Как клиники теряют деньги
Способов лишить клинику дохода существует несколько. Эти способы известны
большинству управляющих клиник, но мы считаем, что их стоит перечислить:
1). Организация несанкционированного частного приема в клинике, где
работает врач;
2). Перенаправление пациентов в другую клинику;
3). Принятие решения врачом, за какие оказанные пациенту услуги стоит
брать деньги, а за какие нет;
Рассмотрим каждый из способов подробно.
Организация несанкционированной частной практики существовала всегда,
поэтому можно говорить о том, что каждая клиника рискует стать своего
рода донором для стоматологов. Несанкционированный прием может быть организован
совершенно по-разному. Можно договорится с регистратурой и ассистентом,
которые будут скрывать от руководства факт лечения «своего» пациента.
Можно договориться с пациентом непосредственно в кабинете и взять с него,
например, половину стоимости лечения, что, безусловно, выгодно как пациенту,
так и доктору.
Наиболее распространенным явлением сегодня является перенаправление
пациента в другую клинику. Некоторые врачи стремятся работать сразу в
нескольких местах. При этом очевидно, что из нескольких мест работы одно
окажется наиболее выгодным для стоматолога. Некоторые стоматологические
клиники с целью удержания врачей платят неоправданно высокий процент от
выручки (30%). В других клиниках существует правило платить врачам высокий
процент за лечение «своих» пациентов. Возникает резонный вопрос, а где
врачу брать «своих» пациентов, как не на другом месте работы? Нам также
приходилось сталкиваться с ситуациями «семейного подряда», что характерно
для стоматологии. Нередко ортопед работает «в паре» со своей женой терапевтом,
при этом терапевт направляет пациентов, которым необходимо протезирование
в клинику, где работает ее супруг.
Достаточно часто возникает ситуация, когда доктор самостоятельно принимает
решение не брать с пациента деньги за какие-либо услуги. С одной стороны,
такое решение врача кажется нелогичным, ведь он получает процент от стоимости
лечения. Однако, данное явление очень распространенное, и у него существует
2 простых объяснения: во-первых, платежеспособность пациента часто оценивают
по неким субъективным факторам (обувь, одежда и т.п.), во-вторых, это
неплохой способ понравится пациенту, войти к нему в доверие. На первый
взгляд, нет ничего страшного в том, если доктор покроет пациенту зубы
фторлаком и не возьмет за это 20-30 долларов. Однако, во-первых, все это
происходит без ведома администрации клиники, во-вторых, управляющие теряют
возможность точно прогнозировать валовый доход, заниматься финансовым
планированием и, как следствие, эффективно управлять клиникой.
Прежде чем говорить о том, как можно эффективно бороться с вышеописанными
пагубными явлениями, рассмотрим факторы, способствующие их процветанию.
Факторы в организации клиники, способствующие злоупотреблениям со стороны
стоматологов
Обобщая наш опыт оказания консалтинговых услуг стоматологическим клиникам,
можно говорить о том, что злоупотреблениям способствуют все факторы, которые
либо усложняют, либо делают полностью невозможным контроль над приемом
пациентов и лечебным процессом. К таким факторам относятся:
1). Технологический, раздробленный прейскурант на стоматологические
услуги;
2). Возможность врача самостоятельно формировать расписание приема пациентов;
3). Незаполнение медицинских карт вообще, либо частичное их заполнение
(здесь следует подчеркнуть важность заполнения не только информации о
проведенном лечении, но и зубной формулы при первичном обследовании пациента);
4). Отсутствие обоснованного и точно рассчитанного финансового плана
для каждого врача;
5). Отсутствие в клинике автоматизированной системы учета и контроля
над деятельностью стоматологов;
6). Отсутствие контроля над расходом материалов в точном соответствии
с объемом оказанных услуг и количеством принятых пациентов.
Рассмотрим влияние вышеописанных факторов на деятельность стоматологической
клиники.
