Другие кандидаты

Предвыборная статья кандидата Яременко Андрея Ильича
на должность Президента-элект СтАР на выборах 25 сентября 2018 года

Яременко Андрей Ильич

Вице-президент СТАР, Президент Стоматологической Ассоциации Санкт-Петербурга, главный специалист-стоматолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, проректор по учебной работе ФГБОУ «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова» Минздрава России, зав.кафедрой хирургической стоматологии и ЧЛХ, д.м.н., профессор

«Обеспечение безопасности стоматологических организаций -
главная задача профессиональной общественной организации»

Современная Россия идет по пути передачи некоторых государственных функций в руки профессиональных сообществ в медицине. Возрастает роль профессиональных ассоциаций в различных сферах медицинской деятельности от аккредитации врача для возможности начать медицинскую деятельность до проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В России вступление в профессиональные ассоциации происходит исключительно на добровольных началах. Это обуславливает высокую степень участия государства в профессиональной сфере по вопросам надзора и контроля. Международный опыт свидетельствует о том, что в тех же странах, в которых членство является обязательным, роль и функции ассоциации гораздо выше.

В России перед профессиональными общественными организациями, объединяющими врачей всех специальностей и врачей-стоматологов в частности, на сегодняшний день стоит несколько острых проблем. Одна из самых актуальных и злободневных – проблема обеспечения безопасности деятельности медицинских организаций любых форм собственности, а также персонально каждого врача-стоматолога.

Безопасность медицинской организации и врача в самом широком ее понимании зависит от многих аспектов, таких как государственное управление и контроль медицинской деятельности, взаимодействие со страховой медицинской системой, взаимоотношения с потребительским сообществом, проблемы уголовной ответственности врача и многих других. В современных тенденциях развития общества, права, экономики, большинство из перечисленных аспектов могли бы стать ключевыми задачами СтАР, как профессиональной общественной организации, представляющей интересы более 25% профессионалов.

Стоматологическая деятельность требует сложной и многоуровневой стратегии безопасности. Остановимся на отдельных составляющих безопасности в ее широком смысле.

1. Первым и важнейшим компонентом безопасности является экономическая безопасность, которая напрямую связана с законными способами преодоления следующих проблем:
   • Регулирование государственных закупок (44-ФЗ, 223-ФЗ). В этой сфере происходят серьезные изменения государственной политики, связанные с антикоррупционной борьбой. Система электронных площадок торгов не предусматривает возможность выбора поставщика, подчас приводит к завышению цены, ограничению выбора по критериям качества. Основным средством управления рисками в этой связи является стандартизация технических заданий, борьба с фальсификацией изделий медицинского назначения, ведение регистра недобросовестных поставщиков. К сожалению, не все государственные медицинские организации получают разрешение от учредителя на закупки по 223-ФЗ, однако, для этого благого законного начинания необходимо использовать ресурсы региональных общественных организаций, вплоть до обращения руководства СтАР в региональное Правительство. Применение данного закона в ряде случаев позволит оптимизировать систему закупок из средств, полученных по иным видам, приносящей доход, деятельности, и увеличит конкурентные преимущества стоматологической организации.
   • Уменьшение доли расходов бюджетной организации по ст.210 (заработная плата) в общей структуре расходов медицинской организации. Начисление заработной платы по принципу «уравниловки» приводит к возникновению условий для коррупционных отношений в специальности. Кроме того, траты на заработную плату большей части доходов организации приводит к невозможности обновления основных средств, организации ремонта и закупки высококачественных и дорогостоящих инструментов и материалов, что в свою очередь, приводит к снижению уровня заработной платы! Врач-стоматолог должен быть заинтересован в результатах (в том числе и в финансовых) своего труда. Высококвалифицированные специалисты, потратившие годы жизни и значительные средства на самообразование, должны получать соответствующую компенсацию от своего труда. Планирование бюджетной и внебюджетной деятельности необходимо осуществлять в соответствии с известными Указами Президента РФ и в соответствии с принципами эффективного контракта. Для руководства медицинской организации государственной формы собственности весьма рациональным считаю стратегическое планирование доходов и расходов на следующий год, представление плана коллективу и согласование с учредителем. Этот документ является во многом «спасательным кругом» для организации.
   • Рациональность тарифной политики в ОМС. Это, на мой взгляд, самое сложное во взаимоотношениях организации с государством. Главная задача ОМС – обеспечить граждан доступной и качественной медицинской помощью. В условиях недостаточности финансирования это приводит, к сожалению, к уменьшению тарифа при условии сохранения объемов финансирования. Единственным действенным способом борьбы за существование является переговоры с ТФОМС усилиями региональной ассоциации. Также темой для переговоров является тактика медицинской организации при исчерпывании объемов. Необходимо добиться сохранения резервов для оказания неотложной помощи. Для этого необходимо рассчитать реальный объем затрат на оказание стоматологической помощи в регионе и согласовать эту позиции с органами власти, с Росздравнадзором и представление в ТФОМС.
   • Большая финансовая самостоятельность (ст. 310, 340). В условиях жесткой конкуренции с коммерческими организациями необходима максимальная рыночная самостоятельность при осуществлении закупок изделий медицинского назначении и медицинской техники. Быстро изменяющаяся «мода» приводит к утрате конкурентоспособности и к снижению доходов организации. Необходима ежедневная работа региональной ассоциации с органами власти для сохранения возможности жизни организаций в условиях рынка.
2. Информационная безопасность в условиях цифровой экономики и цифрового государства. Я хотел бы сделать акцент на следующие моменты:
   • Неминуемое увеличение затрат на содержание компьютеров и сетей с защитой от «взлома». По законодательству защита персональных данных возложена на медицинскую организацию. В свою очередь система защиты требует наличия специалиста, «тяжелой» техники и постоянных затрат.
   • Проблемы функционирования единой информационной сети приводят к необходимости дополнительной защиты персональных данных, затраты на закупку и содержание системы, ограничение доступа и т.п.

