Официальный сайт
Стоматологической Ассоциации России

Утверждена Постановлением № 10
Совета Ассоциации общественных объединений
«Стоматологическая ассоциация России»
22 апреля 2014 г.

Согласована решением
Профильной Комиссии по стоматологии
Экспертного Совета Министерства здравоохранения РФ
22 апреля 2014 года

Развитие стоматологии в Российской Федерации

Концептуальная модель

VI. Заключение

I. Общие положения

Концептуальная модель развития стоматологии в Российской Федерации (далее – Концепция) разработана в соответствии с поручением Совета Стоматологической ассоциации России.

Цель разработки Концепции – определение путей и способов обеспечения в долгосрочной перспективе сохранения и укреплениястоматологического здоровья российских граждан, увеличение роли профилактики стоматологических заболеваний, формирование модели организации отрасли, обеспечивающей доступность стоматологической помощи и повышение эффективности стоматологических услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.

Отдельными задачами являются активное развитие стоматологического образования и российской стоматологической промышленности, что должно поднять уровень обеспеченности организаций здравоохранения высококвалифицированными врачебными кадрами и качественными изделиями медицинского назначения отечественного производства.

Концепция представляет собой анализ состояния стоматологической службы в Российской Федерации, а также основные ориентиры, принципы и способы его совершенствования на основе применения системного подхода.

Концепция разработана в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законамии иными нормативными правовыми актами РоссийскойФедерации, общепризнанными принципами и нормами международного права в области здравоохраненияи с учетом отечественного и зарубежного опыта.

II. Современное состояние и основные проблемы стоматологии в Российской Федерации

В нашей стране уже на протяжении более 20 последних лет стоматологическая служба и все обеспечиваемые ею функции находятся в стадии неторопливых изменений без ясно и четко поставленных целей и задач преобразования и адаптации их к условиям рыночных отношений.

В результате стоматология России представляет собой советскую стоматологию, функционирующую в условиях постепенно развивающихся рыночных отношений. Такое сочетание не способствует нормальному функционированию специальности, характерному для развитых стран мира.

Ниже перечислены шесть основных проблем, от которых зависит эффективность работы стоматологической службы и которые должны быть решены в ходе реформирования и совершенствования стоматологии страны.

Основные проблемы

1. Отсутствие консенсуса государства, населения и профессионалов по проблемам стоматологии, который должен проявиться в следующем:

1.1 Государство (все уровни власти), население и профессионалы – основные стороны общества, от которых зависит система и качество стоматологической помощи в стране.

1.2 Интересы этих трех сторон совпадают лишь частично и консенсус между ними может быть достигнут только на основе партнерства, союзничества, договоренности, максимально учитывающих их интересы;

Любое решение, построенное на других принципах, неизбежно даст негативный результат в виде возникновения противоречий с властью, ухода стоматологии в серую (черную) экономику и снижения качества работы, доступности стоматологической помощи и ответственности за нее профессионалов;

1.3 Интересы указанных трех сторон:

а) Власть

обеспечение хорошего уровня здоровья населения;
управляемость службой на основе существующего или вновь разрабатываемого законодательства;
доступность стоматологической помощи для всех слоев населения;
качество стоматологической помощи;
социальная и экономическая приемлемость (для государства и населения) формы оказания стоматологической помощи;
эффективность системы финансирования стоматологической помощи, оказываемой гражданам без взимания платы.

б) Население

доступность стоматологической помощи;
качество стоматологической помощи;
социальная, экономическая приемлемость и привлекательность оказания стоматологической помощи;
возможность выбора формы и уровня оказания помощи.

в) Профессионалы (работники медицинских организаций)

доступность и независимость выбора формы, места работы, профессионального поведения;
достойный уровень оплаты труда;
профессиональная и социальная защищенность;
профессиональная, функциональная и ресурсная обеспеченность производственного процесса, доступность и качество регулярного совершенствования знаний и технологий.

2. Доступность стоматологической помощи.

Достаточное для обеспечения помощи количество стоматологов;
Достаточное количество стоматологических организаций;
Удобная удаленность стоматологических организаций от потребителя помощи;
Приемлемая стоимость стоматологических услуг;
Удобство формы оказания стоматологической услуги;

3. Финансирование и экономика стоматологической помощи;

Объем бюджетного (страхового) финансирования, достаточный для определенной государством модели оказания стоматологической помощи;
Эффективное сочетание источников финансирования стоматологической помощи (средства обязательного и добровольногомедицинского страхования, бюджетов разных уровней, кредиты, средства физических и юридических лиц и т.д.);
Формы финансирования (планирования, учета и отчетности), оказывающие позитивное влияние на объем, качество, доступность и контролируемость оказания стоматологической помощи;
Определения финансируемых государством видов деятельности стоматологических организаций и групп населения;
Формирование регистра услуг, тарифов, контингентов и способов стоматологической помощи для бюджетного финансирования, соответствие объема государственного финансирования объему и качеству стоматологической помощи этим группам населения;
Налогообложение, арендные, лизинговые, кредитные и другие взаимоотношения с государством, банками, юридическими и физическими лицами на основе закона.

4. Качество стоматологической помощи (КСП). Оно должно быть обеспечено путем:

Нормативно-правового и административного регулирования, направленных на достижение качества стоматологической помощи, включая разработку профессиональным сообществом клинических рекомендаций (протоколов ведения больных) по всем нозологиям и их регулярное обновление;
Широкого использования возможностей рыночных отношений и их влияния на КСП (конкуренция, система гарантий, страхование, ценовая политика, соблюдение прав человека);
Технологических аспектов (система обучения специалистов; технологическое, информационное и инфраструктурное оснащение клиник, рабочих мест, информационное обеспечение и сопровождение пациентов; финансовое, административное, инфраструктурное обеспечение приема больных);
Административно-управленческих мер (стандарты; организация обучения специалистов; экономические решения; контроль качества работы);
Поддержания и воспитания субъективных факторов (корпоративная ответственность и корпоративное мышление, наличие атмосферы дружелюбия, состязательности и конкурентности; профессиональной установки стоматологов на качественное лечение), влияющих на деятельность стоматологов.
Недостаточная эффективность государственного управления стоматологией на всех уровнях, отсутствие должного сочетания государственного и профессионального (общественного) управления стоматологией, игнорирование чиновниками мнения специалистов и населения о недостатках здравоохранения и способах его улучшения, проведение в жизнь административных решений, бесполезных для улучшения объема и качества стоматологической помощи, несоответствие имеющегося законодательства и директивных документов реальным подходам для улучшения здравоохранения, положения профессионалов и здоровья населения.
Недостаточное использование накопленного мирового опыта в работе стоматологии России, слабая реализация профилактического и диспансерного направления как основных путей снижения стоматологической заболеваемости населения.

Сопутствующие проблемы

Имеется также ряд других серьезных недостатков в стоматологии России, отрицательно влияющих на все аспекты оказания стоматологической помощи в нашей стране.

1. Государственные стоматологические поликлиники, особенно крупные, в рыночных условиях и при недофинансировании их работы не являются оптимальными для оказания стоматологической помощи;

2. Отсутствие единого плана лечения пациентов, основанного на утвержденных Стоматологической ассоциацией России Протоколах ведения больных и Клинических рекомендациях, в большинстве государственных стоматологических организаций ведет к снижению качества и удлинению сроков лечения, снижению ответственности за качество лечения, увеличению конфликтов между специалистами и населением;

3. Повсеместное недофинансирование специальности препятствует внедрению новых технологий профилактики и лечения, совершенствованию специалистов, ведет к использованию устаревших технологий.

4. Оплата стоматологической помощи через систему ФОМС, деятельность которой, в основном, сводится к бухгалтерским и аудиторским финансовым функциям и не имеет ничего общего ни со страхованием стоматологической помощи, ни с улучшением здоровья населения.Фактически основной целью ФОМС является снижение реальных затрат на лечение пациентов при отсутствии какого-либо влияния на качество лечения, здоровье населения, практически полном игнорировании эффективных методов профилактики в стоматологии.

