавные боры для турбинного наконечника
13. твердосплавные боры для углового наконечника
14. дискодержатели для углового наконечника для полировочных дисков
15. резиновые полировочные головки
16. полировочные щеточки
17. полировочные диски
18. штрипсы металлические разной степени зернистости
19. штрипсы пластиковые
20. ретракционные нити
21. карборундовые головки для прямого наконечника
22. алмазные головки для прямого наконечника
23. алмазные диски
24. перчатки одноразовые
25. маски одноразовые
26. слюноотсосы одноразовые
27. стаканы одноразовые
28. очки для работы с гелио-лампой
29. одноразовые шприцы
30. карпульный шприц
31. иглы к карпульному шприцу
32. цветовая шкала
33. материалы для повязок и временных пломб
34. силикатные цементы
35. фосфатные цементы
36. стелоиономерные цементы
37. амальгамы в капсулах
38. двухкамерные капсулы для замешивания амальгамы
39. капсулосмеситель
40. композитные материалы химического отверждения
41. композитные материалы светового отверждения
42. жидкотекучие композиты химического отверждения
43. жидкотекучие композиты светового отверждения
44. адгезивные системы для светоотверждаемых композитов
45. адгезивные системы для композитов химического отверждения
46. антисептики для медикаментозной обработки полости рта и кариозной полости
47. абразивные пасты, не содержащие фтор для очищения поверхности зуба
48. пасты для полирования пломб и зубов
49. лампы для фотополимеризации композита
50. аппарат для электроодонтодиагностики
51. межзубные клинья деревянные
52. межзубные клинья прозрачные
53. матрицы металлические
54. матрицы стальные контурированные
55. матрицы прозрачные
56. матрицедержатель
57. матричная фиксирующая система
58. пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов
59. аппликаторы
60. средства для обучения пациента гигиене полости рта (зубные щетки, пасты, нити, держатели для зубных нитей)
61. анкерные шитифты
62. развертки к анкерным штифтам
63. гуттаперчивые штифты разных размеров
64. препараты для дезинфекции корневых каналов
65. материалы для пломбировки корневых каналов
66. микромотор
67. анестетики для карпульного шприца
68. бумажные штифты для работы в корневых каналов
69. материалы для химического расширения корневых каналов
70. эндодонтическая линейка для определения длины корневых каналов
71. стоперы
72. корневые иглы
73. дрильборы - К-римеры
74. К-файлы
75. Н-файлы
76. корневые рашпили
77. анкерные штифты в ассортименте
78. канало-расширители (сверла)
79. пульпэкстракторы
80. материалы (препараты) для обезжиривания и высушивания корневых каналов
81. карборундовые диски
82. дискодержатели для прямого наконечника
83. стандартные слепочные (оттискные) ложки
84. альгинатная слепочная (оттискная) масса
85. двухслойная силиконовая слепочная (оттискная) масса
86. базисный воск
87. моделировочный воск (лавакс)
88. кламмерная проволока
89. полиры для прямого наконечника
90. цветовая шкала для определения цвета облицовки и искусственных зубов
91. гипс простой
92. шпатель для замешивания альгинатных слепочных (оттискных) материалов и гипса
93. чашка резиновая
94. артикуляционные копирки
95. цинкфосфатные цементы для постоянной фиксации фиксации несъемных конструкций
96. горелка газовая
97. цементы для временной фиксации несъемных протезов
98. щипцы крампонные
99. ножницы коронковые
100. щипцы коронковые
101. наковальня
102. молоточек стоматологический
103. коронкосбиватель
104. шприцы эндодонтические с иглами