Технологический прейскурант всегда сильно осложняет контроль над деятельностью
врачей. Действительно, даже если в вашей клинике ведется полный учет оказанных
пациентам услуг, попробуйте разобраться в большом количестве «прокладок»,
«шлифовок и полировок пломбы» и «гуттаперчевых штифтов». Практически невозможно
понять, насколько обоснованно пациенту был оказан «набор услуг», поскольку
доктор всегда сможет апеллировать к исключительности данного случая. К
тому же, этот процесс настолько утомителен, что спустя какое то время
менеджеры просто перестают им заниматься, после чего доктора получают
возможность как угодно формировать стоимость лечения и собственную выработку.
Если мы будем позволять докторам самим записывать пациентов на прием,
то возможна такая ситуация: врач записывает пациента на 3 часа, после
лечения в кассе оказывается значительная сумма денег, однако после проверки
выясняется, что объем работ, за который была взята данная сумма, может
быть выполнен за 1-1,5 часа. А поскольку пациент сидел в кресле 3 часа,
остается только догадываться, какая сумма была заплачена непосредственно
врачу. Чем не частная практика?
Если докторам разрешено не заполнять медицинские карты, то помимо возможных
юридических проблем, у менеджеров клиники вообще исчезнут все рычаги контроля
над лечебным процессом.
Финансовое планирование вообще является крайне сложным делом для менеджеров
клиник. Объяснение этому факту достаточно простое: у менеджеров не хватает
медицинских знаний или экономических. Это приводит к тому, что, либо финансовые
планы отсутствуют как таковые, либо они выставляются в соответствии с
потребностями и «аппетитом» собственников клиники. К чему это приводит,
проиллюстрируем случаем из практики. Менеджеры одной московской клиники
выставляли каждому терапевту план, к примеру, 300 долларов за смену. При
этом план никак не зависел от количества принятых пациентов. Проводя диагностику
данной компании, мы выяснили, что для выполнения плана докторам приходилось
«ловить» богатого пациента и на нем выполнять финансовый план. При этом
стоимость лечения среднего кариеса для разных пациентов колебалась в несколько
раз, что при существующем технологическом прейскуранте было достаточно
просто реализуемо. Не удивительно, что платежеспособные пациенты были
крайне недовольны стоимостью выставляемых счетов за лечение и уходили
лечиться в другие клиники. Интересно то, что и при трудно выполнимом финансовом
плане доктора имели возможность заниматься частной практикой.
Перечисляя факторы, способствующие злоупотреблениям со стороны врачей,
мы упомянули отсутствие автоматизированной системы контроля над работой
докторов. При правильной организации работы клиники, система сама обработает
данные и предоставит отчетность о работе клиники в любой удобной форме.
Однако следует заметить, что если вы продолжаете использовать технологический
прейскурант и врачи контролируют запись пациентов, системе не удастся
оценить эффективность работы докторов, а вам вовремя принять необходимые
управленческие решения. Если говорить о других достоинствах автоматизированных
систем, позволяющих контролировать работу докторов, нельзя не сказать
об учете расходных материалов. Сейчас существуют алгоритмы, позволяющие
рассчитать точное количество материалов, необходимое для оказания любого
объема услуг. Таким образом, сравнение израсходованного количества материалов
с расчетным является дополнительным рычагом контроля над работой врачей
стоматологов.
Немного об околонаучных теориях управления клиникой
За время нашей работы с негосударственными стоматологическими компаниями
мы не раз сталкивались с тем, что собственники или управляющие не до конца
понимают психологию работающих у них врачей. Вследствие этого, менеджерами
вводятся собственные или позаимствованные у кого-либо критерии оценки
работы стоматологов. Многие из этих критериев не только мотивируют врачей
на различные злоупотребления, но и, используемые как ориентиры в управлении,
могут нанести серьезный вред деятельности самой клиники. К тому же, в
настоящий момент существует немало околонаучных теорий управления клиникой,
имеющих достаточно мало общего как со стоматологией, так и с экономикой
предприятия. Рассмотрим некоторые постулаты этих «теорий», а также их
влияние на экономику стоматологической клиники:
1. «У каждого врача должна постоянно расти запись вперед». Измерять
эффективность работы клиники длиной очереди не совсем корректно. Во-первых,
запись на месяц вперед отнюдь не гарантирует 100%-ю загрузку в течение
всего месяца. Во-вторых, допустимая длина очереди зависит от того, на
каких пациентов ориентирована клиника. Если клиника обслуживает малообеспеченные
слои населения, то большая длина очереди допустима. Если в клинике лечится
преимущественно средний класс, то при большой записи вперед клиника рискует
потерять немало потенциальных пациентов. Если же клиника ориентирована
на V.I.P. пациентов, то необходимо стремиться каждому из них предоставлять
удобное время для лечения. В-третьих, допустимая длина очереди различается
в зависимости от категории пациентов, например, частных, пациентов от
организаций, льготных. И, наконец, нередко большая очередь свидетельствует
о неэффективной организации записи пациентов на прием или искусственном
растягивании во времени лечения пациентов. При этом скорость поступления
денежных средств в компанию значительно снижается. Тем менеджерам, которые
все же измеряют эффективность работы клиники величиной записи вперед,
советуем: сделайте стоимость светоотверждаемой пломбы $1, и запись на
год вперед вам обеспечена.
2. «Добившись записи вперед более чем на месяц, вы можете смело повышать
цены на услуги». Во-первых, в силу неэластичности спроса на стоматологические
услуги, т.е. повышение (понижение) цен до 10% практически не сказывается
на уменьшении (увеличении) потока пациентов, поэтому изменять цены в данном
диапазоне вы можете практически безболезненно, вообще не смотря на длину
существующей очереди. Во-вторых, как было сказано выше, в данной ситуации
лучше направить все свои усилия на более эффективную загрузку производственных
мощностей (стоматологических установок).
3. «Средняя стоимость посещения должна постоянно расти». Данное правило
принимается на вооружение многими менеджерами, однако обычно оно либо
не дает эффекта, либо откровенно вредит клинике. Рассмотрим терапевтический
прием. Даже при технологическом прейскуранте, можно определить максимальную
стоимость лечения той или иной нозологии. Поскольку среднее время приема
всегда ограничено, и если предположить, что цены клиника не повышает,
то у врача есть только 2 способа увеличения средней стоимости посещения.
Во-первых, приписки, во-вторых, снижение времени на выполнение манипуляций,
что может привести к нарушению технологий лечения. К тому же, если менеджеры
не потрудились (или просто не в состоянии) определить допустимые границы
колебания средней стоимости посещения, делать заключения об эффективности
работы каждого доктора будет, по меньшей мере, затруднительно.
Подобных постулатов существует немало, причем некоторые из них активно
пропагандируются. Однако применение их на практике может с одной стороны
привести к совершенно непредсказуемым результатам, с другой, стоматологам
всегда будет что им противопоставить. В итоге можно либо получить затяжной
конфликт с персоналом, либо врачи поймут, что менеджеры не до конца владеют
ситуацией в клинике, что, согласитесь, не снижает вероятность возникновения
злоупотреблений.
Как эффективно бороться со злоупотреблениями врачей
Борьба с различными злоупотреблениями велась всегда, однако порочные
явления полностью искоренить никогда не удавалось. Конечно, можно бесконечно
запрещать, набирать дополнительных контролирующих сотрудников, установить
во всех кабинетах видеокамеры. Но такой способ является достаточно затратным,
да и все стоматологи уже давно к этому приспособились (с любым наемным
контролирующим сотрудником можно договориться).