5. Номенклатура стоматологических кадров не соответствует потребности населения и проведению профилактического направления. Продолжается ухудшение состояния школьной стоматологии – главного завоевания советского периода. Фактически в практику так и не внедрена должность гигиениста стоматологического – номенклатурной единицы, специально предназначенной для профилактической работы в стоматологии.

6. Административное принуждение к соблюдению морально устаревших нормативов приема пациентов ведет к снижению качества работы врачей, препятствует внедрению новых технологий, формирует систему искажения отчетности и формализации фактической работы врача.

7. Уровень науки в области стоматологии резко упал. Этому способствовали ряд факторов:

а) значительное снижение зарплаты научным работникам;

б) сокращение финансирования научной деятельности;

в) устаревание научной аппаратуры и ухудшение инфраструктурных условий для выполнения исследований;

г) снижение требований к выполненным научным исследованиям;

д) потеря научных школ и интереса молодежи к серьезным научным исследованиям;

е) плагиат, фальсификация, коррупция, бюрократичность, формализм и другие негативные явления, появившиеся в науке;

ж) снижение уровня фундаментальной подготовки специалистов, высоко подготовленных руководителей НИР, падение интереса к медико-биологическим исследованиям в стоматологии;

з) обилие новых зарубежных технологий породило псевдонаучную систему выполнения исследований, повторяющих аналогичные, давно выполненные на Западе.

8. Система регистрации новых технологий, оборудования, материалов и других медицинских изделий, реализуемая Росздравнадзором, с одной стороны, на корню губит внедрение российских новаций этой важнейшей области, с другой стороны, затрудняет появление на нашем рынке передовых стоматологических изделий из-за рубежа, снижает роль конкуренции на рынке и тормозит развитие медицины. Такая система не может быть усовершенствована или исправлена. Она должна быть отменена и новая система должна быть основана на государственно-общественной системе регистрации, подобной Комитету по новой технике, отработанной в СССР.

9. Существующая система заказа, закупки и получения расходных материалов и оборудования совершенно не отвечает интересам стоматологических организаций. Она стимулирует коррупцию, закупку дешевых и некачественных изделий, в рамках централизованных закупок осуществляется некомпетентными в стоматологии лицами, в результате чего стоматологические организации оказываются устранены от управления собственным снабжением. Эта система, в конечном итоге, приводит не к экономии государственных средств, а к снижению их оборачиваемости, оперативности расходования; за счет сращивания организаторов закупок с крупными поставщиками тормозит и удорожает технологическое развитие специальности в государственном секторе здравоохранения. Кроме того, эта система на корню губит развитие отечественной стоматологической промышленности. Злоупотребления в сочетании с недостаточной адаптированностью действующего нормативно-правового регулирования в сфере государственных закупок к нуждам здравоохранения приводит кограничению конкуренции, позволяя отдельным фирмам практически полностью монополизироватьпоставки изделий определенных типов в Россию.

10. В России в течение последних 25 лет серьезно упал уровень подготовки кадров для стоматологии. Этому способствовали наличие стоматологических факультетов, где проведение практических занятий по стоматологическим дисциплинам не обеспечено собственными клиническими базами, а также нет достаточного количества опытных и квалифицированных преподавателей. Падение уровня заплаты профессорско-преподавательскому состава способствовало их оттоку в другие сектора стоматологии, снижению уровня преподавания и научной работы. Лишь у немногих стоматологических факультетов (около 10) имеются собственные клинические базы. Во всех остальных случаях факультеты используют «чужие» базы, не имея ни средств для аренды, ни средств для материального оснащения баз. Кроме того, согласно законодательству стоматологические поликлиники являют собой самостоятельные юридические лица и отказывают многим факультетам в предоставлении клинических баз. Выход из такого положения каждый ищет сам, в то время как должно быть найдено общее и взаимоприемлемое решение данной проблемы.

В дипломной подготовке кадров до сих пор так и не решен вопрос – кого должен готовить ВУЗ и для какой работы. Формально решено, что ВУЗы готовят стоматологов общей практики, но после первого выпуска стоматологических факультетов в 2016 году остается чрезвычайно важное противоречие между нормативными документами Минобрнауки России, в которых эта специальность есть, и Минздрава России, в которых этой специальности с 2016 года уже не будет. Остается актуальной проблема отсутствия привлекательных для выпускников рабочих мест, а часто – отсутствия потребности практической стоматологии во врачах-стоматологах общей практики, выпущенных в последние годы в большом количестве. В решении этой проблемы необходим прорыв на основе отдельного и взаимоприемлемого решения между ВУЗами и практическим здравоохранением, а также МинобрнаукиРоссии.

11. В значительной степенидискредитировала себя постдипломная подготовка кадров в стоматологии. Необходимость предоставления курсантам рабочих мест и отсутствие собственных клинических баз у кафедр постдипломав стоматологии привело к снижению качества практического обучения. В свою очередь, за этим последовал отток преподавателей с кафедр, рост среднего возраста профессорско-преподавательского состава, фальсификация постдипломной подготовки и многое другое.Советская система государственного постдиплома себя полностью исчерпала.Необходима ее отмена и организация новой системы с фактическим обучением и совершенствованием стоматологических кадров с учетом положений нового Федерального закона № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», призванных изменить это положение в том числе за счет формирования нового лицензированного негосударственного образовательного сегмента рынка.

12. Значительная часть стоматологической промышленности устарела и не способна обеспечивать отечественную стоматологию необходимыми изделиями. Сегодня лишь около 50% отечественных медицинских изделий используются стоматологами нашей страны на практике. Фактически государством ничего не сделано для сохранения и развития отечественной стоматологической промышленности.

За минувшие 25 лет созданы лишь немногие новые производства, которые смогли модернизироваться из единичных советских заводов. В настоящее время условий для создания и развития таких производств нет.

Вместе с тем, Россия как крупная мировая держава не может обойтись без производства некоторых дорогих и крайне важных для здравоохранения изделий. К их числу следует отнести стоматологические установки, стоматологические рентгеновские аппараты различной модификации, стоматологические инструменты, производство которых в России полностью утрачено.

Расчеты показывают, что вместо сомнительной экономии от конкурсных закупок государственными стоматологическими учреждениями иностранных стоматологических установок в огромных объемах можно было купить лицензии и организовать их производство в России, как это делает Китай, либо предложить тем фирмам, которые совершают массовые продажи стоматологических установок в Россию, организовать их производство в нашей стране, как это делается в автомобилестроении.

III. Стратегические ориентиры развития

Аксиомы организации стоматологии

Указанные и другие недостатки стоматологии и стоматологической службы характерны для всей России.В основном они зависят от системы власти и не могут быть решены в отдельных регионах.

Вместе с тем, имеется вековой опыт многих развитых стран, без учета которого нельзя построить нормальную, социально доступную модель стоматологической помощи населению. Ряд положений такого опыта мы называем аксиомами (истинами, не требующими доказательств) и именно они должны быть положены в основу концепции российской модели стоматологии.