Дополнительный ассортимент

1. высокоскоростной наконечник (угловой) для турбинных боров
2. стерилизатор гласперленовый
3. аппарат ультразвуковой для очистки боров
4. стандартные ватные валики
5. бокс для стандартных ватных валиков
6. фартуки для пациента
7. бумажные блоки для замешивания
8. ватные шарики для высушивания кариозных полостей
9. квикдам (коффердам)
10. материалы для лечебных и изолирующих прокладок
11. термофилы
12. апекслокатор
13. аппарат для ультразвуковой обработки корневых каналов
14. эндодонтический наконечник
15. эмалевый нож
16. триммеры десневого края
17. таблетки для окрашивания зубов при гигиенических мероприятиях(включить в основной перечень)
18. аппарат для диагностики кариеса
19. инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах
20. боры для фиссуротомии
21. типсы для изоляции протоков околоушных слюнных желез
22. защитные очки
23. защитный экран лейкопластырь (для обклейки краев стандартной слепочной (оттискной) ложки)
24. супергипс
25. индивидуально настраиваемый артикулятор с лицевой дугой
26. стеклоиономерный цемент для фиксации несъемных конструкций
27. материал для изготовления временных капп в клинике
28. композиционный поверхностный герметик, постбондинг
29. профайлы
30. протейперы
31. самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации
32. самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации (беззольная) для моделировки культевых вкладок
33. стандартные пластмассовые штифты для самотвердеющей пластмассы холодной полимеризации
34. клей для силиконовых слепочных (оттискных) масс

Оборудование для проведения физиотерапевтических процедур

35. Гальванизации: «Поток»-1, «ГЭ-5-03»
36. Электроодонтодиагностики: «ЭОМ-3», «Пульптест-Про»
37. Диадинамотерапии: «Тонус-2», «Модель –717», «ДТ 50-3 Биопульсатор»
38. Амплипульстерапии: «Амплипульс 3», «Амплипульс 4», «Амплипульс 5», «Амплипульс 6», « Амплипульс 6МК4»
39. Флюктуоризации: ФС – 100.4,ФТ-5-03
40. Электрообезболивание зубов: «ЭЛОЗ-1», «ИНААН –1»
41. Дарсонвализации: ИСКРА-2, ИСКРА-3, ИМПУЛЬС-1, КОРОНА-М
42. Диатермокоагуляции: ДКС2М, ДКС3М, ДКМ
43. Ультравысокочастотной терапии: УВЧ-30-2, «МИНИТЕРМ» (УВЧ-5-1), УВЧ-50 «Устье», УВЧ-80-01 «Ундатерм»
44. Электрод: ЭВТ-1
45. СВЧ-терапия: «ЛУЧ 3», «РОМАШКА-2», «ТЕРМА»
46. Магнитотерапия: «Полюс-101», «Полюс-2Д»
47. Звуковой и ультразвуковой терапии: «Витафон», «Ультрадент», «УЗТ-3.04С», «УЗТ-102»
48. Источники инфракрасных лучей: лампа «Соллюкс», ЛИК-5
49. Облучатель ртутно-кварцевый ОКН-11М, ОН-82, УГН-1, «Солнышко», Облучатель коротковолновой ультрафиолетовый ОКУФ-5М, БОП-4
50. Лазеротерапии: «Нарма», «Каскад», «Мустанг», «Мулат», «Муравей», «Милта» и др.
51. Биодозиметр для ультрафиолетового облучения
52. Очки для защиты от ультрафиолетовых лучей и от лазерного воздействия
53. Парафинонагреватель
54. Аппарат для гидромассажа – АГМС
55. Часы настольные – процедурные
56. Комплект гидрофильных прокладок для гальванизации
57. Свинец листовой
58. Провод одно- и многожильный
59. Спиртовки

Инструменты и материалы для проведения хирургических вмешательств

60. Элеватор
61. Щипцы
62. Скальпель
63. Долото
64. Распатор
65. Иглы
66. Шовный материал
67. Кюретажные ложки
68. Зуботехническая фреза
69. Хирургические ножницы
70. Хирургические пинцеты
71. Зажимы инструментальные
72. Хирургические крючки
73. Ретракторы 74. Дренажи.

МОНИТОРИРОВАНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

Методика "Step-back" ("шаг назад") Обращают внимание на формирование апикального упора с использованием инструментов, позволяющих избежать попадания дентинных опилок в периапикальные ткани и предотвратить раздражение периодонта.

По данной методике вначале обрабатывают апикальную часть канала, а затем – коронковую.

Техника "Crown-down" ("Step-down", "шаг вниз"). Проводят расширение корневого канала от устья к апикальной части с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему.

Для работы в корневых каналах предпочтительнее применять инструменты из никель-титанового сплава. Эти инструменты имеют большую конусность, значительную гибкость и предназначены как для ручной, так и для машиной обработки каналов с использованием эндодонтических наконечников.

Ультразвуковые системы

Обработка корневого канала ультразвуковыми системами производится после предварительного прохождения и расширения корневого канала и состоит из четырех взаимосвязанных и взаимозависимых фаз: механическое удаление твердых и мягких тканей, химическая очистка, дезинфекция и окончательное формирование канала.

Ультразвуковой файл для обработки канала выбирают на размер меньше, чем последний файл, используемый для механической обработки.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРИОДОНТИТЕ

Физиотерапия позволяет купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулирует процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д.

Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество, как ближайших, так и отдалённых осложнений.

Электроодонтометрия.

Зуб изолируют от слюны и тщательно высушивают ватными шариками. Пассивный электрод располагают в руке больного. При исследовании интактных зубов, а так же зубов, покрытых пломбами, активный электрод помещают на чувствительные точки зуба: середина режущего края — на фронтальных зубах, вершина щечного бугра — у премоляров, вершина переднего щечного бугра — у моляров. В кариозных зубах активный электрод помещают на дно кариозной полости. Перед проведением исследования должен быть удалён размягчённый дентин. Исследование проводят в 3-х разных точках кариозной полости, учитывают минимальное полученное значение. В тех случаях, когда электроодонтометрию проводят со дна полости зуба, активный электрод помещают по очереди на устье (проекцию устья) каждого корневого канала. При проведении электроодонтометрии непосредственно из корневого канала, в корневой канал вводят корневую иглу или эндодонтический файл, к которому прикасаются активным электродом. Подается минимальная сила тока, вызывающая ощущение легкого укола, толчка, легкой болезненности.

Электровозбудимость интактных зубов со сформированными корнями составляет 2-6 мкА. Реакция на ток до 2 мкА свидетельствует о повышении электровозбудимости пульпы, выше 6 мкА — о понижении. При поражении коронковой пульпы электровозбудимость составляет 7-60 мкА. Незначительное снижение электровозбудимости до 20-25 мкА при соответствующей клинике свидетельствует об изменениях обратимого характера. Выраженное понижение электровозбудимости (25-60 мкА) говорит о распространенности процесса в коронковой пульпе. Реакция 61-100 мкА указывает на гибель коронковой пульпы и на переход воспаления на корневую. 101-200мкА соответствует полной гибели пульпы, при этом на ток реагируют рецепторы периодонта. При наличии выраженных периапикальных изменений (периодонтит, радикулярная киста) электровозбудимость может полностью отсутствовать.

Физиотерапия при:

• остром апикальном периодонтите
• периапикальном абсцессе без свища
• периапикальном абсцессе со свищём

При наличии выраженного отёка окружающих мягких тканей УВЧ-терапия

Применяется поперечное, под углом и продольное расположение конденсаторных пластин по отношению к пораженному зубу. Используют нетепловую дозу воздействия, при мощности до 20 Вт. Курс лечения составляет 3-5 процедур продолжительностью до 10 мин, ежедневно.

Инфракрасно-лазеромагнито-терапия

Воздействие проводят наружно, на кожу щеки или губы в проекции пораженного зуба. Мощность излучения до 10 Вт в импульсе, при частоте следования импульсов 50 – 3000 Гц. Продолжительность процедуры 5-10 мин, интенсивность магнитного поля до

50 мТл. Курс лечения - 3-5 процедур, ежедневно.