   Единственным способом решения является включение в тариф механизма восполнения соответствующих затрат.

3. Следующей составляющей является экологическая безопасность.
   • Постоянно увеличивающиеся требования к биологическим отходам в свою очередь требуют постоянных затрат на обучение, разделение мусора, транспортировку, оформление документации и т.п. В этой связи иногда целесообразным является объединение нескольких организаций для решения проблемы «кустом»;
   • Неустойчивое законодательство, связанное с использованием рентгеновского оборудования приводит к диссонансу между «Порядками оказания помощи…», САНПиНом, «Клиническими протоколами…»и другими документами. Деятельность клиники должна строго основываться на «Порядках…». В противном случае, возможен отзыв лицензии. Однако, многие нестыковки можно предотвратить на этапе планирования. Для этого целесообразно использовать консультационный ресурс региональных ассоциаций.
4. К сожалению, в последнее время немаловажным аспектом является политическая безопасность медицинской организации.
   • Особая политическая роль стоматологической помощи связана с тем, что она является распространенным и самым обсуждаемым видом медицинской помощи в стране. Соответственно, пациенты, оценивая доступность, качество и удобство получения стоматологической помощи, судят о работе системы здравоохранения в целом. С другой стороны иллюзия «самоокупаемости» приводит к остаточному принципу финансирования специальности, а иллюзия «сверхдоходов» приводит к негативизму со стороны населения и порой недостаточного внимания со стороны органов власти.
   • Реализация «майских указов». Достойная заработная плата – несомненное достижение социального государства, однако в условиях сдельной оплаты труда врача-стоматолога, отчетность по усреднённому показателю может привести к перераспределению доходов от наиболее востребованного врача («донора») к менее востребованному. Данная «уравниловка» приводит к оттоку квалифицированных кадров из государственной сети в частную. Для уменьшения этих рисков необходимо шире использовать принципы «эффективного контракта», набирать большее количество врачей высокой квалификации, систематически повышать уровень специалистов в рамках реализации бюджетного задания государственными образовательными организациями ДПО в рамках системы непрерывного медицинского образования врачей и в рамках конгрессных мероприятий СтАР.
   • Районный тип организации помощи не всегда является оптимальным. Региональным ассоциациям необходимо уточнить по каждой организации преимущества или недостатки районного принципа управления или рассмотреть вопрос о переходе в субъект.
5. Социальная безопасность медицинской организации касается оказания медицинской стоматологической помощи социально незащищенным категориям. Эту проблему необходимо рассматривать с разных сторон:
   • Сложность организации помощи маломобильным группам населения. Для целого ряда клиник организовать приём маломобильных групп населения не представляется возможным в силу невозможности внесения архитектурных изменений в здание (ветхость, охрана исторических памятников и др.). Решениями могут быть объединение с другими организациями, исходя из количества нуждающихся в такой помощи, или планирование офисов врачей-стоматологов на первом этаже жилого здания в микрорайоне, заранее продумав логистику передвижения инвалидов. Кроме того, данную проблему могла бы решить система передвижных стоматологических кабинетов при поликлиниках. Однако, в данном случае придётся преодолевать сложность и дороговизну оснащения мобильных бригад.
   • Невозможность организации помощи на дому обусловлена отсутствием государственного регулирования. Существующий Порядок не предусматривает такой возможности. В настоящее время возможен осмотр, консультация на дому и маршрутизация маломобильного или немобильного пациента. Для этой цели следует ассоциации совместно с органом исполнительной власти территории определить порядок оказания помощи маломобильным и немобильный стоматологическим больным.
   • Отдельно стоит затронуть сложность оказания помощи под общим обезболиванием для всех групп населения, связанную с огромными рисками, трудноисполнимым «Порядком…» по профилю «Анестезиология и реаниматология», дороговизной выделения площадей и оснащения.
6. Правовая или юридическая безопасность. Прямой и губительной опасностью для клиники, ее руководства и врачей в последнее время стала опасность привлечения к административной и уголовной ответственности. На мой взгляд, можно предложить следующие решения для широко обсуждаемых проблем в этой области:
   • Отсутствие понятийного аппарата между «медицинской помощью», «медицинской услугой», «лечебными мероприятиями», «работой» делает невозможным правильное трактование законодательства субъектами медицинского права. В данном случае требуется постоянная, планомерная, кропотливая законотворческая работа совместно с профильным комитетом Государственной Думы.
   • Отсутствие в законодательстве административной персональной ответственности врача приводит к расширению применения статей уголовного кодекса для привлечения врачей к ответственности. Для решения этого вопроса необходимо срочное введение представителей СтАР в межведомственную группу по внесению изменений в законодательство.