1. Ни одно государство в мире не способно за счет государственных источниковцеликом обеспечивать все население качественной и современной стоматологической помощью;

2. Ни одно государство в мире не способно за счет государственного финансирования выделять необходимые средства на содержание зданий и сооружений, современное стоматологическое оборудование, технологии и материалы для лечения (профилактики) стоматологических заболеваний у всех групп населения;

3. Никакая, даже самая лучшая и качественная стоматологическая помощь без профилактики, не способна снизить стоматологическую заболеваемость населения;

4. Единственным и доказанным во многих странах методом снижения уровня основных стоматологических заболеваний населения является профилактика;

5. Стоматологическая помощь детям и отдельным слоям населения должна иметь государственную поддержку;

6. Наилучшим видом организации стоматологической помощи населению является постоянное наблюдение за здоровьем пациента, профилактика и лечение у одного и того же доктора (семейный стоматолог), например, в форме диспансеризации;

7. Государство только совместно с профессионалами и при поддержке населения способно организовать эффективную систему оказания стоматологической помощи;

8. Проблемы стоматологической службы и помощи населению невозможно решить без использования нескольких источников финансирования, без учета социальных факторов, без конструктивного взаимодействия с государственной властью. Существующая в России система ОМС не способна финансировать и стимулировать оказание качественной медицинской помощи;

9. Власть должна иметь возможность контролировать стоматологическую помощь населению в пределах закона; профессионалы должны иметь право выбора и приобретения технологий, материалов и других стоматологических изделий для профилактики и лечения (в пределах ассигнований и разрешительных документов) и достаточную свободу для выполнения своих функций и соблюдения своих прав; население должно иметь право свободного выбора врача, медицинской организации и способа оплаты, а также получения сведений о своем заболевании, методе лечения и давать согласие на них;

10. Бесплатной стоматологической помощи не бывает. Поэтому вопрос о такой помощи всегда должен рассматриваться с информацией об источниках финансирования, их возможностях, объеме и т.п.

Из вышесказанного следует, что реформирование стоматологической службы для оказания достойной стоматологической помощи населению должно строиться обязательно с учетом как мирового опыта стоматологии, так и с анализом реальных возможностей страны (или ее регионов) в аспекте возможности государства, его экономики, проблем финансирования, подготовки кадров, структуры стоматологической сети, платежеспособности населения, развития профилактического направления и др. Если пренебречь всем изложенным, то обязательно кто-то сильно проиграет, чаще всего – население страны, так как у государства всегда имеются более важные проблемы, а профессионалы найдут решение собственных проблем сами.

В случае сильного административного нажима, без учета экономических и финансовых факторов, стоматологическая помощь станет малодоступной и слабой по качеству. Никакой контроль, экспертиза, карательные меры не будут эффективными, так как этими способами нельзя решить финансовые, экономические и технологические проблемы.

Каким же образом решать проблемы стоматологии в стране при нехватке бюджетных или средств ФОМС для оказания достойной стоматологической помощи?

В этом случае речь идет о привлечении дополнительных источников финансирования. Обычно эти проблемы решаются за счет средств добровольного медицинского страхования, средств работодателей или личных средств населения.

Ориентиры реформирования стоматологии

Исходя из состояния стоматологии в России, а также мирового опыта развития стоматологии можно констатировать следующее:

1. Однозначно, что бюджетных средств, а также средств обязательного страхования не хватает для оказания современной и качественной стоматологической помощи в стране. Это видно из недостаточного объема средств, реально выделяемых на 1 УЕТ в большинстве субъектов Федерации. Если же вести речь о лечении осложненного кариеса, проблем эстетической стоматологии, генерализованного пародонтита, амбулаторной хирургии и др., то вопрос о достаточности выделяемых ФОМСом средств можно просто не рассматривать. Таким образом, можно уже сейчас предположить, что средств, которые могут быть выделены на стоматологию, в любом случае не хватит для оказания современной и качественной стоматологической помощи населению.

2. Вопрос об обеспечении стоматологии современным оборудованием и материалами за счет средств государства также нереален, так как не менее 50% стоматологических установок в стране требуют немедленной замены. Близкая ситуация с расходными материалами, с оборудованием для эндодонтии, амбулаторной хирургической стоматологии.Во многих регионах современное оборудование, помимо частных кабинетов, встречается только в одной-двух государственных поликлиниках. Большинство такого оснащения приобретено либо за счет разовых дотаций или за счет средств, полученных за платные услуги. Многие помещения, в которых располагаются стоматологические организации, не соответствуют современным требованиям к ним из-за многих причин (отсутствия канализации, вентиляции, санитарных условий и др.). Поэтому вторая «аксиома» о недостаточных возможностях государства также в полной мере касается стоматологии нашей страны.

3. Хорошо известным и доказанным является факт, что качество стоматологического лечения никак не влияет на уровень стоматологической заболеваемости. Больной зуб, к которому прикоснулся инструмент стоматолога, обречен. Проведенные исследования убедительно показывают, что среднее время «жизни» зуба во рту после его лечения составляет 4-8 лет. При использовании пломб из амальгамы – до 12 лет. При этом зуб выдерживает до удаления 2-6 перелечиваний. За это время заболевают новые зубы, пародонт и процесс сокращения числа здоровых зубов продолжается. Могут ли профессионалы повлиять на эту картину? Конечно, могут, но только за счет более качественного лечения, продлевая «жизнь» зубов во рту и делая его соизмеримым с продолжительностью жизни человека. Но на стоматологическую заболеваемость это не влияет. Кариес и пародонтит коренным образом отличаются отпростуды, ОРЗ и аппендицита. Появившись один раз, они остаются на всю жизнь и могут развиваться только в одну сторону – увеличения. Поэтому, улучшая лечение с помощью новых современных технологий, оборудования, материалов, мы не можем снизить стоматологическую заболеваемость, а уровень стоматологической заболеваемости не может быть индикатором эффективности лечебных работ.Мы, увеличивая продолжительность «жизни» зуба во рту, делаем более комфортабельным, безболезненным лечение, восстанавливаем жевательную эффективность и эстетику полости рта, отсрочиваем дорогостоящую ортопедическую реабилитацию, повышаем качество жизни пациентов, но не снижаем заболеваемость.

4. Снизить стоматологическую заболеваемость можно только одной мерой – профилактикой! Механизм эффекта предельно прост и ясен. С помощью профилактики предотвращается развитие стоматологических заболеваний. При наличии заболеваний профилактика предотвращает рост их распространенности и интенсивности (индексов КП, КПУ, CPITN). Централизованная пропаганда ценности стоматологического здоровья и мотивации населения на регулярное посещение стоматолога может в значительной степени повысить эффективность профилактических мероприятий.

Так как в настоящее время государственные профилактические Программы в России не проводятся, а средства ФОМС профилактику не оплачивают, то этот, наиболее доступный, экономически выгодный путь сегодня не реализуется и заболеваемость либо не снижается, либо возрастает. Внедрение профилактики является главным путем и резервом воздействия на стоматологическую заболеваемость.

5. В связи с высокой стоимостью и низкой доступностью высококвалифицированная стоматологическая помощь за счет средств государства всему населению невозможна ни в одной стране. В большинстве государств средства на стоматологическую помощь выделяются адресно–социально незащищенным группам населения. Обычно к ним относятся дети, инвалиды и пенсионеры. Для обеспечения этих групп стоматологической помощью, как правило, составляются специальные программы, которые финансирует государство. В таких случаях большая часть населения лечится за счет иных (негосударственных) источников финансирования. В нашей стране такой подход не использовался, так как государство пыталось за счет бюджетных (и страховых) средств охватить лечением все население, однако, такой подход при недостаточных объемах выделяемых средств, приводит к отрицательным результатам.

6. Как показал мировой опыт, наряду с объемом выделяемых на стоматологию средств, применением современных технологий профилактики и лечения, высокой квалификацией профессионалов, организация процессов наблюдения, лечения и профилактики имеют огромное значение для эффективности проводимых стоматологических мероприятий. В этом плане как система стоматологического лечения и профилактики зарекомендовали себя в развитых странах диспансеризация, а как основной специалист для работы с населением – семейный стоматолог (стоматолог общей практики). Главным достоинством и преимуществом диспансеризации является постоянное наблюдение за пациентами (периодические осмотры), за динамикой их здоровья и болезней, длительное наблюдение, углубленное изучение особенностей пациентов и их патологии. Все это дает возможность стоматологу разделить своих пациентов на группы по уровню здоровья, активности течения заболеваний, формам заболеваний, наличию осложнений, что позволяет более рационально уделять им внимание, определить количество осмотров, характер лечения и предотвратить или вовремя вылечить осложнения стоматологических болезней. Осуществление диспансеризации семейным стоматологом позволит проводить длительное наблюдение за всей семьей, стать стоматологу «своим» человеком в ней, ознакомиться с особенностями патологии, влиять через старшее поколение на младшее, широко использовать фактор доверия, за счет профилактики и недопущения осложнений минимизировать затраты на лечение и сохранить здоровье всей семье.