Магнитотерапия

Воздействуют постоянным или переменным низкочастотным магнитным полем. Индуктор помещают на кожу щеки или губы в проекции пораженного зуба. Интенсивность магнитного поля до 50 мТл. Продолжительность процедуры 10 мин. Курс лечения 3-5 процедур, ежедневно или через день.

Лазеротерапия (красный лазер)

Воздействие наружное или ротовое (облучают кожу или слизистую в проекции корня зуба). Методика может быть стабильной или лабильной. Мощность излучения до 20 мВт. Курс лечения до 5 процедур, продолжительность воздействия до10 мин, ежедневно или через день.

Ультрафиолетовое облучение (местное)

Облучают участок десны в проекции корня зуба. Дозирование: 1-й день — 2-3 биодозы, в последующие дни прибавляют по 0,5-1 биодозе. Курс 3-5 процедур.

При отсутствии выраженного отёка окружающих мягких тканей:

Трансканальная анодгальванизация с использованием медного электрода

Процедура позволяет снизить экссудацию, оказывает противовоспалительное, обезболивающее и бактерицидное действие, вызывает дегидратацию периодонта. За счёт анодного растворения электрода обеспечивает проникновение соединений меди в систему корневого канала и дентин корня зуба.

Активную часть медного электрода – анода (+), освобождённую от изоляции, обернув ватным тампоном, смоченным водой, помещают на дно полости зуба, на устья корневых каналов. Зуб изолируют липким воском. Пассивный электрод (-) располагают продольно, на предплечье правой руки. Сила тока до 3 мА. Продолжительность процедуры 15 – 20 мин. Курс лечения в зависимости от скорости стихания воспаления составляет от 1 до 3-4 процедур. Процедуры проводят ежедневно.

Микроволновая терапия

Излучатель располагают контактно на коже щеки или губы в проекции поражённого зуба, мощность 2-3 ВТ, продолжительность процедуры — 5-7 мин. Курс лечения до 5 процедур, ежедневно или через день.

Трансканальная лазерная терапия красным лазером.

В корневой канал помещают световод диаметрам 0,3-0,5 мм. Мощность излучения до 20 мВт. Продолжительность воздействия в каждом корневом канале 1-3 мин. Курс 3-4 процедуры, ежедневно.

Флюктуоризация

Электроды располагают поперечно. Форма тока № I, доза малая, средняя. Курс лечения 1-5 процедур по 10 мин, ежедневно.

Ультратонтерапия

Стеклянный электрод, заполненный неоном, перемещают вдоль проекции корня с вестибулярной или язычной (небной) стороны альвеолярного отростка. Используют тихий разряд. Проводят 2-5 процедур по 3-4 мин, ежедневно. Применяется так же воздействие по ходу ветви тройничного нерва со стороны слизистой полости рта или наружно до 5 процедур по 10 мин, ежедневно.

Дарсонвализация.

Стеклянный, вакуумный электрод перемещают вдоль проекции корня с вестибулярной или язычной (небной) стороны альвеолярного отростка. Используют тихий разряд. Проводят 2-5 процедур по 3-4 мин, ежедневно. Применяется так же воздействие по ходу ветви тройничного нерва со стороны слизистой полости рта или наружно до 5 процедур по 10 мин, ежедневно.

Физиотерапия при хроническом периодонтите, а так же всех других формах периодонтита при отсутствии или стихании острых явлений:

Апекс-форез с использованием внутриканального серебряно-медного электрода

Метод позволяет за счёт анодного растворения серебряно-медного электрода заполнить соединениями серебра и меди систему корневого канала и дентина в апикальной части корня зуба. Оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.