Компания «Dental Management Group» придерживается мнения, что частную
практику и перенаправление пациентов в другие клиники если и нельзя искоренить
полностью, то необходимо хотя бы сводить злоупотребления к минимуму. Нашим
клиентам мы рекомендуем следующие организационные изменения, после введения
которых деятельность стоматологов становится полностью прозрачной и легко
контролируемой:
1). Ввести «укрупненный» и четко структурированный по нозологиям прейскурант;
2). При определении цен на терапевтические манипуляции учитывать время,
технологически необходимое для их выполнения с необходимым качеством;
3). Определить четкие правила работы с расписанием;
4). Внедрить в клинике систему оценки эффективности труда врачей стоматологов.
В результате проведения вышеописанных мероприятий у руководства клиники
появится возможность выставлять каждому врачу объективный финансовый план,
начислять заработную плату в зависимости от его выполнения, а также в
режиме реального времени определять, насколько производительно работает
тот или иной стоматолог. Таким образом, врачи окажутся в условиях, когда
любые злоупотребления моментально скажутся на выполнении финансового плана,
и это сразу станет известно директору клиники. Поэтому для руководства
клиники уже неважно, вел доктор несанкционированный частный прием или
просто непроизводительно работал. Важно то, что в любом случае клиника
уже потеряла свои деньги, однако система оценки эффективности работы клиники
позволит безошибочно определить эту ситуацию и вовремя принять соответствующие
управленческие решения.
|
|
В соответствии со статьей 49 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ) отдельными
видами деятельности, перечень которых определяется законом, юридическое
лицо может заниматься только на основании специального разрешения (лицензии).
Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности»
от 25.09.1998 г. № 158-ФЗ, действующим в настоящее время, а также уже
принятым и вступающим в действие с 11 февраля 2002 г. Федеральным законом
«О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.2000 г. № 128-ФЗ
установлено, что медицинская деятельность и деятельность по оказанию протезно-ортопедической
помощи подлежат лицензированию.
Таким образом, оказание такой деятельности без лицензии законом не допускается.
Какие же последствия предусмотрены российским законодательством за осуществление
деятельности, подлежащей лицензированию, без наличия лицензии?
Уголовная ответственность
Самые неблагоприятные для правонарушителей последствия осуществления
деятельности, подлежащей лицензированию, без лицензии - это уголовная
ответственность.
Так, в соответствии со статьей 171 Уголовного кодекса Российской Федерации
(УК РФ) осуществление предпринимательской деятельности без специального
разрешения (лицензии) в случаях, когда такое разрешение (лицензия) обязательно,
или с нарушением условий лицензирования, если это деяние причинило крупный
ущерб гражданам, организациям или государству либо сопряжено с извлечением
дохода в крупном размере, -
наказывается штрафом в размере от трехсот до пятисот минимальных размеров
оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного
за период от трех до пяти месяцев, либо обязательными работами на срок
от ста восьмидесяти до двухсот сорока часов, либо арестом на срок от четырех
до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до трех лет.
То же деяние:
а) совершенное организованной группой;
б) сопряженное с извлечением дохода в особо крупном размере;
в) совершенное лицом, ранее судимым за незаконное предпринимательство
или незаконную банковскую деятельность, -
наказывается штрафом в размере от семисот до одной тысячи минимальных
размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода
осужденного за период от семи месяцев до одного года либо лишением свободы
на срок до пяти лет со штрафом в размере до пятидесяти минимальных размеров
оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного
за период до одного месяца либо без такового.
При этом доходом в крупном размере признается доход, сумма которого
превышает двести минимальных размеров оплаты труда, доходом в особо крупном
размере - доход, сумма которого превышает пятьсот минимальных размеров
оплаты труда.
Федеральным законом от 19.06.2000 г. № 82-ФЗ «О минимальном размере
оплаты труда» минимальный размер оплаты труда установлен:
с 1 июля 2000 г. - в сумме 132 рублей в месяц;
с 1 января 2001 г. - в сумме 200 рублей в месяц;
с 1 июля 2001 г. - в сумме 300 рублей в месяц.
До 1 июля 2000 г. минимальный размер оплаты труда составлял 83 рубля
49 копеек.
К уголовной ответственности по этой статье может быть привлечено лицо,
на котором, в силу осуществления им предпринимательской деятельности,
лежит обязанность получения лицензии. Как правило, таким лицом является
руководитель юридического лица или, в случае оказания стоматологических
услуг предпринимателем, осуществляющим свою деятельность без образования
юридического лица, - сам предприниматель.
Следует обратить внимание, что для осуществления деятельности, связанной
с источниками ионизирующего излучения (генерирующими), необходимо получить
отдельную лицензию. Обязанность получения такой лицензии предусмотрена
Федеральным законом от 09.01.96 г. № 3 - ФЗ «О радиационной безопасности»
и Положением о лицензировании деятельности, связанной с источниками ионизирующего
излучения (генерирующими), утвержденным Постановлением Правительства РФ
от 11.06.96 г. № 688.
Осуществление такой деятельности без специальной лицензии при наличии
общей лицензии на оказание медицинских услуг может квалифицироваться по
статье 171 УК РФ в случае причинения такой деятельностью крупного ущерба
гражданам, организациям или государству, либо извлечения дохода в крупном
размере.
Истечение срока лицензии означает осуществление предпринимательской
деятельности без специального разрешения (лицензии).
Признание сделки недействительной
В соответствии со статьей 173 ГК РФ сделка, совершенная юридическим лицом,
не имеющим лицензию на занятие соответствующей деятельностью, может быть
признана судом недействительной по иску этого юридического лица, его учредителя
(участника) или государственного органа, осуществляющего контроль или
надзор за деятельностью юридического лица, если доказано, что другая сторона
в сделке знала или заведомо должна была знать о ее незаконности.
Требование о признании такой сделки недействительной может быть предъявлено
только лицами, указанными в этой статье. Поэтому пациент не вправе предъявить
в суде требование о признании недействительной сделки, заключенной с ним
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, не имеющим лицензии
на занятие медицинской деятельности. Это необходимо знать руководителям
стоматологических клиник, так как уже имелись случаи, когда адвокаты потребителей
угрожали медицинским организациям в случае возникновения спора в суде
заявить требование о признании самой сделки недействительной.
Однако потребители могут обратиться в государственный орган, осуществляющий
контроль или надзор за деятельностью юридического лица с просьбой, чтобы
требование о признании сделки недействительной было заявлено в суде этим
государственным органом. В таком случае следует иметь в виду, что требование
о признании сделки недействительной может быть удовлетворено судом только
в том случае, если будет доказано, что другая сторона в сделке (в данном
случае пациент) знала или заведомо должна была знать о ее незаконности.
В случае предъявления требования о признании сделки, совершенной стоматологической
клиникой, не имеющей лицензии, не с физическим лицом (потребителем), а
с юридическим лицом, например, страховой компанией, доказать обстоятельство,
что другая сторона знала или заведомо должна была знать о ее незаконности,
несложно. Суды, разрешая такие споры, исходят из того, что страховые компании
были обязаны потребовать при заключении сделки все необходимые документы,
обосновывающие ее законность, в том числе и лицензию.
Последствия признания сделки недействительной заключаются в том, что
недействительная сделка не влечет юридических последствий, за исключением
тех, которые связаны с ее недействительностью, и недействительна с момента
ее совершения.
При недействительности сделки каждая из сторон обязана возместить другой
все полученное по сделке, а в случае невозможности возвратить полученное
в натуре (в том числе тогда, когда полученное выражается в пользовании
имуществом, выполненной работе или предоставленной услуге) возместить
его стоимость в деньгах.
Невозможность использования налоговых льгот
Осуществление деятельности без лицензии влечет негативные последствия
для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при исчислении и
уплате налога на добавленную стоимость (НДС).
Так, в случае освобождения от уплаты НДС операций по реализации медицинских
услуг, такие операции, подлежат освобождению от налогообложения только
при наличии у налогоплательщика, осуществляющего эти операции, соответствующих
лицензий на осуществление деятельности, лицензируемой в соответствии с
законодательством Российской Федерации. Это предусмотрено в части 6 статьи
149 Налогового кодекса РФ.
Отказ в выдаче лицензии или приостановление ее действия
Кроме того, если юридическое лицо или предприниматель осуществляли медицинскую
деятельность без лицензии, а в последствии обратились в лицензирующий
орган с заявлением о выдаче ему лицензии, то такому лицу может быть отказано
в выдаче лицензии на основании статьи 10 Федерального закона «О лицензировании
отдельных видов деятельности». В соответствии с указанной статьей основанием
для отказа в выдаче лицензии является несоответствие соискателя лицензии
лицензионным требованиям и условиям.
Одним из обязательных лицензионных требований и условий при осуществлении
лицензиатами лицензируемых видов деятельности согласно статье 9 того же
Закона является соблюдение законодательства Российской Федерации, экологических,
санитарно - эпидемиологических, гигиенических, противопожарных норм и
правил, а также положений о лицензировании конкретных видов деятельности.
Поэтому лицензирующий орган вправе отказать в выдаче лицензии лицу,
осуществлявшему медицинскую деятельность без лицензии и тем самым нарушившему
законодательство в области лицензирования отдельных видов деятельности.
Также, лицензирующие органы наделены законом правом приостанавливать
действие лицензии в случае выявления лицензирующими органами, государственными
надзорными и контрольными органами, иными органами государственной власти
в пределах компетенции указанных органов нарушений лицензиатом лицензионных
требований и условий, которые могут повлечь за собой нанесение ущерба
правам, законным интересам, нравственности и здоровью граждан.
Обо всех перечисленных правовых последствиях осуществления медицинской
деятельности без лицензии хорошо осведомлены некоторые пациенты, которые
довольно «успешно» используют свои знания в борьбе со стоматологическими
клиниками.
В последнее время наметилась тенденция умышленного создания конфликтных
ситуаций пациентами, которые пользуются допущенными стоматологическими
клиниками нарушениями законодательства в целях получения материальной
выгоды от клиник.
Такие пациенты, как правило, юридически грамотны или консультируются
у адвокатов. Расчет их прост. Достаточно выяснить, какое нарушение закона
допущено той или иной стоматологической клиникой. В случае если последствия
такого правонарушения значительны, пациенты добиваются от стоматологической
клиники отказа от получения вознаграждения за оказанные им услуги, либо,
даже, выплаты клиниками денежных средств, угрожая в противном случае,
жалобами в правоохранительные и контролирующие органы на допущенные правонарушения.
Осуществление стоматологической клиникой медицинской деятельности без
лицензии - настоящий подарок для таких недобросовестных пациентов, которым
удалось в ряде случаев заставить, стоматологические клиники таким образом
отказаться от получения значительной суммы, причитающейся за лечение.
При этом претензий к качеству оказанных услуг у пациентов не имелось.
Как следует из всего вышесказанного, отсутствие лицензии на осуществление
медицинской деятельности может причинить значительные убытки стоматологическим
клиникам и даже привести в некоторых случаях к прекращению их деятельности
или уголовной ответственности руководителей. В связи с этим чрезвычайно
важно следить за тем, чтобы лицензия была оформлена своевременно.
Стоматологическим клиникам и индивидуальным предпринимателям также следует,
в установленных законом случаях, своевременно переоформлять документ,
подтверждающий наличие лицензии. В соответствии со статьей 11 Федерального
закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» в случае преобразования
юридического лица, изменения его наименования или места его нахождения
юридическое лицо или его правопреемник - обязан незамедлительно подать
заявление о переоформлении документа, подтверждающего лицензию, с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные сведения.
В случае изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя,
он обязан незамедлительно подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии.
Действующий закон не допускает возможности продления лицензии по истечении
срока ее действия. В этом случае должна быть оформлена новая лицензия.
Однако Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ предусмотрена возможность
продления срока действия лицензии по заявлению лицензиата. Продлить лицензию
гораздо проще, чем получить новую.
|