В СССР и России имелись попытки диспансеризации всего населения, однако они были неудачны по многим причинам. Наиболее удачной можно считать систему диспансеризации детей, разработанную профессором Т.Ф. Виноградовой, но она требовала очень высоких трудозатрат стоматологов без соответствующего уровня оплаты и поэтому медленно внедрялась в жизнь.

Что касается семейного стоматолога (врача общей практики), то в СССР и России таких специалистов практически не готовят или готовят плохо, а выполнения ими основных диспансерных функций фактически не было и нет до сих пор. Участковый же метод не давал нужного эффекта и был построен на других принципах, нарушающих права человека.

Перспективу значительного улучшения стоматологического аспекта здоровья населения и снижения стоматологической заболеваемости мы видим в диспансеризации в стоматологии как главном и основном методе мониторинга, профилактики и лечения, на основе внедрении семейного стоматолога в практику как главного фигуранта в нашей специальности. Учитывая существенные различия в представлении перспектив специальности «стоматология общей практики» в нормативных документах Минздрава и Минобрнауки России, необходимо актуализировать сохранение этой специальности для стоматологии, утвердить квалификационные требования (трудовые функции) для врача-стоматолога общей практики, соответствующие новой профессиональной философии его трудовой деятельности.

Для государственной стоматологической службы остается актуальным территориальный принцип организации помощи и трехуровневая система оказания стоматологической помощи населению.

Первый (базовый) уровень

Представлен врачом-стоматологом общей практики (участковым стоматологом). Первичным звеном оказания стоматологической помощи является территориальный участок.

Территориальные участки организуются во всех субъектах Российской Федерации, за каждым участком должно быть закреплено население численностью от 7000 до 10000 человек.

Территориальный участок выполняет следующие основные функции:

оказание первичной стоматологической помощи;
проведение профилактических осмотров населения;
мониторинг стоматологического здоровья прикрепленного населения;
реализация государственных программ профилактики основных стоматологических заболеваний.

В труднодоступных и малонаселенных местностях оборудуются передвижные стоматологические кабинеты.

Второй (специализированный) уровень

Включает специализированные стоматологические учреждения регионального и межрайонного уровня. Основной структурной единицей здесь является стоматологическая поликлиника, в которой работают врачи-стоматологи разных специализаций, оказывающие высококвалифицированную стоматологическую помощь.

Специализированные поликлиники или отделения обслуживают территорию, охватывающую от 50 до 100 территориальных участков общей численностью от 250000 до 500000 человек.

Третий (высокотехнологичный) уровень

Представлен федеральными и межрегиональными центрами высокотехнологичной стоматологической помощи (специализированными отделениями в многопрофильных больницах), оказывающими населению сложные виды лечения (челюстно-лицевая хирургия, сложное протезирование и др.).

Центры или отделения высокотехнологичной помощи обслуживают территории, охватывающие от 1500 до 2500 территориальных участков общей численностью от 15 млн. до 25 млн. человек.

7. Опыт нашей страны и многих стран мира показал, что построение эффективной, доступной, удобной, качественной системы оказания стоматологической помощи населению и соответствующей ей стоматологической службы исключительно административно-бюрократическими методами, односторонними указаниями сверху, усилиями одних чиновников не только невозможно, но и недопустимо.

В этом плане возможны две взаимодополняющие формы отношений:

1) государство определяет цели и условия (финансирование, приоритетные группы населения, нозологии и др.), а профессионалы разрабатывают совместно с потребителями услуг конкретные предложения по реализации этих целей в рамках имеющихся условий.

2) профессионалы подают свои предложения по оказанию стоматологической помощи населению в соответствии с накопленным опытом, а государство сопоставляет их со своими возможностями и целями, вырабатывая определенный консенсус.

Возможны и другие варианты взаимодействия, но при этом неизменным должны оставаться два условия:

а) Эквивалентность затрат на лечение населения (или его групп) с выделяемым финансированием.

б) Ответственность за финансирование целиком лежит на плечах оговоренных источников финансирования (государства или др.).

В СССР и России такой подход никогда не использовался, а возникающие проблемы решались за счет снижения объема и качества лечения, а также путем возникновения очередей на лечение.

8. В связи с тем, что ни государственный бюджет, ни другие источники финансирования стоматологической помощи не способны оплачивать доступную, качественную и современную стоматологическую помощь населению, а само государство, население и корпорация профессионалов заинтересованы именно в такой помощи, всегда были актуальными поиски новых дополнительных источников финансирования, способов получения средств и их использования.

Наиболее распространенным в развитых странах способом оплаты стоматологической помощи является целевое страхование населения. Обычно организуются ряд страховых компаний, которые занимаются, в основном, страхованием стоматологической помощи населению путем заключения договоров на эту помощь, накопительной системе взносов, системе льгот, скидок, условий. Такая система ставит пациента в выгодное и независимое от государства и стоматологической корпорации положение, так как каждый пациент волен выбрать себе стоматолога, клинику, систему оплаты и сменить их при желании. Высокая стоимость стоматологических услуг побуждает пациента к регулярному посещению врача для предотвращения осложнений, принятию профилактических мер. Регулярность страхования и постепенное снижение стоимости услуг (льготы, профилактика, отсутствие осложнений и др.) приводит пациента ко все большей доступности стоматологической помощи и улучшает ее качество путем конкуренции за пациента.

Подобной системы в СССР и России тоже не было. Такой подход для психологии нашего населения пока малознаком, однако другого пути для оказания качественной стоматологической помощи всему населению страны нет. Естественно, для создания и введения подобной системы страхования потребуется значительный период времени. Само наличие организаций типа крупных стоматологических поликлиник отрицает возможность подобного подхода и является одним из главных препятствий на пути введения семейной стоматологии. Стоматолог в России в определенной мере заинтересован в качественном лечении пациента, но он не отвечает за высокий уровень его стоматологического здоровья. Он не наблюдает за пациентом регулярно, не работает по единому плану лечения, а лечение осложненных форм заболеваний оплачивается более высоко, чем профилактика и простое лечение.

Поэтому для введения такой системы страхования в стоматологии необходима специальная ее разработка с учетом интересов пациентов, страховых организаций, стоматологической корпорации.

Другие источники финансирования (средства работодателей, особенно на вредных производствах, личные средства пациентов, платные услуги, доплаты за различные условия и др.) также широко распространены в мире, но они не столь эффективны.

Для нашей страны с ее системой социальных льгот, вероятно, удобнее всего система смешанной оплаты стоматологической помощи (оплаты государством лечения социально незащищенных групп и страхования за счет специальных средств населения).В постепенной организации такого подхода необходимо использовать мировой опыт.

9. Организация действительно эффективного контроля стоматологической деятельности – отдельная значимая задача. Контрольную функцию следует разделить, оставив в компетенции уполномоченных государственных органов надзор за соблюдением норм немедицинского законодательства в здравоохранении, налогообложения, санитарных норм и правил.Вопросы техники безопасности, информационного контроля, противопожарной безопасности должны быть сосредоточены в ведении соответствующих специалистов. Функция государственных органов управления здравоохранением определена действующим законодательством и состоит в выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в профильной сфере, то есть помощи владельцам и профессионалам в проблемах организации, управления, работы с населением, организации финансирования программы государственных гарантий оказания населению медицинской помощи. В специфические профессиональные проблемы чиновники здравоохранения не должны вмешиваться.

Профессиональные разделы деятельности стоматологических организаций должно регулировать стоматологическое сообщество в форме независимой экспертизы качества технологий, оснащения, соблюдения правил приема пациентов, ведения документации, рассмотрения конфликтов и жалоб пациентов. Проблемы качества работы, доступности приема, современности технологий, подготовленности и дополнительного обучения специалистов должны быть, как и другие профессиональные вопросы, в ведении профессиональных ассоциаций, системы постдипломного профессионального образования. Вопросы нормирования труда, его оплаты, других условий работы могут решаться между администрацией медицинской организации и работниками на основе взаимных интересов и договоренностей в рамках общего трудового права.

Врач обязательно должен приобрести отдельный юридический статус путем принятия соответствующего Закона. Законом также должны быть определены функции профессиональных медицинских общественных организаций, саморегулируемых организаций (СРО) и их взаимоотношений с владельцами клиник, с руководством здравоохранения, с другими юридическими лицами, общественными организациями и частными лицами.

Юридический статус стоматолога (врача) в сочетании с саморегулированием решит многие проблемы в специальности. Это резко повысит уровень, ответственность, значимость, профессиональный статус врача, социальные права и социальную защищенность. Вместе с тем, повысится его роль и ответственность во взаимоотношениях с пациентом, с руководством клиник, их владельцем, с руководством здравоохранения в целом. Статус профессиональных ассоциаций, объединяющих юридических лиц, являющихся физическими лицами, гораздо выше, чем просто объединение физических лиц. Поэтому получение по Закону врачами отдельного юридического статуса станет очередным серьезным началом в развитии здравоохранения страны.

В этом отношении профессионал должен быть гораздо более свободен в таких вопросах как выбор и приобретение лечебных технологий (в пределах разрешительных документов), использовании материалов, инструментов, оборудования, оснащение клиник. Недопустимо, чтобы эти проблемы за него (без него) решали чиновники, владельцы клиник и другие лица. В этой связи вызывает определенное опасение широкое принятие стандартов профилактики, лечения и многих других. При бюрократическом отношении к этому вопросу они могут стать фактором, ограничивающим клиническое мышление, личные способности и профессиональное поведение специалиста. В разрабатываемых стандартах чрезвычайно важна их экономическая составляющая. Если она не будет учтена и не будет рассчитана стоимость наполнения стандарта (входящих в него действий, лекарств, материалов, оборудования и др.), то такой стандарт будет иметь чисто академический интерес и окажется ненужным. Поэтому разрабатываемые стандарты должны быть не просто медицинскими, но и включать в себя стоимость оказания медицинской помощи. Иначе они будут ненужными для практики.

В этом отношении, на наш взгляд, гораздо более целесообразно принятия алгоритмов лечения, профилактики и других функций, связанных с деятельностью врача и клиник. Алгоритм не столь жестко связывает профессиональную деятельность врача, но, вместе с тем, определяет его профессиональные подходы и обязанности.

Врач как лицо с отдельным юридическим статусом должен быть полностью свободен в выборе места работы, обучения, совершенствования, приобретения технологий, материалов, оснащения и должен нести всю полноту ответственности в пределах закона, этического кодекса, юридического статуса.

Сейчас административными органами отводится большая роль разработке порядков приема пациентов. Значение этой работы и разрабатываемых порядков преувеличено, если не сказать больше. Любой порядок приема пациентов диктуется имеющейся системой здравоохранения, структурой сети медицинских учреждений, их удаленностью, подчиненностью, доступностью. Он складывается из многих факторов и не может быть навязан сверху. Он будет совершенно разным для лечебных, консультативных, учебных, частных, муниципальных, областных, с платным и бесплатным приемом учреждений.Пытаться все унифицировать, особенно при неизбежности реформ здравоохранения, вряд ли целесообразно.

Взаимоотношения с пациентами должны строиться как на основе законодательства, так, в важнейшей степени, на этическом кодексе врача и других документах (информированное согласие на проведения лечения, договорах, информации о здоровье и др.).

Итогом описанных в данном разделе положений всегда должен быть один, но чрезвычайно важный результат – высокий имидж врача в обществе. В настоящее время положение врача в обществе еще очень далеко от этой цели.

10. Последняя из «аксиом»– это вопрос о платной и бесплатной стоматологической помощи. Суть вопроса в том, что бесплатной помощи не бывает, любая помощь кем-то и как-то финансируется и это должно быть понятно всем. За годы советской власти в массе населения стал привычным вопрос, что вся медицинская (и стоматологическая) помощь оплачивается государством. Так как эти деньги населением считались не своими, государственными, требования к медицинской помощи были как к бесплатной для пациентов. Отсюда и уровень ее был невысоким («лечиться даром – даром лечиться»). Когда пришла рыночная эпоха, и практически всему населению пришлось либо платить, либо доплачивать за медицинскую помощь, это было воспринято по-разному, но в любом случае - каждый пациент стал считать свои деньги, откладывать и накапливать их на лечение, а к самому платному лечению относиться более строго, требовательно и ответственно.

В стоматологии всегда была большая экономическая составляющая стоматологического лечения, так как пациенты воочию убеждались в конкретной результативности лечения (протезы, пломбы, внешний вид), а также в его высокой затратности, никогда не восполняемой государством. Поэтому переход к платным услугам в стоматологии был столь быстр, прост и несложен.

В связи с изложенным бесплатная медицина в настоящее время практически не работает, страховая медицина в системе ОМС остается непонятной и не содержательной (как для пациентов, так и для врачей) в том виде, в каком она развивается. Пациент не может понять, что страховые деньги – это его деньги, так как он не может их взять, ощутить, потратить на лечение как хочет. Всем этим распоряжаются чиновники.

Со стороны врача (стоматолога) не может быть нормально воспринят вопрос – как за оплату, выделяемую на1 УET, можно поставить пломбу, которая стоит гораздо больше. Проблема несоответствия размера выделяемых средств для выполнения программы государственных гарантий при оказании стоматологической помощи населению фактически выполненным (или необходимым, обеспечивающим требуемое качество) объемам работы мало беспокоит работниковФОМС. Онилишь отдаленнопонимают как и на чтоконкретно тратятся средства ОМС в стоматологической организации. В итоге фондзаинтересован только в чисто финансовой, а отнюдь не результативной и медицинской части расходования средств ОМС. Гражданин при этом не знает, какие средства выделеныФОМСом, как они могут быть потрачены, что делать с ними, если он здоров, накапливаются ли они? Это не его деньги и их судьба его впрямую не касается.

Поэтому сейчас все острее встает проблема подушевого выделения средств, об участии пациентов в их расходовании, о накопительном страховании, о результативности их расходования.

За рубежом в развитых странах такая проблема чаще всего решается через автономную систему страхования стоматологической помощи. Автономность ее заключается в том, что она занимается только проблемами стоматологии и ведет ее чаще всего компания, организованная на базе стоматологии и связанная с профессиональными организациями стоматологов. На наш взгляд, такая система страхования стоматологической помощи в оптимальной степени подошла бы для России.

Партнерство государства и общества

Для реформирования стоматологии страны необходимы определенные условия, которые должны быть предоставлены государством. Мы видим три таких положения:

1. Необходимо официально принятое положение о создании в России системы государственно-общественного здравоохранения. Под этим принципом понимается тесное партнерство и совместная работа государственной системы управления здравоохранением (административное управление) с профессиональным управлением здравоохранением, представленным общественными профессиональными ассоциациями медиков. Совместное решение проблем здравоохранения административными и профессиональными секторами медицины на всех уровнях управления позволит создать государственно-общественную (административно-профессиональную) систему управления для эффективного решения всех проблем развития здравоохранения и медицины в России. Первые шаги в этом направлении уже сделаны. Неоднократно с высоких трибун провозглашался призыв и оглашались решения о развитии в стране государственно-общественного здравоохранения. 15 марта 2013 года Минздрав РФ и Национальная медицинская палата России подписали соглашение о совместных направлениях работы, целью которых провозглашено развитие механизмов управления отраслью на базе государственно-общественного партнерства. При этом в числе задач поставлены проблемы повышения квалификации медицинских работников, развитие непрерывного медицинского образования, профессиональной ответственности медицинских работников, независимая экспертиза качества медицинской помощи, разработка клинических рекомендаций и стандартов. В декабре 2013 г. прошло 2 совместных заседания Национальной медицинской палаты России и руководства Минздрава России, посвященных постдипломному образованию и участию в этом процессе профессиональных ассоциаций.