   • Необоснованное и неправомерное применение ч.2 ст.238 УК РФ является «бичом» настоящего времени. Применение этой статьи, предусматривающей тюремное заключение за оказание услуг, не соответствующих требованиям безопасности, способно привести к катастрофе в обществе. В настоящее время не существует ни одного специального правила безопасности стоматологической медицинской услуги. Для незамедлительного решения этой проблемы требуется предпринять два шага – срочное оформление клинических рекомендаций, как требования к безопасности услуги. Для этого нужна консолидация всех прогрессивных специалистов СтАР и саморегулирующихся организаций для создания качественного продукта. Необходимо всестороннее обсуждение профессиональным сообществом. Отдельной темой является создание экспертных организаций с привлечением для проведения экспертиз наиболее квалифицированных и авторитетных специалистов регионального и центрального звена.
   • В условиях невозможности воспользоваться услугами адвоката для врача за счёт бюджета медицинской организации, целесообразно совместно со страховыми кампаниями разработать стратегию персонального страхования врача, как от выплат по регрессному иску, так и для оплаты судебных расходов.
   • Проблема экспертизы качества медицинской помощи решается путем создания советов по экспертизе качества медицинской помощи, судебно-медицинских стоматологических экспертиз при СтАР. Такой опыт есть в Санкт-Петербурге.
7. И, наконец, последняя в этом далеко не полном списке – безопасность духовно-нравственная. К ней можно отнести
   • проблемы личностного роста. Это дилемма в условиях «обезличенного» врача. Для уменьшения угроз потери пациентов, многие клиники делают из врача «основные средства». Это приводит к уменьшению желания учиться, осваивать новые методики, совершенствоваться. Противодействие администрации личностному росту, в конечном итоге, приведёт к снижению производительности труда и уходу специалиста в более дружелюбный коллектив.
   • несоответствие между уровнем заработной платы и рисками приводит к желанию врача «заработать» самостоятельно. Для компенсации организация должна максимально взять на себя риски врача. В этом случае врач чувствует себя защищённым и максимально ответственно выполняет свою работу.
   • проблемы профессионального выгорания в стоматологии весьма актуальны. Ежедневная, опасная, требующая высокой концентрации внимания и степени координации движений работа, притворит к профессиональному выгоранию, которое выражается в негативном климате в коллективе (подчас исключительно женском), в хамстве по отношению к пациентам и коллегам, в потере чувства опасности, безразличию, а как результат: к снижению качества работ, к увеличению репутационных и финансовых потерь. В системе менеджмента рисков организации обязательно должен быть раздел по профилактике и преодолению профессионального выгорания. Необходимо широко использовать меры морального и материального поощрения, своевременного повышения квалификации, делегирования врачу ряда управленческих функций (старший врач смены, врач-наставник и т.п.), смены ролей и функций в коллективе. В случае выявления необратимых изменений – целесообразно решать вопрос о профессиональной переподготовке специалиста.
   • проблемы «звезды» в коллективе возникают при приеме на работу или роста в коллективе специалиста, обладающего эксклюзивными знаниями и навыками, позволяющими занять нишу с высокой оплатой труда и особым статусом. С одной стороны, у врачей появляется реальный стимул к профессиональному росту и желание повышать своё мастерство, с другой стороны – может нарастать обида, зависть. Для компенсации этих негативных моментов необходимо создавать команду (команды) специалистов в рамках смежных специальностей, внутри которой «звезда» занимает ключевое (но не эксклюзивное) положение. Это позволит врачам перенимать передовой опыт и позитивно относиться к результатам совместного труда.
   • «социальный лифт» в условиях стоматологических организаций весьма сложен. Для реализации этого необходимо своевременно выявлять из среды врачей лиц, проявляющих желание и имеющих возможности и способности к организационно-управленческой деятельности. Ассоциации, совместно с администрацией поликлиник и органами исполнительной власти необходимо создавать условия для выявления, формирования, обучения кадрового резерва на различные управленческие должности.
   • проблемы «Общественных работ». Добровольческие, гуманитарные, социальные проекты являются цементирующей силой любого трудового коллектива. СтАР является организатором и координатором многих проектов. Руководителям организаций совместно с региональными общественными организациями необходимо максимально широко участвовать как в международных, Всероссийских, региональных программах и акциях, так и реализовывать свои, исходя из особенностей субъектов.

В заключение стоит отметить, что в ближайшем будущем, использование общепризнанного авторитета, многолетних наработок, накопленного административного, научного, методического опыта СтАР, а также его кадрового резерва является кратчайшим путем для решения поставленных перед профессиональным сообществом задач, и наиболее экономически целесообразным в нынешних условиях.