В корневой канал, предварительно расширенный до 20 размера файла по ISO не менее чем на 1/2 длины корня зуба и смоченный изотоническим раствором хлорида натрия, помещают внутриканальный серебряно-медный электрод – анод (+), максимально продвигая его активную рабочую часть к непроходимому апикальному участку.

Второй электрод – катод (-) располагают продольно (на предплечье правой руки) или поперечно (на слизистую оболочку полости рта). Воздействие дозируют по количеству электричества, которое для каждого корневого канала должно находиться в диапазоне от 5 мАХмин до 2,5 мАХмин. Проводится одна процедура для каждого корневого канала.

Депофорез гидроокиси меди кальция.

Процедура обеспечивает заполнение непроходимой части корневого канала соединениями меди, вызывает ощелачивание системы корневого канала, оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.

В корневой канал, предварительно заполненный гидроокисью меди кальция, погружают эндодонтический файл, который подключают к минусу источника тока. Проводится по 3 процедуры в каждом корневом канале с интервалом в 8-14 дней. В промежутке между процедурами полость зуба не закрывают временной пломбой. Процедуры дозируют по количеству электричества, которое для корневого канала во время каждой процедуры должно составлять 5 мАХмин.

Диатермокоагуляция содержимого корневого канала.

Зуб изолируют от слюны, высушивают полость зуба. Электрод — корневую иглу помещают на 1/3 длины корня и подают ток 1-2 сек, ток отключают и корневую иглу продвигают еще на 1/3 длины корня и опять подают ток на 1-2 с. Манипуляции проводят до достижения физиологического апекса. (Ступенчатая методика).

Трансканальная лазерная терапия красным лазером.

В корневой канал помещают по проходимости световод диаметром 0,3-0,5 мм. Мощность излучения до 20 мВт. Продолжительность воздействия в каждом корневом канале 1-3 мин. Курс 3-4 процедуры, ежедневно.

Трансканальный электрофорез периодонта (ТЭП).

Наряду с действием вводимого лекарственного препарата процедура способствует снижению воспалительных явлений в периодонте вследствие повышения физиологической активности в тканях, изменения рН, стимулирует регенерацию костной ткани вследствие активации трофических процессов, образования депо лекарственного вещества в дентине корня зуба и периодонте.

Наиболее часто используют трансканальный электрофорез:

• йода из 10% раствора иодида калия (-);
• димексида (-), трипсина(-),
• террилитина (+), - лизоцима (-);
• хонсурида (-)

На устья корневых каналов помещают тампон, смоченный лекарственным веществом, и соединяют его с активным электродом, представляющим собой одножильный провод в изоляционной оболочке. Полость зуба изолируют липким воском. При наличии свищевого хода пассивный электрод — ротовой, его накладывают на свищ. В остальных случаях пассивный электрод располагают на предплечье руки. Сила тока до 3 мА. Продолжительность процедуры — 20 мин.

Курс лечения: при отсутствии периапикальных изменений - 1-2 процедуры; при разрежении не более 3 мм — 3-4 процедуры; при разряжении 3-5мм — 5-6 процедур. (При наличии свищевого хода количество процедур увеличивают на две).

. После каждой процедуры зуб закрывают временной пломбой, оставляя на дне полости зуба тампон с тем лекарственным веществом, с каким проводили трансканальный электрофорез. Процедуры проводят ежедневно.

Трансканальная анод-гальванизация с использованием медного электрода

За счёт анодного растворения электрода процедура обеспечивает проникновение соединений меди в систему корневого канала и дентин корня зуба, оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.

Активную часть медного электрода – анода (+), освобождённую от изоляции, обернув ватным тампоном, смоченным водой, помещают на дно полости зуба, на устья корневых каналов. Полость зуба изолируют липким воском. Пассивный электрод располагают продольно или поперечно. Сила тока до 3 мА. Курс лечения 1-2 процедуры продолжительностью по 15 - 20 мин.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

Латеральная конденсация гуттаперчи

В канал вводится небольшое количество пасты или герметика, затем вводится основной штифт после его припасовки с рентгенологическим контролем до физиологического сужения и прижимается к стенке канала специальным инструментом (спредером). Образовавшийся промежуток заполняется гуттаперчевыми штифтами аналогичным образом до достижения плотной обтурации канала.