2. Требуется разработка новых форм государственно-частного партнерства в связи с активным развитием в нашей стране частной медицины, особенно в стоматологии. Частный раздел здравоохранения очень заинтересован в привлечении его к решению государственных проблем здоровья населения. Государственный сектор также заинтересован в таком партнерстве, так как частная медицина способна значительно облегчить нагрузку, в том числе экономическую, на государственное здравоохранение. Кроме того, опыт стоматологии за рубежом и в нашей стране показывает, что отдельные разделы здравоохранения, такие как стоматология, в значительной степени могут быть переданы в частный сектор, где многие проблемы стоматологии могут решаться более эффективно.

3. С учетом многолетнего мирового опыта, показывающего, что ни какое государство по экономическим причинам не способно за счет бюджета обеспечить все население современной стоматологической помощью, нужно привлечение либо дополнительных источников финансирования, либо передача этого раздела в частный сектор здравоохранения.Государство должно принять реалистичное решение по данной проблеме.

Руководство здравоохранением России должно признать, что выбора по данной проблеме только два:

1) Если оставить государственную стоматологию в тех рамках и в тех возможностях финансирования, которые может обеспечить государство как в настоящее время, так и в будущем, то большая часть населения страны никогда не будет обеспечена современной стоматологической помощью, а стоматологическая заболеваемость не будет снижаться.

2) Для обеспечения современной стоматологической помощи населения страны государство должно оставить на своих плечах финансирование государственной системы профилактики и оказание стоматологической помощи детскому населению и социально необеспеченным слоям общества (инвалиды, пенсионеры). Для работающего населения должна быть создана система дополнительного финансирования стоматологического лечения за счет специализированного страхования, личных средств граждан, средств работодателей. Иначе говоря, стоматологическая помощь работающему населению должна стать преимущественно платной. В этом плане имеет смысл изучить и применить у нас опыт западных стран по стоматологическому страхованию, который показал себя как очень эффективный во многих странах. Понимая сложности такого решения, для его реализации целесообразно разработать схему постепенного перехода к нему, включающую ряд этапов.

При рассмотрении этого вопроса нужно четко понимать, что выбор решений здесь очень ограничен: либо страна будет иметь хроническое недофинансирование стоматологической помощи всему населению, высокую стоматологическую заболеваемость, несовременные протезы, либо при привлечении дополнительного финансирования за счет средств населения оно будет иметь качественную, эстетическую и безболезненную стоматологическую помощь, высококачественные протезы, а при финансировании профилактики – значительное снижение стоматологической заболеваемости у всего населения страны.

Положительное решение изложенных положений позволяет разработать концепцию развития стоматологической службы на новом уровне, адаптированном к рыночным условиям.

IV. Основные этапы и ожидаемые результаты реализации концепции

Переход на рыночные условия стоматологии и стоматологической службы страны может проходить в три этапа:

На первом этапе бюджет и ФОМС берут на себя полное финансирование (кроме протезирования) профилактики и лечения социально незащищенных групп. Работающее население получает право на оплату лечения только неосложненных форм заболеваний. При этом оговариваются условия, при которых эта оплата будет производиться (гигиена полости рта, 2 посещения стоматолога в год).

За счет средств бюджета восстанавливается и переоснащается работа школьных кабинетов. В соответствии с нормативами в них вводится должности стоматолога и гигиениста стоматологического. Они планируют и начинают профилактическую работу в школах. Дети с осложненными формами стоматологических заболеваний направляются для лечения в стоматологические поликлиники.

Таким образом, при реализации первого этапа реформы должно произойти следующее:

1. Социально незащищенные группы населения будут обеспечены стоматологической профилактикой и помощью из средств бюджета (ФОМС). За счет экономии средств оплаты работающего населения должен увеличиться объем и качество стоматологической помощи этим группам;

2. Работающее население получит мотивацию к регулярному посещению стоматолога. Освободившееся время, затрачиваемое ранее на лечение осложненных форм заболеваний, будет реализовано на лечение неосложненных форм, что будет способствовать разрыву порочного круга лечения осложненных форм, оздоровлению населения и снижению числа осложнений. Платное лечение осложненных форм стоматологических заболеваний (по рыночным ценам) позволит стоматологические организации поддерживать приток средств.

Если ряд пациентов не будет соблюдать гигиену и регулярное посещение стоматолога, то они будут переведены на платный прием.

Увеличение работы школьной стоматологии и введение там должности гигиениста стоматологического будут способствовать снижению стоматологической заболеваемости детей и притоку в стоматологические организации оздоровленной молодежи (после 16 лет). Таким образом, введение предлагаемой схемы будет способствовать оздоровлению населения в целом и улучшению профилактической и диспансерной работы с населением.

На втором этапе реформы необходимо введение, как основного лечебно-профилактического подхода, диспансеризации населения. В первую очередь она должна быть введена для детей и социально незащищенных групп. Затем – для отдельных пациентов, относящихся к группам риска, работающего населения страны. Соответственно для мотивации диспансеризации должны быть использованы экономические методы.

На третьем этапе реформы постепенно все население должно быть переведено на специализированное страхование всех видов стоматологической помощи на основе всеобщей диспансеризации, социально незащищенные группы – за счет ФОМСа и бюджета, все остальные – за счет личных средств и других источников.

Ориентировочно подготовка и проведение первого этапа должна занять 3-5 лет, второго – 5-8 лет, третьего – 10 лет и нет смысла ускорять это процесс, за исключением возникновения благоприятных ситуаций (рост платежеспособности населения, внедрение новых эффективных технологий и др.).

Соответственно этапам реформы должна происходить перестройка сети стоматологических организаций, номенклатуры стоматологических кадров, форм оплаты стоматологического персонала и формы работы стоматологических организаций.

V. Предлагаемые мероприятия по направлениям

Детальная разработка всех перечисленных проблем потребует специальной долгосрочной работы компетентного персонала по линии СтАР совместно со специалистами Минздрава России. Однако основные направления реформы видны сейчас.

Стоматолог общей практики (СТОМАТОЛОГ)

Центральным фигурантом стоматологического персонала с высшим образованием должен стать стоматолог общей практики (СТОМАТОЛОГ, Семейный стоматолог). Его основной функцией должно стать обеспечение лечебно-профилактической помощью всего добровольно прикрепившегося к нему населения. При этом его основной задачей должно быть оказание всех видов стоматологической помощи в пределах его компетенции, имеющегося оборудования и технологий, постоянное наблюдение за пациентом и недопущение появления осложненных форм стоматологических заболеваний. Далее –постепенный переход к диспансеризации.

Пациенты с осложненными формами заболеваний и требующие специализированного лечения и реабилитации направляются к узким специалистам поликлиник (по договору, с последующим возвратом к семейному врачу). Главным критерием успешной работы такого специалиста должно стать профилактика появления осложненных форм заболеваний. Система оплаты стоматолога общей практики должна быть связана с количеством закрепившегося у него пациентов и эффективностью его работы.

Инфраструктурные изменения

Главной стоматологической организацией в сети стоматологических учреждений должны стать клиники стоматолога общей практики (семейного стоматолога). Таковыми на первом этапе могут стать стоматологические кабинеты всех уровней, стоматологические кабинеты в стоматологических отделениях соматических поликлиник, стоматологические отделения семейных стоматологов, которые нужно будет организовать на базе всех стоматологических поликлиник и отраслей. Под них должны быть разработаны табели оснащения, рекомендованы технологии профилактики и лечения, методы прикрепления пациентов, развития форм оплаты работы этих специалистов, взаимодействия их с другими профессионалами, закрепления за ними вспомогательного и среднего медицинского персонала и др.

Наиболее сложным этапом во внедрении в стоматологическую практику семейных стоматологов является их подготовка в ВУЗах, организация для них рабочих мест, разработка всех этапов их деятельности, создание и поддержание самостоятельности их работы и независимости от бюрократического аппарата, а также участие в контроле их деятельности и результатов профессиональных организаций.

Важным этапом во внедрении семейного стоматолога в практику должно стать создание для них рабочих мест. Наиболее целесообразно здесь пойти путем строительства семейных клиник во всех вновь возводящихся домах, районах по методу частно-государственного партнерства. Следует ожидать серьезных трудностей в выделении ставок для таких специалистов путем замены должностей в стоматологических поликлиниках, а также свободных ставок для новых специалистов. В данном случае поликлиническая структура стоматологической сети явится главным препятствием во внедрении стоматологов общей практики в стоматологический раздел здравоохранения, так как эти кадры должны выйти из полной подчиненности главным врачам. Может быть, самым целесообразным решением этой проблемы может стать прямая передача оборудования, рабочих мест для семейных стоматологов от органов здравоохранения в аренду указанным специалистам. Постепенно эти специалиста должны занять 60-80% рабочих мест, как это произошло в развитых странах.

Под нового фигуранта в стоматологии, под новые рыночные подходы должна быть применена новая форма организации работы стоматологических организаций, их прав, обязанностей и подчиненности. Уже в настоящее время видно, что форма работы и структуры стоматологических организаций в виде учреждений полностью устарела и не отвечает ни потребностям населения, ни организации работы стоматологов, ни взаимоотношениям с руководством здравоохранения. Бесправное, подначальное положение стоматологических учреждений, часто в условиях некомпетентного управления ими со стороны региональных органов здравоохранения, и всегда в условиях многократного дефицита финансирования, уже давно стало недопустимым и вызывает нарекания специалистов. Поэтому реформа требует нового статуса государственных учреждений. На первом этапе таковой может стать форма автономных организаций, которая разрешена утвержденными официальными документами. Эта форма организации дает значительно более серьезные права и открывает новые возможности работы и управления, которые могут сделать реальной и эффективной развитие и реформу стоматологии.

В дальнейшем, на втором и особенно третьем этапе реформы, несомненно станет вопрос о собственнике автономных стоматологических организаций. К этому времени должны быть подготовлены директивные документы по этим вопросам.Среди перспективных вариантов может стать вопрос об аренде, лизинге, концессии совместных в рамках государственно-частного партнерства предприятиях и др. Очень перспективна долгосрочная форма партнерства в виде концессии.

В этом плане важен факт, что в рамках жесткого государственного управления и крупных стоматологических учреждений как основной формы организации и структуры невозможна никакая эффективная реформа стоматологии и ее дальнейшее развитие, поэтому изменение формы организации стоматологических учреждений является обязательным элементом реформы.

Подготовка кадров

Важнейшим разделом развития стоматологии является совершенствование подготовки кадров в специальности. В подготовке стоматологов таковой является проблема повышения уровня преподавания.В первую очередь это касается характера работы и квалификации профессорско-преподавательского состава. Сложившийся уровень оплаты его труда заметно снизил имидж преподавательской работы, вызвал отток лучших кадров из ВУЗов и понизил престижность статуса преподавателя для молодежи. Особенно негативно отразилась отмена оплаты клинической ставки в зарплате преподавателей. Стал затруднительным, а часто и невозможным клинический прием преподавателями пациентов, без чего клиническое обучение студентов фактически невозможно. Эта ошибка требует немедленного исправления, если факультет будет иметь собственные клинические базы, либо путем восстановления имевшейся ранее ситуации.

Вопрос собственных клинических баз стоматологических факультетов является жизненно важным для ВУЗов, так как аренду или бесплатное предоставление органами здравоохранения стоматологических баз для обучения студентов рассматривать малореалистично из-за недостатка средств у ВУЗов и отсутствия заинтересованности в этом у стоматологических поликлиник.

В ВУЗах для закрытия ниши в стоматологической помощи в сельской местности, отдаленных районах и др., а также для соблюдения социального равенства при поступлении в ВУЗ на платное обучение студентов, которое будет все более возрастать в дальнейшем и вскоре, вероятно, станет полностью платным, необходимо внедрение контрактного (целевого) обучения студентов под обязательство отработки его по распределению. Такая форма должна стать общепринятой и получить свое закрепление в законодательстве.

Еще более серьезные меры должны быть приняты в последипломном и дополнительном профессиональном образовании по стоматологическим дисциплинам(ПостДиплом). Особенности ПостДиплома состоят в том, что каждый курсант должен быть обеспечен для обучения учебным рабочим местом (симуляционный учебный комплекс, стоматологическая установка). Отсутствие клинических стоматологических баз у абсолютного числа ВУЗов поставило стоматологический ПостДиплом в безвыходное положение. Им не на чем обучать курсантов, а имеющиеся базы не имеют современного оснащения, и там чему-то научить курсантов сложно. Такое положение привело к формальному подходу на большинстве стоматологических постдипломных кафедр – выдаче дипломов, удостоверений и сертификатиов без должного обучения, но со взиманием за выдачу документа платы. Это положение в большинстве случаев сохраняется и сейчас, с чем мириться невозможно.

Поэтому система дополнительного постдипломного образования должна быть в своем прежнем виде закрыта. Только государственная система ПостДиплома в стоматологии существовать не может, к постдипломному обучению должны быть привлечены хорошо оснащенные современные стоматологические клиники с участием Стоматологической Ассоциации России, с привлечением высококвалифицированных преподавателей, обязательно на платной основе. Средства для этих целей должны выделяться либо организацией, где работает стоматолог, либо сам специалист должен оплачивать свое обучение. Создание подобной системы невозможно только на государственной основе, так как прошедшее время показало абсолютную бесперспективность такого подхода. Поэтому современный ПостДиплом в стоматологии должен быть создан, как и здравоохранение в целом, на государственно-общественной основе, где монополии государства в этой важнейшей сфере здравоохранения должен быть преодолен и развитие ПостДиплома должно быть организовано на новой основе. Первые шаги в этом направлении уже сделаны (декабрь, 2013). Они нуждаются в совершенствовании, развитии и дальнейшей поддержке.

Саморегулирование

В развитии государственно-общественного здравоохранения имеется ряд проблем. Главной из них является отсутствие опыта работы и взаимодействия с государством, завоевание доверия рядовых врачей к деятельности общественных профессиональных организаций. На один из важнейших вопросов рядовых врачей – что дает мне членство в профессиональной организации?, - до сих пор во многих специальностях нет убедительного ответа. Стоматология пережила этот период, однако для других разделов медицины этот вопрос и высокая степень недоверия к рыночным новациям остаются основополагающими. Бюрократизм и коррупция в здравоохранении подорвали веру в возможность благоприятных перемен в здравоохранении со стороны государства, а доверия к профессиональной деятельности пока не родилось. Сейчас наступил благоприятный период, когда руководство государством начинает понимать, что без доверия, без взаимодействия с общественностью невозможно решить ни один вопрос, особенно в сфере социальной сферы.

Коррупция, бюрократия, некомпетентность управления, неверие в свои силы, продажная желтая пресса в стоматологии, личные амбиции многих руководителей, отсутствие активности и бездеятельность, беспредметное критиканство и властные устремления пока еще широко распространены в профессиональных сообществах, что тормозит развитие профессиональной деятельности, порождает недоверие к возможности решения многих проблем.

Снабжение и закупки

Необходимы серьезные изменения в сфере обеспечения государственных стоматологических организаций расходными материалами, новым оборудованием, инструментами и другими стоматологическими изделиями.

Всегда была не очень понятна и остается таковой позиция управленцев здравоохранения взять решение этой проблемы на себя. Формально выполняя требования законодательства в области закупок для государственных и муниципальных нужд, структуры, организующие и проводящие закупки, практически никогда не идут на обсуждение спецификаций и технических характеристик оборудования, инструментов и материалов для нужд стоматологии, практически не предпринимают попыток отстаивать профессиональную составляющую при несогласии с предложениями поставщиков товаров и услуг, как перед предполагаемыми поставщиками, так и перед Федеральной антимонопольной службой. В результате медицинская организация часто получает либо не тот товар, который необходим для лечебно-диагностического процесса, либо товар заведомо низкого качества, но по самой низкой цене.

Преодолеть такую беду достаточно легко путем придания стоматологическим учреждениям статуса автономных организаций или других организационных форм с самостоятельным управлением, выведя их из-подтехнологического диктата регионального руководства здравоохранением.

Именно этот фактор бесправности является одной из главных причин отсутствия реформ в здравоохранении. Для закрепления его были попытки объединить многие стоматологические организации, лишить их статуса юридического лица.

Повышение уровня самостоятельности и прав государственных стоматологических организаций, предоставление им возможности самостоятельно на конкурентной основе закупать стоматологические товары для своих нужд с полной прозрачностью этого процесса позволит исключить коррупцию из этой сферы. Пока же многие торгующие фирмы не выдерживают конкуренцию торговых монстров с западным капиталом, разоряются и уходят с рынка, что обедняет его и делает его все более монополизированным.

Государственная регистрация технологий

Другим фактором, препятствующим развитию рынка в здравоохранении и в стоматологии, является система регистрации и доступа на рынок России новых товаров(Медицинских изделий и Лекарственных средств) как из России, так и из-за рубежа. Когда-то при Минздраве СССР функционировал Комитет по новой технике, в котором совместно работали как чиновники здравоохранения, так и профессионалы по различным разделам медицины. Все вопросы решались комплексно, высокопрофессионально, быстро, практически бесплатно и правильно.

С наступлением рыночных условий постепенно регистрация новых изделий для медицины превратилась в некую кормушку для аффилированныхфирм, постепенно превративших этот понятный процесс в некую сложную, очень дорогостоящую и длительную процедуру, реально затрудняющую, а для малых и средних компаний – препятствующую внедрению на рынок новых изделий. Данную картину легко проследить по двум направлениям:

а) Сложности проведения регистрации, в том числе с учетом платы за нее;

б) Динамике количества новых товаров, ежегодно регистрируемых в Агентстве.

Решение данной проблемы тоже может быть достаточно простым – сделать работу по регистрации новых изделий на основе государственно-общественного взаимодействия с профессиональными ассоциациями, а средства, получаемые за регистрацию новых изделий аккумулировать в Фонде развития малых и средних медицинских предприятий России.

Развитие промышленности

Отдельной проблемой является развитие отечественной стоматологической промышленности. Практически все крупные заводы, исключение единичные, либо не выдержав конкуренции с рынком закрылись, либо существуют в виде малых предприятий с ограниченной номенклатурной продукции. Среди совместных с иностранными фирмами предприятий имеется только 2 и причем 10 лет работает самостоятельно. И всего одно предприятие в невероятно трудных условиях сумело выдержать конкуренцию, провело реорганизацию и реконструкцию, закупило современное оборудование и стало современным предприятием, успешно работающим на рынке. Имеется один завод который сумел вырасти из малого предприятия, и в настоящее время выпускает значительный перечень современного и качественного оборудования для стоматологии. Есть еще много небольших и малоконкурентных предприятий в России. Всего российские стоматологические предприятия обеспечивают своими изделиями около 50% стоматологического рынка России.

В РФ не выпускаются стоматологические установки, фарфоровые массы, акрилаты для стоматологии, современные анестетики, ряд видов стоматологических инструментов, рентгеновские аппараты для стоматологии. За исключением фарфоровых масс, выпуск всех остальных изделий возможен и должен быть налажен в нашей стране, так как ежегодно в стоматологии тратятся огромные деньги и создается полная зависимость от зарубежных поставок по приведенным выше категориям товаров.

В связи с тем, что продать даже качественный товар сегодня гораздо труднее, чем его произвести, СтАР может достаточно активно и эффективно регулировать рынок продаж стоматологической продукции. Для этого имеет смысл составить список товаров, которые покупаются за рубежом, но по своей сложности и технологии вполне могут быть произведены в России. По таким товарам нужно объявить конкурс, организовать их производство в России под обязательство Ассоциации, далее, в течение определенного срока, закупать этот вид продукции при наличии его высокого качества у конкретной отечественной фирмы. Такой вид регуляции при его тщательном продумывании и организации может позволить эффективно регулировать выпуск стоматологических изделий в России, повысить долю отечественных стоматологических товаров в нашей стране, создать новые рабочие места, снизить затраты стоматологических клиник на эти товары.

Эффективность подобного подхода уже была доказана стоматологическим сообществом, когда в конце 80-х годов стоматологический съезд в Волгограде принял решение бойкотировать крайне низкокачественную продукцию, выпускаемую Волгоградским заводом медицинского оборудования. Это решение было выдержано сообществом около года и лишь затем, под нажимом сверху, бойкот был снят.

Регулирование необходимо проводить также относительно схем сговоракоммерсантовс властью, заставляющей стоматологические организации покупать товары у определенных фирм. Такие случаи надо предавать гласности и сообщать об этом в СМИ. Вместе с тем, те зарубежные фирмы, которые создают стоматологические производства в России, должны со стороны сообщества получать всестороннюю поддержку. В связи с этим в первую очередь с зарубежными фирмами через СтАР имеет смысл проработать вопрос производства в России стоматологических установок.

Наука и инновации

Наиболее сложная и плохо прогнозируемая часть концепции посвящена будущему стоматологической науки в нашей стране. Причины этого лежат в нескольких факторах: а) Общего низкого уровня финансирования стоматологии; б) Провозглашенного руководством страны финансирование науки только по грантам. В этом случае не трудно представить, что стоматология в этом плане окажется в изгоях, так как стоматологическая заболеваемость не дает ни смертности, ни инвалидности, ни утраты трудоспособности; в) Отсутствие в РФ крупных стоматологических фирм, которые могли бы финансировать научные исследования, как это традиционно делается за рубежом. г) Постепенный переход стоматологии от системы государственного финансирования на другие негосударственные системы, что, естественно, отразится на государственном финансировании стоматологических исследований; д) Высокая стоимость и практическое отсутствие в России условий для фундаментальных исследований в стоматологии, без которых невозможно открытия и выявление новых фактов в специальности, на базе которых возможны пионерские разработки средств лечения и профилактики в специальности.Поэтому перспективы серьезного изучения, качество и количество стоматологических научных исследований весьма туманны.

Большие возможности будут для клинических научных исследований, однако они будут, в основном, проходить не на базе отечественных разработок.

В определенной степени сохраняются возможности проведения подобных разработок с привлечением крупных научно-исследовательских институтов РАН и других организаций. Наличие в стоматологии неограниченного рынка стоматологических услуг может сделать привлекательным научные исследования стоматологических проблем с перспективой разработки на их базе новых методов профилактики, лечения и реабилитации.

Вероятно, именно это направление развития стоматологической науки в России может оказаться наиболее перспективным и именно его надо развивать и поддерживать в первоочередном порядке.

Что касается организации стоматологических исследований, то, к сожалению, наиболее плодотворные, творческие и перспективные формы организации науки в виде научных школ за минувшие 25 лет исчезли, развития новых не произошло, а система подготовки научных кадров за это же время резко ухудшилась. Новые научные факты – главный результат науки, в России появляются все реже и реже.

VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящая Концепция касается основных проблем реформирования и совершенствования стоматологии России и отражает видение СтАР и стоматологическим сообществом перспектив и путей развития специальности в системе здравоохранения страны и выступает на всех уровнях государства и общества как согласованное мнение специалистов по данной проблеме.

Положения Концепции должныпо возможности полно учитываться органами государственной (федеральной, региональной) и муниципальной власти, руководителями органов управления здравоохранением и стоматологической службы, научными и практическими работниками при определении дальнейших путей совершенствования стоматологической помощи населению Российской Федерации.

наверх

© E-Stomatology, Все права защищены 2001 - 2024
Информация на этом сайте предназначена для профессионалов: врачей, ассистентов, зубных техников, гигиенистов