Вертикальная конденсация гуттаперчи

Метод предполагает использование разогретой гуттаперчи. Гуттаперчевые штифты припасовывают и укорачивают на 0,5 мм. В канал вводится небольшое количество пасты или герметика, затем штифты конденсируют в канале разогретыми плагерами различного диаметра, чтобы обеспечить трехмерную обтурацию канала.

Использование термофилов

Используются стандартные гуттаперчивые штифты на носителях (термофилы). После предварительного определения размера (верификации) корневого канала подбирают соответствующий штифт, нагревают его, заполняют канал в один прием, предварительно обработав стенки канала пастой (силером).

Пломбирование корневого канала пастой с использованием одного (центрального) штифта

Метод основан на принципе совмещения пломбирования корневого канала пастой с одиночным штифтом с большой конусностью (4 – 6 градусов). Припасовка штифта для обтурации осуществляется под контролем рентгенограммы. На контрольной рентгенограмме штифт должен доходить до апикального сужения, т.е. на рабочую длину. Пасту для обтурации вносят в предварительно подготовленный канал вручную или при помощи каналонаполнителя, затем в канал вводят припасованный штифт и медленно продвигают его на рабочую длину, проверенную рентгенологически.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после эндодонтического лечения может проводиться пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба пломбированием

При показателях ИРОПЗ 0,2 – 0,4 применяется метод пломбирования. После окончания эндодонтического лечения возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить постоянную пломбу в первое посещение или для предотвращения возможных осложнений. Постоянное пломбирование проводят в одно посещение.

Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования

После окончания эндодонтического лечения приступают к восстановлению анатомической формы зуба пломбированием. При необходимости возможна постановка временной пломбы (повязки). Проводят окончательное формирование полости, соблюдая общие требования, а именно:

• при необходимости - местное обезболивание;
• возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
• иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);
• формирование полости;
• финирование краев эмали сформированной полости.

Обращать внимание на обработку краев сформированной полости для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материала.

При пломбировании композитными материалами допускается щадящее препарирование полостей (уровень убедительности доказательств В).

Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса. При пломбировании полостей класса II следует использовать матричные системы, матрицы, межзубные клинья. При обширных разрушениях коронковой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Правильно сформированная пломба на контактной поверхности должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше — как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из которого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.

Формирование контактного ската краевого гребня осуществляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня предотвращает сколы материала в этой области и застревание пищи.

Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и соседним зубом, обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке, предотвращение избыточного введения материала в область десневой стенки полости (избегая создания «нависающего края»).

При препарировании полости класса III предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный эстетический уровень восстановления зуба. При препарировании контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив интактный соседний зуб металлической матрицей. Формируют полость, удаляя эмаль, лишенную подлежащего дентина, обрабатывают края финишными борами. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.

Особенностями препарирования полости класса IV являются создание скоса, формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной или небной поверхности. При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.

При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.

При пломбировании композитными материалами восстановление режущего края должно проводиться в два этапа:

• формирование язычного и небного фрагментов режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ранее наложенный композит с вестибулярной стороны;
• формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный или небный фрагмент.

Для дополнительной ретенции пломбировочных материалов применяют анкерные штифты. Анкерные штифты – это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух частей – корневой и коронковой. Анкерные штифты бывают из стали, благородных сплавов, титана, стекловолокна, углерода. При установке анкерных штифтов особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию выступающей, широкой части штифта к устью корневого канала. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются только для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта в канал, - это может привести к расколу корня зуба. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его корневую часть. Рекомендуется, чтобы длина корневой части анкерного штифта составляла 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы.

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба протезированием

Показаниями к протезированию является: